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1、第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀護理,一、咳嗽與咳痰,概念 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是一種保護性反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。 咳痰是借助支氣管黏膜上皮纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作,【護理評估】,（一）健康史 詳細詢問 ？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史 ？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素 ？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等 ？有無風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病等 ？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等,【護理評估】,（二）身體狀況

2、1咳嗽的性質(zhì)、時間、音色 （1）性質(zhì) 干咳：咳嗽無痰或痰量很少。 多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎 及肺結(jié)核初期。 濕咳：咳嗽伴有痰液。 常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、 肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。,（2）時間、音色 晨間體位改變時咳嗽加劇慢性支氣管炎、支氣管擴張 夜間陣發(fā)性咳嗽左心衰竭。 帶金屬音的咳嗽支氣管腔狹窄或受壓如支氣管肺癌、縱隔腫瘤、主動脈瘤 嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉部疾病,突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。 長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。,2痰的性狀、量、氣味 白色泡沫痰/黏痰呼吸道炎癥

3、 膿性痰呼吸道化膿性感染 鐵銹色痰肺炎球菌肺炎 粉紅色泡沫狀痰急性肺水腫 血絲痰或血痰肺結(jié)核、肺癌、肺梗死等 惡臭痰肺部厭氧菌感染 綠色痰銅綠假單胞桿菌感染 大量痰100ml/d，支擴、肺膿腫 分三層：泡沫、漿液、壞死組織,3伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、 重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等 咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等 咳嗽伴咯血：支擴、肺結(jié)核、肺癌等 咳嗽伴大量膿性痰：常見于肺膿腫、支擴等 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等 知識拓展：嚴重咳嗽咳痰對身體的影響,4、體征 正常呼吸音： 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 異常呼吸音： 干啰音

4、哮喘、肺結(jié)核、肺部腫瘤 濕啰音肺炎、肺水腫、支氣管擴張 捻發(fā)音肺充血、肺膨脹不全 胸膜摩擦音胸膜炎、胸膜干燥、胸膜腫瘤,【護理評估】,（三）心理-社會狀況 煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等， 影響生活和工作； 痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。,【護理評估】,（四）輔助檢查 血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。,【護理診斷】,清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識障礙有關(guān)。 睡眠形態(tài)紊亂 與夜間咳嗽咳痰有關(guān)。 焦慮 與劇烈咳嗽影響休息及病情加重有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：窒息 與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣

5、胸,【護理措施】,（一）一般護理 1、環(huán)境及體位 空氣新鮮、流通，溫度在1822，濕度在50% 60%，青中年取舒適體位，老年人盡量取側(cè)臥位。 2、飲食護理 鼓勵多飲水，每日飲水量1500ml以上 3、基礎(chǔ)護理,（二）促進排痰的護理 （1）指導(dǎo)有效咳嗽： 適用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位，上身略前傾 深吸氣末屏氣幾秒，收縮腹肌或用手按住上腹部， 咳嗽2-3次，余氣縮唇呼出 注意事項：痰液有一定的量 輔助止痛,【護理措施】,（二）促進排痰的護理 （2）濕化呼吸道 適用于痰液黏稠不易咳出者。 有霧化吸入法和蒸氣吸入法。 常用濕化液及特點 0.9%生理鹽水 脫水收斂 0.45%低滲鹽水 纖

6、毛運動活躍 蒸餾水 痰液較多，及時吸痰 1.25%碳酸氫鈉 痰液皂化纖毛活躍，抗真菌,【護理措施】,（二）促進排痰的護理 （3）胸部叩擊與胸壁震蕩： 適用于長期臥床、久病、無力咳嗽者 每次以515min為宜，餐后2h至餐前30min進行 胸部叩擊（拍背） 病人取側(cè)臥位，護士的手呈空心掌狀，掌握好力 度、時間 自下而上、由外向內(nèi)（向肺門處）,【護理措施】,（二）促進排痰的護理 （4）體位引流： 適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。 （5）機械排痰： 適用于無力咳出、痰液黏稠，意識不清或排痰困難者，尤其是昏迷、氣管插管、氣管切開病人,【護理措施】,（三）病情觀察 （1）密切

7、觀察咳嗽咳痰情況 （2）警惕窒息的發(fā)生 突發(fā)煩躁不安、神志不清、面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯痰鳴音 （3）警惕自發(fā)性氣胸的發(fā)生 突發(fā)一側(cè)劇烈胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、呼吸音消失、叩診呈鼓音,【護理措施】,（四）用藥護理 （1）鎮(zhèn)咳藥物 （2）祛痰藥物 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng) 痰多者禁用強力鎮(zhèn)咳藥 年老體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥,【護理措施】,（五）心理護理 （六）健康指導(dǎo) 避免誘因，合理飲食，有效咳嗽咳痰, 正確吸入療法,【護理措施】,【護理評價】,病人能否進行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少；睡眠狀況改善；未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時處理,痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴張患者最適

8、合的排痰措施是 A有效咳嗽 B拍背與胸壁震蕩 C濕化呼吸道 D體位引流 E機械吸痰,痰液有惡臭味，應(yīng)考慮感染的病原菌是 A肺炎鏈球菌 B銅綠假單胞菌 C厭氧菌 D真菌 E結(jié)核菌,二、肺源性呼吸困難,1、定義 肺源性呼吸困難指由呼吸系統(tǒng)疾病引起，病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。 2、分類 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,（1）吸氣性呼吸困難 受阻部位：呼吸道偏上 特點：吸氣困難，吸氣時間延長，重者有“三凹征”，可伴喘鳴音。 常見疾病：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄，常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。,吸氣性呼吸困難（三凹征）,（

9、2）呼氣性呼吸困難 受阻部位：呼吸道偏下 特點：呼氣困難，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音 病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。,端坐呼吸,（3）混合性呼吸困難 特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺。 病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙 常見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液及氣胸等。,張口呼吸,【護理評估】,(一)健康史 詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等病史。 有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。 有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及

10、大量胸腔積液等病史。,（二）身體狀況 1、起病緩急 2呼吸困難的程度 輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。 中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。 重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動。,3伴隨癥狀 呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。 呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。 4、體征 呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，形態(tài)，聽診,（三）心理-社會狀況 呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲

11、觀、沮喪等心理。,(四) 輔助檢查 動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留 的程度。 肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。 胸部X線、CT檢查：病因診斷。,【護理診斷】,1氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。 2活動無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機體缺氧有關(guān)。 3.睡眠形態(tài)紊亂,【護理目標】,呼吸困難減輕或消失； 活動耐力逐漸提高； 睡眠狀況改善。,【護理措施】,（一）氣體交換受損 1環(huán)境與體位 協(xié)助病人采取身體前傾坐位或半臥位，有利于病人的呼吸。,2病情觀察 密切觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動脈血氣分析結(jié)果，如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。,3氧療護理

12、 根據(jù)病情和血氣分析結(jié)果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。,4用藥護理 遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 5心理護理對病人進行心理安慰，增加巡視次數(shù)，以緩解其緊張情緒。病人煩躁時設(shè)法分散其注意力，指導(dǎo)病人作深而慢的呼吸，以緩解癥狀。,（二）活動無耐力 1休息與活動合理安排休息與活動 2呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。 3、飲食 避免產(chǎn)氣,【護理評價】,病人呼吸困難是否減輕；活動耐力是否逐漸增加；睡眠狀況改善。,三、咯血,咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咯出。,【護理評估】,（一）健康史 詳細

13、詢問 ？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。 ？有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。 ？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。 在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。,（二）身體狀況 1咯血量及性狀 小量咯血： 24h咯血量在100ml以內(nèi) 中等量咯血：24h咯血量100500ml 大咯血： 24h咯血量達500ml以上或 一次咯血量達300ml以上,大咯血是指1次咯血量大于 A50ml B100ml C200ml D300ml E400ml,2、窒息表現(xiàn) 大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆

14、，應(yīng)予警惕。 一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息,患者，男性，56歲，診斷為支氣管擴張，咯血100ml后突然出現(xiàn)胸悶氣促、張口瞪目，兩手亂抓、大汗淋漓，牙關(guān)緊閉。此時患者應(yīng)取 A、頭低足高位，頭偏向一側(cè) B、去枕平臥位 C、平臥位，頭偏向一側(cè) D、端坐位 E、患側(cè)臥位,【護理評估】,（三）心理-社會狀況 大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。,【護理評估】,（四）輔助檢查 明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。,【護理診斷】,1.有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)

15、。 2.恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥：失血性休克,【護理目標】,病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。,【護理措施】,（一）一般護理 1休息與體位 病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少 肺活動度。 小量咯血者應(yīng)靜臥休息。 大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助 病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，囑其輕 輕將血咯出，絕對不能屏氣,2飲食護理 大咯血者暫禁食 小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢 及時為病人漱口，擦凈血跡,（二）配合治療護理 1、鎮(zhèn)靜止血 遵醫(yī)囑使用垂體后葉素等止血藥物。 煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜

16、劑如地西泮510mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。,2窒息的預(yù)防 密切觀察，準確記錄病人咯血的量、次數(shù)，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、呼吸音變化。 禁用呼吸抑制劑和鎮(zhèn)咳劑，備好急救用物（吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣插、氣切用物） 一旦發(fā)現(xiàn)窒息先兆立即通知醫(yī)生，用吸引器吸除血塊，保持呼吸道通暢,3窒息的搶救配合 立即通知醫(yī)生，置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。 血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧 遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑 密切觀

17、察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。,（三）心理護理 應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血,【護理評價】,病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。,大咯血的患者不宜 A咳嗽 B屏氣 C絕對臥床 D少交談 E禁飲食,咯血患者飲食護理錯誤的是 A大咯血者暫禁食 B少量咯血者宜進少量或溫涼的流質(zhì)飲食 C可飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料 D多飲水 E多食富含纖維素的食物,思考： 小量咯血的護理措施？ 大量咯血的護理措施？ 窒息的搶救配合？,小量咯血的患者 1、予安靜臥床休息，簡要地解釋病情，消除恐懼感 2、宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水，多食含纖維素食物，以保持大便通暢 3、注

18、意病情觀察,大量咯血的護理措施 1、絕對臥床休息，頭偏向一則，避免活動與搬動。 2、安慰患者，減輕恐懼的心理，護理人員動作應(yīng)敏捷，態(tài)度鎮(zhèn)靜，指導(dǎo)患者輕輕咳出積血，勿吞下，不能屏氣，以免喉頭痙攣，血液引流不暢，形成血塊，導(dǎo)致窒息。 3、準備急救用物（吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣插、氣切用物），及時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予止血劑。 4、密切觀察生命征、面色、神志，咯血情況并及時記錄。發(fā)現(xiàn)窒息先兆時立即通知醫(yī)生并取側(cè)位頭低足高位，輕拍背部，及時清除口、咽、鼻部血塊。 5、暫時禁食，一般咯血停止3天后可進食。,四、胸痛,胸痛 指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動傳至

19、大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛。,【護理評估】,（一）健康史 詢問 ？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史 ？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史 ？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史 ？有食管炎、食管癌及肝膿腫等病史,（二）身體狀況 1胸痛的特點 肺癌、胸膜炎：胸部悶痛/隱痛 帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛， 呈刀割樣、觸電樣或灼痛。 心梗：左側(cè)胸部向向左肩部放射性痛 自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生撕裂樣胸痛。 食管炎：胸骨后燒灼樣痛,2伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸

20、膜炎等。,（三）心理-社會狀況 胸痛發(fā)作時常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。 （四）輔助檢查 X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷。,【護理診斷】,1、疼痛：胸痛與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。 2、焦慮 與疼痛不能緩解，對疾病的擔(dān)心有關(guān),【護理目標】,病人胸痛減輕或消失。,【護理措施】,1一般護理 2病情觀察嚴密觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。 3心理護理及時向病人及家屬解釋胸痛的原因及護理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。,4采取緩解胸痛的措施 胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位 指導(dǎo)病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼痛部位制動，減輕疼痛。 采用呼氣末寬膠布（約15cm）固定患側(cè)胸廓，減低呼吸幅度，緩解疼痛。 局部熱、冷濕敷。,4采取緩解胸痛的措施 放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人的注意力，使疼痛減輕。 對胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可遵醫(yī)囑應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應(yīng)。,【護理評價】,病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護理。,結(jié)核性胸膜炎胸痛患者取 A頭低足高位，頭偏向一側(cè) B去枕平臥位 c平臥位，頭偏向一側(cè) D端坐位 E患側(cè)臥位,