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1、2019/8/3,PICC的應(yīng)用和護(hù)理,廣州市婦女兒童醫(yī)療心 兒童院區(qū) NICU 郭曉萍,2019/8/3,前言,隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，從單純的疾病護(hù)理，發(fā)展到以病人為中心的整體護(hù)理。從單純的輸液工具頭皮針，發(fā)展到面對(duì)靜脈留置針，CCVA，PICC等多種輸液工具的選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速度在臨床上得到普及應(yīng)用。掌握好各種輸液工具的應(yīng)用，掌握更多的新技術(shù)，才能使我們更加有效地進(jìn)行時(shí)間管理，提高日常工作效率，提高護(hù)理水平。,2019/8/3,一.什么是PICC ?,PICC的全稱是: Peripheraly Inserted Central Cathcte 外周中心靜脈導(dǎo)管,201

2、9/8/3,二.PICC與中心靜脈導(dǎo)管有什么不同?,PICC CCVA 感染率 2%以內(nèi) 26%30% 操作者 經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士 醫(yī)生 穿刺難度 在可見血管穿刺 不可見血管穿刺 穿刺成功率高 穿刺成功率低 對(duì)象 長期輸液的病人 重癥急診病人 化療病人 大手術(shù)病人 早產(chǎn)兒 家庭病床病人 TPN,2019/8/3,三.如何選擇PICC導(dǎo)管?,應(yīng)盡量選擇型號(hào)最小,最細(xì)的 PICC導(dǎo)管進(jìn)行穿刺.因?yàn)檩^粗的導(dǎo) 管易引起血管阻塞或血拴性,機(jī)械 性靜脈炎。,2019/8/3,PICC常見的規(guī)格,型號(hào) 自然流率 最大流率 容積 1.9F 0ml/h 125ml/h 0.23ml 3F 22ml/h 400ml/

3、h 0.25ml 4F 287ml/h 750ml/h 0.33ml 5F 350ml/h 750ml/h 0.44ml 5F(雙腔) 0.3ml (每個(gè)管腔),2019/8/3,PICC的流速由那些因素決定?,由: 病人的情況、 靜脈壁的完整、 靜脈系統(tǒng)的阻力、液體的滲透 壓、注射器的注射壓力、導(dǎo)管 的長度和內(nèi)徑。,2019/8/3,四.PICC對(duì)操作者有那些要求 ?,操作者需要進(jìn)行專門培訓(xùn). 選擇合適的病例. 選擇合適的病人. 嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作規(guī)程.,2019/8/3,五.PICC的優(yōu)點(diǎn):,保護(hù)血管. 減少病人的痛苦. 不易感染. 便于護(hù)理. 保留時(shí)間長,療效好.,2019/8/3,六.

4、PICC的適應(yīng)癥及禁忌癥,PICC適應(yīng)癥: 須要長期輸液,靜脈很差的病人. 早產(chǎn)兒(23-30周). 用刺激性或毒性藥物治療的病人. 長期輸液家庭病床病人.,2019/8/3,PICC的禁忌癥 病人靜脈條件太差. 穿刺部位有感染或損傷. 乳癌術(shù)后患側(cè)臂的血管. 不配合的病人.,2019/8/3,七 血管選擇,嬰兒可用于PICC的靜脈，包括貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈、耳后靜脈、顳靜脈、頸外靜脈、大隱靜脈等。,2019/8/3,八.PICC穿刺的首選血管?,血管 特點(diǎn) 肘正中靜脈 粗、直、方便活動(dòng) 靜脈瓣較多 貴要靜脈 粗、短、靜脈瓣較少 90%的PICC在此血管穿刺 頭靜脈 前粗后細(xì)且高低不平，

5、 進(jìn)入無名靜脈時(shí)有個(gè)角 度，導(dǎo)管易反折腋靜脈,2019/8/3,2019/8/3,九.PICC穿刺術(shù)的物品準(zhǔn)備:,PICC穿刺包 兩副手套 肝素帽 稀釋肝素液 生理鹽水,2019/8/3,PICC穿刺包里有哪些物品,PICC穿刺包里有： 可撕裂套管針 導(dǎo)管（含導(dǎo)絲） 孔巾 方巾 10ML注射器 皮膚消毒劑 透明敷料 膠布 止血帶 紙尺 紗布 鑷子 剪刀,2019/8/3,PICC的穿刺步驟,擺放患兒測(cè)量定位物品準(zhǔn)備 開包裁剪 消毒 穿刺 退出穿刺針 送管 退出導(dǎo)入鞘 固定 行X光檢查確定導(dǎo)管前端位置 記錄,2019/8/3,擺放患兒測(cè)量定位物品準(zhǔn)備,患兒置于操作臺(tái)，選擇合適體位 手臂外展90度

6、，稍抬起平患兒胸廓，從穿刺點(diǎn)起，沿血管走向達(dá)右胸鎖關(guān)節(jié)加0.5-1cm。 測(cè)臂圍,2019/8/3,物品準(zhǔn)備,PICC包：BD公司生產(chǎn)的 1.9Fr規(guī)格PICC穿刺包內(nèi)置有可撕裂套管針（引導(dǎo)針頭）、導(dǎo)管、孔巾、方巾、5ml注射器、消毒劑（酒精與碘伏棉簽）、敷料、膠布、止血帶、紙尺、紗布、剪子、鑷子。 安多福、75%酒精、生理鹽水、肝素稀釋液、肝素鎖、消毒棉簽；消毒口罩、手套、手術(shù)衣。,2019/8/3,開包裁剪,打開PICC包，洗手，戴手套； 物品擺放合理； 助手協(xié)助抽吸生理鹽水； 將導(dǎo)管護(hù)套剝開在預(yù)計(jì)測(cè)量長度處，將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號(hào)的切割孔中，切掉多余的導(dǎo)管部分；裁剪后導(dǎo)管注入并充滿液

7、體；裁剪小紗塊。,2019/8/3,消毒,原則：先75%酒精清潔皮膚3次，再安多福消毒3次；讓兩種消毒劑自然風(fēng)干 范圍：以穿刺點(diǎn)為中心上至肩胛腋窩 消毒至手掌部位時(shí)由戴無菌手套者固定肘部位置 助手使用安多福繼續(xù)消毒手掌至指尖、指縫三次 消毒完畢，助手洗手，戴無菌手套，鋪無菌巾手臂下，鋪孔巾。,鋪孔巾,鋪無菌巾于手臂下,安多福消毒3次,2019/8/3,穿刺,扎止血帶，讓血管充盈； 去掉穿刺針前段的保護(hù)套； 肘窩下1-2橫指處進(jìn)針 穿刺針以與皮膚20夾角在血管上方進(jìn)針，有血液自穿刺針尾端流出，立即降低穿刺角度 將導(dǎo)入鞘送入少許，固定,退出穿刺針,穿刺,2019/8/3,退出穿刺針,松開止血帶 左

8、手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位，中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處的上端的血管上，減少回血。 針尖保護(hù)套放入銳器收集盒 送管 助手按住白色針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至針尖保護(hù)套中，將針尖保護(hù)套放入銳器收集盒。,針尖保護(hù)套放入銳器收集盒,送管,2019/8/3,送管及退出導(dǎo)入鞘,助手用鑷子輕輕將PICC管夾送。 以每次0.3-0.6cm的速度送至預(yù)測(cè)長度。 操作者左手拇指固定導(dǎo)管圓盤，右手拇指壓導(dǎo)入鞘前端，由助手將導(dǎo)入鞘退出； 劈開導(dǎo)入鞘時(shí)要確保劈開部分已完全退出皮膚外；,退出導(dǎo)入鞘,劈開導(dǎo)入鞘,2019/8/3,固定 PICC操作流程,用75%酒精清潔和安多福消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚。 先固定圓盤 導(dǎo)管盤以S型，透

9、明的敷料固定。在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，注意不要蓋住穿刺點(diǎn)。,穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血,先固定圓盤,導(dǎo)管以S型固定,2019/8/3,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,保證進(jìn)針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后的第 一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。 每周常規(guī)更換敷料及肝素帽1次。 更換敷料：注意不要損傷導(dǎo)管。揭去敷料 時(shí)，應(yīng)順導(dǎo)管的方向往上撕，以免拔出導(dǎo)管。 沖管：保證導(dǎo)管通暢，注意正壓均速?zèng)_管。限用 10mL以上規(guī)格注射器進(jìn)行沖管。 靜脈推藥時(shí)，速度不要過快。每周更換一次。 觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的早期癥狀。 做好護(hù)理記錄，記錄導(dǎo)管的名稱、編號(hào)、型號(hào)、長度及穿刺血管的名稱、穿刺時(shí)的

10、情況及導(dǎo)管的留置情況。 拔管：輕緩地拔出導(dǎo)管，注意不要用力過度。 拔管后24小時(shí)內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷 口，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎。,2019/8/3,更換敷料,皮膚消毒的要求及原則： 1.消毒范圍盡可能大, 2.大于透明敷料的大小, 3.消毒時(shí),盡可能使用機(jī)械摩擦力 必須等消毒劑完全干燥后才能粘貼敷料 更換敷料時(shí)需佩戴無菌手套。 透明敷料的撕除：建議以向心性撕除為主,以免導(dǎo)管移位,2019/8/3,更換敷料操作步驟,1、洗手。 2、小心地拆除原有敷料并丟棄，避免牽動(dòng)導(dǎo)管，也要避免在靠近導(dǎo)管處使用剪刀或其他銳利物品。 3、檢查導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹、有無滲出物。 4、再次洗手，戴無菌手套。 5

11、、用碘伏棉簽清潔穿刺點(diǎn)，從中心向外螺旋清潔，范圍至少達(dá)到5厘米，共清潔三遍，待干2分鐘。 6、用酒精棉球清潔穿刺點(diǎn)，從中心向外螺旋清潔，范圍至少達(dá)到5厘米，共清潔三遍，待干2分鐘。 7、貼好透明貼膜。,2019/8/3,PICC的封管方法,用稀釋的肝素液25ml，正壓均速封管。,每毫升生理鹽水中含有肝素 10單位,2019/8/3,PICC沖管時(shí)的壓力為多少？,沖管時(shí)的壓力應(yīng)低于95125psi 注射器 壓力（Psi） 1ml 150180 3ml 120 5ml 90 10ml 60,2019/8/3,沖管及封管,沖管液:等滲鹽水 封管液種類 1.等滲鹽水: 6小時(shí)沖管一次 2.稀釋肝素溶液

12、:每毫升含肝素1-10單位，用量1ml。抗凝作用持續(xù)12小時(shí)以上 沖管方法：脈沖式?jīng)_管 封管方式：正壓封管，邊推注藥液邊退注射器的方法，如果使用普通的肝素鎖，也同樣是邊退拔出注射器的針頭。 沖管、封管的正確步驟,1. 將注射器與可來福接頭連接,2. 運(yùn)用脈沖式技術(shù),脈沖式?jīng)_管所產(chǎn)生的渦流可以充分將管粘附于管壁的物質(zhì)沖刷干凈,2019/8/3,十三.PICC導(dǎo)管穿刺時(shí)的并發(fā)癥,1. 滲血、血腫： 2. 心律失常: 3 刺激神經(jīng): 4. 空氣栓塞: 5. 導(dǎo)管異位: 6. 送導(dǎo)管困難: 7. 拔導(dǎo)絲困難: 8. 穿刺入動(dòng)脈:,2019/8/3,滲血、血腫：,原因: 穿刺不當(dāng);有出血傾向的病人;服

13、用阿斯匹林的病人;選擇血管不 當(dāng);穿刺部位活動(dòng)過度.。 處理：避免活動(dòng)過度，加壓止血，更 換敷料，停服對(duì)凝血功能有影響 的藥物。,2019/8/3,心律失常:,原因: 與導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈 神經(jīng)叢及病人的體位有關(guān)。 處理：準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長度，避免 導(dǎo)管過長，退出導(dǎo)管少許。,2019/8/3,刺激神經(jīng):,原因: 由于穿刺過深而刺激神經(jīng) 所致。 處理：避免穿刺過深而刺激神經(jīng)。,2019/8/3,空氣栓塞:,原因: 由于拔去導(dǎo)絲后 未及時(shí)上肝素帽。 處理：拔去導(dǎo)絲后注意 抽回血，及時(shí)上 肝素帽。,2019/8/3,導(dǎo)管異位:,原因: 病人的體位不當(dāng)；病人的血管 異位；在頭靜脈穿刺。 處理：避免在頭

14、靜脈穿刺；擺好病人 的體位再穿刺；如果導(dǎo)管異位 入頸內(nèi)靜脈，可用510ml生理 鹽水沖管，若導(dǎo)管進(jìn)入無名靜 脈，應(yīng)拔管。 。,2019/8/3,當(dāng)PICC導(dǎo)管置入困難時(shí),2019/8/3,拔導(dǎo)絲困難:,原因: 送管不順，導(dǎo)管打折所致；在 生理角度處。 處理：保持穿刺時(shí)的體位，如遇阻力， 12分鐘后用輕力拔管。,2019/8/3,穿刺入動(dòng)脈:,處理： 拔管。,2019/8/3,十四.PICC穿刺后的并發(fā)癥,機(jī)械性靜脈炎 血栓性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 導(dǎo)管斷裂 感染 導(dǎo)管漂移 堵管,2019/8/3,機(jī)械性靜脈炎,原因：選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的大小 不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)。 處理：熱敷20分鐘/次，

15、4次/日； 抬高手臂； 避免激烈運(yùn)動(dòng)； 若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重， 應(yīng)拔管。,2019/8/3,血栓性靜脈炎,原因：選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的 大小不當(dāng)；穿刺時(shí)損傷血 管的內(nèi)膜；封管的方法不 規(guī)范。 處理：熱敷； 尿激酶溶栓； 拔管；,2019/8/3,細(xì)菌性靜脈炎,原因：消毒方法不正確 輸液管道無菌狀態(tài)破壞 處理：嚴(yán)格無菌操作，定期更換敷料和肝素鎖，執(zhí)行規(guī)范的消毒方法,2019/8/3,導(dǎo)管斷裂,原因：送導(dǎo)管時(shí)使用鑷子不當(dāng)損傷 導(dǎo)管。換藥不當(dāng)所致。 處理：用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血 管，靜脈切開術(shù)取出斷裂之 導(dǎo)管；注意不要用扎止血帶 來防止導(dǎo)管漂移，以免阻斷 動(dòng)脈血流。,2019/8/3,感染,原

16、因： 與無菌技術(shù)有關(guān)； 與不及時(shí)換藥有關(guān)； 處理： 口服抗生素； 加強(qiáng)換藥； 做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)拔管；,2019/8/3,導(dǎo)管漂移,原因： 與病人活動(dòng)過度有關(guān)， 如：倒立、嚴(yán)重嘔吐等。 處理：拔管。,2019/8/3,導(dǎo)管阻塞-可能的原因,血栓/纖維鞘阻塞 機(jī)體排斥反應(yīng) 術(shù)肢活動(dòng)度過大 滑石粉對(duì)血管的刺激 藥物沉積未 嚴(yán)格遵守藥物配伍要求配制各種藥物,以致藥物混合后由于pH 值改變,形成藥物微粒，或輸液速度過慢出現(xiàn)微粒積聚導(dǎo)管腔 輸入過高濃度的液體 如靜脈營養(yǎng)袋內(nèi)配有脂肪乳、氨基酸及高濃度葡萄糖等,液體粘稠度高,脂肪乳劑分子大,容易在導(dǎo)管壁上形成沉淀,最終導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞 不充分的沖洗 如輸液完畢

17、時(shí)沒及時(shí)進(jìn)行沖洗，或沖洗液的量不充分或沖洗方法不正確 導(dǎo)管尖端移位,2019/8/3,導(dǎo)管堵塞-預(yù)防及處理方法,穿刺前應(yīng)用肝素鹽水完全浸泡并預(yù)沖洗導(dǎo)管，穿刺后限制術(shù)肢活動(dòng) 嚴(yán)格執(zhí)行藥物配伍制度，防止藥物微粒的形成 定期沖管 每次輸液完畢,必須用不少于10 ml 的生理鹽水正壓脈沖式封管,正壓脈沖式封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵 每次靜脈輸液都要按規(guī)定的方式進(jìn)行封管 必要時(shí)使用溶栓劑治療,2019/8/3,PICC管堵塞的處理-回抽法,回抽法 血細(xì)胞凝集塊堵塞可先用10 mL 注射器輕輕地回抽,盡可能將凝塊從管中抽出。使用1. 9Fr 規(guī)格的導(dǎo)管出現(xiàn)液體微粒堵塞時(shí),可用5 mL 注射器適當(dāng)回抽,或稍加壓推

18、注肝素鹽水,在此過程中使其脫離導(dǎo)管,使導(dǎo)管復(fù)通 。,2019/8/3,PICC管堵塞的處理-肝素再通法,肝素液再通法 導(dǎo)管堵塞后可試用肝素稀釋液再通。將濃度為125 U/ mL 的肝素生理鹽水5 mL 抽于5 mL 注射器中(新生兒5 U/ mL10 U/ mL 肝素液抽于2 mL 注射器中) ,用另一付10 mL 的注射器通過三通接頭進(jìn)行回抽,經(jīng)過三通接頭的調(diào)節(jié),回抽后導(dǎo)管中的負(fù)壓會(huì)將肝素液吸入,反復(fù)多次使血細(xì)胞凝集塊溶解 。,2019/8/3,PICC接口連接三通管，直的一端連接稀釋的尿激酶注射器且關(guān)閉，另一端連接空注射器，抽液后關(guān)閉。開放直的三通，稀釋的尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管，管閉。5分鐘后，用

19、空的注射器抽回血，若無回血，再反復(fù)一次。,PICC管堵塞的處理-溶栓法,尿激酶濃度：10萬單位的尿激酶加20m水生理鹽水,2019/8/3,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step1: 在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入 三通 含有約1毫升溶栓劑的5毫升注射器 10毫升空注射器,2019/8/3,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step2: 打開延長管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通,2019/8/3,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step3: 回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?9毫升刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓,2019/8/3,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step4: 旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器

20、與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔,2019/8/3,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step5: 旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用,2019/8/3,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step6:用10毫升注射器抽吸約1ML血液，以確定導(dǎo) 管暢通，棄去回抽的血液,2019/8/3,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step7: 用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用5-10毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式,2019/8/3,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step8: 在推注沖洗液的同時(shí)，夾閉延長管，同時(shí)取下注射器,2019/8/3,PICC相關(guān)操作流程,PICC置管操作指引 PICC 置管困難操作指引 PICC管理及維護(hù)操作指引 PICC穿刺部位感染處理指引 PICC 回抽阻塞處理指引 PICC完全性導(dǎo)管堵塞處理流程 PICC導(dǎo)管破裂的處理指引 PICC深靜脈血栓形成處理指引 PICC導(dǎo)管尖端移位處理指引,2019/8/3,PICC置管,2019/8/3,謝謝,