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1、,婦幼保健院評審標準培訓教材,婦幼保健院評審方法與組 織實施,國家婦幼保健中心政策研究室羅榮 2017年1月河南,1,8/16/2020,主要內容,1. 婦幼保健機構發(fā)展策略 2. 評審標準與特點 3. 評審標準與質量安全 4. 評審方法與組織實施,2,2,8/16/2020,婦幼保健機構發(fā)展策略,婦幼保健院評審標準培訓教材,3,PART 1,3,8/16/2020,全國婦幼保健機構數量變化情況,3078,426,4213,注：2015年各級行政區(qū)劃數為3218個，占95%,4,8/16/2020,全國婦幼保健機構構成變化情況,1958年全國婦幼保健機構構成,2010年全國婦幼保健機構構成,5

2、,8/16/2020,婦幼保健機構發(fā)展模式呈現(xiàn)差異化,1. 以臨床為主型-專科醫(yī)院模式 脫離了公共衛(wèi)Th的要求，偏離了面向群體，以保健為中心的本質。過分強調臨床的重要性，客觀上失去了婦幼 保健機構的網絡組織協(xié)調功能和輻射作用，從而最終背離了婦幼保健機構應有的性質定位與功能作用。 2. 純保健型-純公共衛(wèi)生機構 其運行軌跡趨于行政化，衍Th出一級衛(wèi)Th行政部門的行政執(zhí)行機構，從而脫離了它本身的技術指導和專業(yè)服務 機構的特性，談不上滿足婦女兒童健康需求和保健服務水平的提升。 3. 臨床+保健型 機構內部設置：臨床是臨床，保健是保健，保健特色不突出。,6,8/16/2020,問題和困惑,7, 機構運

3、行： 普遍存在以醫(yī)養(yǎng)防的現(xiàn)象 重臨床、輕保健、輕基層，追求“小而全”綜合醫(yī)院的發(fā)展方向 服務提供： 傳統(tǒng)的醫(yī)療和保健方式已經不能滿足婦女兒童的健康需求 諸多影響婦女兒童健康的問題未得到重視 資源投入： 十一五期間、十二五前期，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預防控制 機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均得到建設投入，婦幼保健機構始終未列入國家建設計劃！,7,8/16/2020,原因分析,認識誤區(qū)： -保健與臨床人為割裂。只把下鄉(xiāng)群體服務和基層管理劃為保健服務，把所有院 內的門診與住院服務均劃為臨床服務。 管理誤區(qū)： -保健與臨床 分離。照搬醫(yī)院的科室設置、組織管理和服務模式。 發(fā)展誤區(qū)：

4、 -盲目向醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院拼醫(yī)療設備、技術、資源。,8,8/16/2020,開展研究,9, 回答長期存在的歷史爭論 性質定位、功能任務、保健與臨床 回答有關政策文件要求 “兩綱”什么是標準化的婦幼保健機構？ “44號文”優(yōu)勢互補、運轉高效、群眾滿意的婦幼保健機構 回答各級機構對于發(fā)展方向的困惑,9,8/16/2020,孕前,孕期,產時,婚前,嬰兒期,幼兒期,學齡期,青春期,成年期,更老 年期,產后 新Th兒期,兒童 保健,圍產 保健,婦女 保健,從Th命起點開始，圍繞婦女兒童全Th命周期,10,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,按保健與臨床定功能,三 大 保 健,一級病因預防二級

5、三早預防,三級臨床預防,圍產保健,孕前咨詢、孕期保健、,正常住院分,高危孕產婦 篩查及處理,病理產科處理，產科相關的 并發(fā)癥處理等,婦女保健,Th理衛(wèi)Th保健、婚前 咨詢、婦女常見多發(fā) 病健康教育等,婦女病篩查 及診治,婦女診治、如婦女兩癌絕經 期綜合征干預等,兒童保健,新Th兒喂養(yǎng)指導、咨 詢與指導、早期發(fā)育,促進等,兒童病Th長發(fā)育檢測及,診治,兒童疾病診治、腦癱兒康復,11,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,按三級預防理論定功能,三 大 保 健,一級病因預防二級三早預防,三級臨床預防,圍產保健,孕前咨詢、孕期保健、 正常住院分,高危孕產婦 篩查及處理,病理產科處理，產科相關

6、的并發(fā)癥 處理等,婦女保健,Th理衛(wèi)Th保健、婚前咨 詢、婦女常見多發(fā)病知 識健康教育等,婦女病篩查 及診治,婦女診治、如婦女兩癌絕經期綜合 征干預等,兒童保健,新Th兒喂養(yǎng)指導、營養(yǎng) 咨詢與指導、早期發(fā)育,促進等,兒童病Th長發(fā)育檢測及,診治,兒童疾病診治、腦癱兒康復,12,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,2015年底 -至今 - 跨越發(fā)展期,2015年12月，印發(fā)： 國家衛(wèi)Th計Th委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規(guī)范化管理的指導 意見（國衛(wèi)婦幼發(fā)201554號） 各級婦幼健康服務機構業(yè)務部門設置指南 （國衛(wèi)辦婦幼發(fā)201559號）,13,13,8/16/2020,婦幼保

7、健院評審標準培訓教材,新時期婦幼保健機構 發(fā)展策略,14,14,8/16/2020,堅持工 作方針,明確功 能定位,合理規(guī)優(yōu)化整 劃布局合資源, “以保健為中心、以保障Th 殖健康為目的，保健與臨床 相結合，面向 群體、面向基 層和預防為主”的婦幼衛(wèi)Th 工作方針, 性質：具有公共衛(wèi)Th性質 不 以營利為目的的公益性事業(yè) 單位 功能：按全Th命周期和三級 預防理念為婦女兒童提供連 續(xù)系統(tǒng)服務和管理,積極推進婦幼保健和計劃Th育 技術服務機構和職責整合，加 快形成資源共享優(yōu)、勢互補、 運轉高效、群眾滿意的婦幼保 健和計劃Th育技術服務網絡。,省市縣原則上均應當設置1所政 府舉辦、標準化的婦幼健康

8、服 務機構 根據轄區(qū)人口、婦女兒童健康 需求、功能任務、區(qū)域衛(wèi)Th規(guī) 劃進行合理設置，建設規(guī)模適 度,(,),一 堅持四項基本原則,15,8/16/2020,婦幼健康服務,以保健為中心,轄區(qū)業(yè)務管理,一個中心，兩個基本點,（二）落實功能任務,16,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,婦幼健康服務,孕產保健,兒童保健,婦女保健,計劃Th育技術服務（八大職能）,中醫(yī)婦女保健 Th殖保健 婦女常見病診治 婦女心理衛(wèi)Th、營養(yǎng) 老年期保健 更年期保健 青春期保健 產褥期期保健 分娩期保健 孕期保健 孕前保健 婚前保健 中醫(yī)兒童保健 兒童常見病診治 兒童康復 兒童五官保健 兒童Th長發(fā)育、營

9、養(yǎng)、心理衛(wèi)Th 新Th兒保健,17,8/16/2020,轄區(qū)業(yè)務管理,1,2,4,3,健康狀況 影響因素,技術指導 業(yè)務培訓 監(jiān)督考核,托幼機構,健康教育 技術推廣,18,8/16/2020,各級婦幼保健機構的關系,轄區(qū)管理 人群服務 基層指導,接受轉診 技術分中心,區(qū)域業(yè)務規(guī)劃 科研培訓 信息分析利用 技術推廣 指導監(jiān)督評價,縣級,省級,地市級,19,8/16/2020,保健,臨床,打破臨床部和保健部分別設置的部門格局,（三） 優(yōu) 化 服 務 模 式,20,8/16/2020,婦幼保健機構,業(yè)務部門,兒童保健部,孕產保健部,婦女保健部,保障部門,管理部門,計劃Th育技術服務 部,21,8/1

10、6/2020,各級婦幼機構業(yè)務部門設置指南, 省級婦幼機構業(yè)務部門設置指南 市級婦幼機構業(yè)務部門設置指南 縣級婦幼機構業(yè)務部門設置指南, 各級指南分別包括： 業(yè)務部門設置原則 業(yè)務部門設置內容 各部門主要職能任務,22,8/16/2020,23,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,24,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,25,8/16/2020,26,8/16/2020,兒童保健,孕產保健,婦女保健,計劃生育技術 服務,以服務人群為中心，優(yōu)化業(yè)務流程，創(chuàng)新服務模式，加強各相關科室間功能銜接,27,8/16/2020,業(yè)務部門設置原則, 以婦女兒童為中心，體現(xiàn)臨床和保健

11、的有機結合； 與機構職能、任務、規(guī)模相適應； 省市級可結合功能任務、群眾需求和機構業(yè)務發(fā)展需要增設相應科室； 科室設置比例： 省級 齊全 市級80% 縣級可參照上級婦幼機構設置科室,28,8/16/2020,（四）加強工作保障, 主要依據： 當地社會需求 區(qū)域衛(wèi)Th規(guī)劃 承擔的功能任務 具備與其職責任務相符合的業(yè)務用房、床位設置和設備配置 加強人才隊伍建設，衛(wèi)Th技術人員比例不低于總人數的80%,29,8/16/2020,4.信息管理制度,1.公共衛(wèi)Th管理制度,5.質量安全管理制度,6.監(jiān)督管理制度,2.人才培養(yǎng)制度,3.績效考核制度,制度,（五）強化制度建設,30,8/16/2020,婦幼

12、保健院評審標準培訓教,材,示范專科建設 ?？平ㄔO和管理指南,婦幼保健機構標準化建設 與規(guī)范化管理的指導意見,裝備標準,人員配備標準,建設標準,業(yè)務部門設置指南,質量安全管理,績效考核標準,婦幼保健機構建設管理制度設計框架,信息化建設,文化建設,等級評審,功能布局,隨機抽查制度,運行補償,示范單位創(chuàng)建,31,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,32,新一輪婦幼保健機構 評審,8/16/2020,醫(yī)療機構評審概述,33, 醫(yī)療機構評審是一種長效的質量管理工具，是政府履行醫(yī)療服務監(jiān)管職能 的重要抓手 1994年2月，醫(yī)療機構管理條例（第149號令）規(guī)定：國家實行醫(yī)療機 構評審制度 199

13、5年，醫(yī)療機構評審辦法和評審標準實施細則,8/16/2020,醫(yī)療機構評審目的,34,促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功 能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標 準化分級管理 醫(yī)療機構：督促加強日常管理，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量；引導醫(yī)院發(fā)展及確保適當的醫(yī)療 與管理功能 醫(yī)療體系：科學合理規(guī)劃、發(fā)展、配置醫(yī)療資源的基礎依據；分級醫(yī)療與轉診制度；醫(yī)保 給付 群眾：就醫(yī)選擇的參考依據,8/16/2020,1995年，印發(fā)婦幼保健機 構評審標準,1996年，印發(fā)婦幼保健機 構評審實施規(guī)范和三級 婦幼保健機構等級評審細則,全國20多個省 （區(qū)、市）探索 開展

14、婦幼保健機 構評審工作, 2016年8月， 印發(fā)婦幼保 健院評審標準 （2016版） 及實施細則,婦幼保健機構評審,35,8/16/2020,婦幼保健院評審標,準培訓教材,第一周期,存在問題： 一是在標準設置上，由于醫(yī)院發(fā)展歷史條件的 限制，當時更多的精力放在醫(yī)院基建、設備等硬 件的建設，忽略了醫(yī)院軟件建設和內涵水平的提 高； 二是在評審方法上，較多關注于核查醫(yī)院的文 檔臺帳資料（包括院內各種規(guī)章制度及病歷資料 等），沒有將主要精力放在規(guī)范醫(yī)院管理、提高 醫(yī)療質量和改善病人服務上面，導致評審過后質 量滑坡在開始新的醫(yī)院評審前。,第二周期 總結從前的經驗，吸取過去的教訓，同 時放眼世界， 充分參

15、考借鑒美國JCI、澳大利亞ACHS、 加拿大AC、德國KTQ、英國HQS等國際醫(yī)院評 審經驗以及我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒TJCHA經驗， 研究符合我國國情的新的評審標準與方法體 系，建立“標準化、透明化、信息化、全面 化”的評審制度，使評審真正成為醫(yī)院提升 管理和服務水平、持續(xù)改進質量的助推器。,第一周期評審 VS第二周期評審,36,8/16/2020,制定目的,37,落實國家衛(wèi)Th計Th委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規(guī)范化管理的 指導意見（國衛(wèi)婦幼發(fā)201554號）精神 加快建成功能健全、服務完善、管理規(guī)范、運行高效的婦幼健康服務體系 建立完善婦幼保健機構評審評價體系 促進婦幼保健機構加強自

16、身建設和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)Th職能， 不斷提高醫(yī)療保健服務質量，保證醫(yī)療保健服務安全，提高婦幼保健機構 整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務需求,8/16/2020,制定依據,38, 以婦幼健康服務機構標準化建設與規(guī)范化管理要求為核心 以前期婦幼保健機構評審和日常管理經驗為基礎 借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評價經驗 參考三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）、三級婦產醫(yī)院評審標準 （2011版）和三級兒童醫(yī)院評審標準（2011版）,8/16/2020,評審的方針,2017-1-9,39,以評促建 以評促改 評建并舉 重在內涵,8/16/2020,婦幼

17、保健機構評審,40, 婦幼保健機構根據醫(yī)療機構基本標準和婦幼保健機構評審標準，開展自我 評價, 持續(xù)改進醫(yī)療保健工作,并接受衛(wèi)Th計Th行政部門對其規(guī)劃級別的功 能任務完成情況進行評價，以確定婦幼保健機構等次的過程。,8/16/2020,婦幼保健機構評審制度設計,評審標準,評審辦法,評審工具,組織實施,41,8/16/2020,婦幼保健機構評審標準比較,42,8/16/2020,評審標準與特點,婦幼保健院評審標準培訓教材,2017-1-9,43,PART 2,8/16/2020,標準設置,第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向,第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質量與持續(xù)改進,第三章 婦幼保健服務質量

18、安全管理與持續(xù)改進,第四章 服務流程管理,第五章 機構管理,第六章 日常統(tǒng)計學評價指標, 第一章至第五章，用于 對婦幼保健院實地評審， 并作為婦幼保健院自我 評價與改進之用。,2017-1-9,44, 第六章監(jiān)測指標，用于 對婦幼保健院的運行、 服務質量與安全指標的 監(jiān)測與追蹤評價。,44,8/16/2020,第一章至第五章各章節(jié)的條款分布,45,45,8/16/2020,第六章 日常統(tǒng)計學評價指標,2017-1-9,46, 一、轄區(qū)保健管理指標 二、機構運行基本監(jiān)測指標 三、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 四、特定病種質量監(jiān)測指標 五、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標 六、合理用藥監(jiān)測指標 七

19、、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標,46,8/16/2020,二級評審細則,47,三級評審細則,47,8/16/2020,三級和二級婦幼保健院標準的差異,2017-1-9,48,二級在三級的基礎上降低標準 （1）床位設置數、科室設置 （2）急診室、輸血科/血庫的設置、NICU設置、腫瘤的治療、 腸外營養(yǎng)、產前診斷、電子病歷設置可選項目或者條款 （3） A、B、C、D條款之間的調整 （4）具體指標率值的調整,48,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,二級設為可選的條款,規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。 腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 開展產前診斷技術的機構和人員要符合產前診斷技術管理辦法等

20、相關規(guī)定，產前診斷技術的覆蓋面符合衛(wèi)Th計Th行政部 門規(guī)劃要求 設置新Th兒重癥監(jiān)護室（NICU），符合保健院功能任務和實際收治患者需要。 制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調配規(guī)定。 病理標本檢查和取材規(guī)范、有質控措施和記錄。 有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。 輸血科/血庫人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求。,電子20病1歷7-符1-合9 電子病歷基本規(guī)范。,49,49,8/16/2020,婦女兒童安全,轄區(qū) 婦幼 健康 業(yè)務 管理 質量 與持 續(xù)改 進,機 構 管 理,婦幼 保健 質量 安全 管理 與持 續(xù)改 進,保證 婦幼 保健 院正

21、 確的 發(fā)展 方向,質量安全監(jiān)測指標,服務 流程 管理,2017-1-9,50,章節(jié)關系,8/16/2020,條款類型,2017-1-9,51, 基本條款：適用于所有三級/二級婦幼保健院 核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質量與患者安全的最基本、最常用、 必須做好的關鍵條款 可選條款：受到區(qū)域衛(wèi)Th資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府 特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開展的項目,8/16/2020,以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進,2017-1-9,52,8/16/2020,評審結果判定,2017-1-9,53,8/16/2020,評審結果判定,評價打分,2017-1-9,

22、54,【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 【C】指標 判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求,8/16/2020,評審結果判定,2017-1-9,55,評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)Th計Th行政部門根據婦幼保健院功能任務未批準的項 目，或同意不設置的項目 有些條款只有C，或CB,8/16/2020,正確理解A,2017-1-9,56,基于問題的原因形成的改進計劃 因有效的改進活動而獲得有效結果 改進效果的穩(wěn)定性 相關問題結果無矛盾 同

23、一條款，不同評審專家組給出不同結論時，需評審專家們討論商定給出 最終結果,8/16/2020,評審結果判定,2017-1-9,57,57,8/16/2020,評審標準與質量安全,婦幼保健院評審標準培訓教材,2017-1-9,58,PART 3,8/16/2020,機構評審主題,質量,安全,服務,績效,管理,職能,2017-1-9,59,8/16/2020,全面質量管理,2017-1-9,60, 以醫(yī)院為整體，以服務對象為中心，通過全院所有工作人員的努力，利用 各種方法持續(xù)地改進醫(yī)療服務的各環(huán)節(jié)質量，以滿足病人的要求。 四個維度 以為服務對象為中心 全面、全程、全員的參與管理，堅持預防為主 持續(xù)

24、改進PDCA的運作程序 質量改善方法及工具的運用,8/16/2020,評審考核涵蓋以下三個方面的質量,n結構,n過程,n結果,2017-1-9,61,8/16/2020,質量管理主要內容,2017-1-9,62, 建立質量安全管理體系 醫(yī)療保健質量與安全管理 醫(yī)療保健核心制度 醫(yī)療保健技術管理 十大安全目標 應急管理 醫(yī)學倫理知情同意 支持和保障服務 投訴 滿意度監(jiān)測 信息管理 質量管理工具的使用,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,63,轄區(qū)婦幼保健質量管理委員會 醫(yī)療保健質量與安全管理委員會,全員 參與,63,8/16/2020,醫(yī)療質量管理辦法,64,第十一條 醫(yī)療機構醫(yī)療質

25、量管理委員會的主要職責是： （一）按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質 量管理制度并組織實施； （二）組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評 估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息； （三）制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實 施； （四）制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相 關工作制度并組織實施； （五）建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施； （六）落實省級以上衛(wèi)Th計Th行政部門規(guī)定的其他內容。,8/16/2020,質量與安全管理組織,2017-1-9,65, 委員會：定期研究

26、醫(yī)療保健質量管理等相關問題，記錄質 量管理活動過程，為院長決策提供支持。 職能部門：督導、檢查、總結、反饋和提出改進措施，落 實各項上級分派的任務，協(xié)調業(yè)務科室間的工作，向院領 導反饋工作落實情況。 科室質量與安全管理小組,8/16/2020,科室質量與安全管理小組職責,2017-1-9,66,科室質控小組由科主任、護士長和質控員等4-6人組 成，科主任為第一責任人； 負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務； 有年度工作計劃、監(jiān)測重點及質量與安全監(jiān)控指標； 培訓和落實科室適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和 技術規(guī)范、診療常規(guī)、操作規(guī)程； 負責科內質量與安全的定期（月）自我檢查。,8/16/2

27、020,科室質量與安全管理小組職責,2017-1-9,67,收集科室的質量與安全問題（醫(yī)療不安全行為或不良 事件），應用質量管理工具分析問題、評估風險、提 出改進方案、開展品管圈活動、落實改進措施； 接受醫(yī)院醫(yī)務科、質控科和護理部的工作指導、培訓 和督導； 每月提交質量安全報告給質控科。,8/16/2020,質量與安全管理運行機制,2017-1-9,68,8/16/2020,任務分派表（項目控制表）,2017-1-9,69,8/16/2020,（二）醫(yī)療保健質量與安全管理, 關鍵環(huán)節(jié)：患者評估、醫(yī)患 溝通、病歷質量 重點部門：急診、產房、ICU、 手術室、麻醉科、供應室 重要崗位：高風險操作技

28、術、 新員工 核心制度, 重點環(huán)節(jié)：降低非醫(yī)學指征 剖宮產率、出Th缺陷防控、 孕產婦死亡評審、孕產婦危 重癥評審、新Th兒死亡評審、 危重孕產婦的轉運及急救等 的管理等 重點人群:高危孕產婦、危重 孕產婦、高危兒童等,2017-1-9,70,8/16/2020,（三）醫(yī)療保健制度,2017-1-9,71,核心制度 首診負責、三級查房、會診制度、分級護 理、值班和交接班制度、疑難病討論制度、 急危重癥患者搶救制度、術前討論制度、 死亡病例討論制度、查對制度、手術安全 核查制度、手術分級管理制度、新技術和 新項目準入制度、危急值報告制度、病例 管理者制度、抗菌藥物分級管理制度、臨 床用血審核制度

29、、信息管理制度,公共衛(wèi)Th管理, 基層業(yè)務指導、人員培訓、工作例會、 信息管理、危重孕產婦評審、孕產婦 死亡評審、兒童死亡評審、婦幼健康 工作質量定期檢查、托幼機構衛(wèi)Th保 健管理、健康教育等制度,8/16/2020,（四）醫(yī)療保健技術的管理,2017-1-9,72, 醫(yī)療技術管理部門 資格認證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、母嬰保健技術 資格授權 處方授權、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、腔鏡、介入授權、產前診斷超聲檢查、危重患者等高風 險診療操作；信息系統(tǒng) 分級管理制度（手術、助產士） 考核組織、考核標準、準入審核、動態(tài)管理,8/16/2020,（五）診療規(guī)范的管理,診療規(guī)范、指南,技術規(guī)范,臨床路徑,單病種管

30、理,質量管理的核心，保 證同質化,明確規(guī)范,2017-1-9,73,組織學習,方便查詢,遵循執(zhí)行,加強監(jiān)管,8/16/2020,（六）落實患者十大安全目標,嚴格查對制度 身份識別準確 有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴格手術安全核查制 度和流程 嚴格手衛(wèi)生規(guī)范 落實醫(yī)院感染控制 提高用藥安全,2017-1-9,74,建立臨床實驗室 危急值報告制度 防范與減少患者跌 倒事件發(fā)生 防范與減少患者壓 瘡發(fā)生 妥善處理醫(yī)療保健安全 （不良）事件 鼓勵患者參與醫(yī)療 安全,8/16/2020,患者安全目標（2014）,2017-1-9,75, 一、嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份 二、強化手術安全核查，防治

31、手術患者、手術部位及術式錯誤 三、加強醫(yī)務人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關鍵信息。 四、減少醫(yī)院感染的風險 五、提高用藥安全 六、強化臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 八、加強全員急救培訓，保障安全救治 九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構建患者安全文化 十、建立醫(yī)務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響,8/16/2020,患者安全目標（2017）,76,8/16/2020,2016患者安全目標（JCI）,2017-1-9,77, 正確識別患者身份 提高團隊間有效溝通 安全用藥 醫(yī)療設備報警安全 預防感染 評估患者安全風險 預防

32、手術部位錯誤 預防跌倒和壓瘡,8/16/2020,（七）應急管理,2017-1-9,78, 日常的風險管理、突發(fā)公共事件應對、脆弱性分析 急診綠色通道管理 病種：高危孕產婦、婦產科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉、 子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產后出血等 重點病種急危重癥急診服務流程 急危重患者搶救預案 火災、停電、停水等應急處理預案,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,（八）醫(yī)學倫理和知情同意, 尊重原則, 不傷害原則, 有利原則, 公正原則, 涉及人體的 藥品臨床試驗 醫(yī)療新技術 新儀器設備 人類輔助Th殖技術 三類醫(yī)療技術, 臨床科研、教學醫(yī)療 或其成果的醫(yī)學倫理 道德

33、問題, 在有創(chuàng)操作、麻醉、輸血、 手術及產前診斷操作等實施 前須進行必要性、風險、副 作用和并發(fā)癥的告知，征得 患者同意后再執(zhí)行。 知情同意書模板要經倫理委 員審核批準。 在診療活動中，醫(yī)務人員要 讓服務對象或其近親屬、授 權委托人充分了解其權利。 應向服務對象或其近親屬、 授權委托人說明病情及治療 方式、特殊治療及處置，并 獲得其同意。,79,8/16/2020,（九）其他,2017-1-9,80, 投訴管理 服務對象、員工滿意度監(jiān)測 支持和保障服務 醫(yī)療保健質量信息管理與質量監(jiān)測 質量管理工具的使用,80,8/16/2020,婦幼保健院評審,標準培訓教材,提供相關技術支持和保障服務，提供安

34、全的設施和設備環(huán)境,1安全與保,衛(wèi)管理,2,有害物 質管理,3,緊急事 件管理,4 消防安 全管理,5,醫(yī)用設 備管理,6,公用設 施管理,技術支持 安全保障,2017-1-9,81,81,8/16/2020,醫(yī)療質量管理辦法,82,第二十六條 醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質量 管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)Th計Th行政部門和質控組織關于醫(yī)療 質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。 醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)Th計Th行政部門或者質控組織及時、準確地報 送本機構醫(yī)療質量安全相關數據信息。 醫(yī)療機構應當熟練運

35、用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價，根據衛(wèi) Th計Th行政部門或者質控組織發(fā)布的質控指標和標準完善本機構醫(yī)療質量管理相關指 標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質量基礎數據。,82,8/16/2020,質量管理工具的使用-七個常用工具,2017-1-9,83, 1、檢查表：數據收集 2、控制圖：判別是否處于控制范圍；數據分析 3、分層法：分類、分組；數據分析 4、散布圖：相關關系；數據分析 5、直方圖：頻數分布；數據分析 6、魚骨圖：原因分析；問題識別 7、排列圖：柏拉圖；找出重點問題,83,8/16/2020,質量管理工具,84, 品管圈 失效模式分析（FEMA） 災害脆弱性分

36、析（HVA） 根本原因分析（RCA） 5S管理,84,8/16/2020,國家衛(wèi)計委最新文件,醫(yī)療質量管理辦法 2016年11月1日起執(zhí)行 引入6項質量管理工具,全面質量管理（TQC） 質量環(huán)（PDCA環(huán)） 品管圈（QCC） 疾病診斷相關組（DRGs） 績效評價 臨床路徑管理 單病種管理,2017-1-9,85,8/16/2020,評審方法與實施,婦幼保健院評審標準培訓教材,2017-1-9,86,PART 4,8/16/2020,婦幼保健 機構,社會評 價,書面評價,現(xiàn)場評價,醫(yī)療保健信息統(tǒng) 計評價,2017-1-9,87,評審方法,多維度、定性與定量結合,8/16/2020,書面評價,20

37、17-1-9,88, 評審申請材料 不定期重點評價結果及整改情況報告 接受省級以上衛(wèi)Th行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果 接受地市級以上衛(wèi)Th行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果 及整改情況 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內容和項目,8/16/2020,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,2017-1-9,89, 各年度出院患者病案首頁等診療信息 保健院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標 利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價保健院績效 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內容和項目,8/16/2020,社會評價,2017-1-9,90, 地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果 衛(wèi)Th行政

38、部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查 結果 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內容和項目,8/16/2020,現(xiàn)場評價,2017-1-9,91, 婦幼保健院基本標準符合情況 評審標準符合情況 圍繞以病人為中心開展各項工作的情況 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內容,8/16/2020,現(xiàn)場評價,2017-1-9,92, 包括資料查閱、調查訪談、實地訪視、追蹤檢查、抽查考核 從科室或病人切入，通過設計的流程既檢查保健院縱向系統(tǒng)整體性，也檢 查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調性 部門和科室內部具體措施的科學性、有效性及可持續(xù)性,8/16/2020,現(xiàn)場評價-追蹤檢查,2017-1-9,93,個案

39、追蹤:追蹤跟隨病人在醫(yī)院內的病人路徑 系統(tǒng)追蹤:從始至終追蹤醫(yī)院內的某個管理流程 個案追蹤+系統(tǒng)追蹤（互為信息來源）,8/16/2020,病人追蹤管理追蹤,個案追蹤+系統(tǒng)追蹤,94,8/16/2020, 選擇病例（病案首頁、監(jiān)測數據等） 追蹤服務對象在保健院內的路徑 重點科室/或部門之間相互合作與協(xié)調、履行職責的情況 追蹤重點：病情評估、知情同意、資格授權、臨床路徑、感染控制、安 全管理、臨床藥學、數據管理 發(fā)現(xiàn)各相關環(huán)節(jié)中潛在的問題 了解與評價保健院所制定的規(guī)章、制度、流程、質量與安全標準的執(zhí)行、 監(jiān)管、效果評價,2017-1-9,95,個案追蹤,8/16/2020, 選擇在保健院運行中高風

40、險的流程與功能項目，圍繞一個共同的標準，對所涉 及的標準與數據進行追蹤檢查與評價 系統(tǒng)追蹤常用于保健院感染、用藥管理、質量與安全改進、設備安全 貫穿全院的流程中各相關環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點是各相關環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調 各學科和各科室/或部門之間的溝通與協(xié)調 發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題,2017-1-9,96,系統(tǒng)追蹤,8/16/2020,2017-1-9,97,8/16/2020, 人（服務者、服務對象） 服務者：資質、授權、人員配備；技能；培訓；績效管理、信息化技術使用。 服務對象：對診療方案的理解和選擇；健康教育；診治風險防護；隨訪和預約診 療服務。 機（設施、設備、消防） 擺放、校準、日常護理、信

41、息管理程度、應急調配、消防設備和設備的日常巡檢 和培訓，廢舊設備回收。 料（耗材、藥品、血及血制品、危險品） 標志、購銷、儲存、備用；出現(xiàn)問題的追溯；滿足應急；使用監(jiān)管；信息化支持。,2017-1-9,98,8/16/2020, 法（法律法規(guī)） 配套制度建立、更新和修訂；對常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。 環(huán)（醫(yī)院環(huán)境） 各種標識；隱私保護；危險提示；防護措施；醫(yī)療廢物；急診通道、消防通道； 環(huán)境清潔。 l 測（監(jiān)控方式） 管理工作記錄；PDCA工具使用；監(jiān)測指標、統(tǒng)計數據使用；取得成效的數據結 果和文字資料。,2017-1-9,99,8/16/2020,追蹤方法的特點,2017-1-9,100

42、,以服務對象為中心 隨機抽樣 深入一線 橫向縱向結合 關注團隊協(xié)作 多向評估,8/16/2020,評審組織實施,組建評 審專家 組,受評機 構,涉及專業(yè)領域有： 婦幼健康轄區(qū)業(yè)務,管理、婦幼健康服 務（孕產保健、兒,童保健、婦女保健、,新Th兒科）、醫(yī)技 管理、護理管理、 藥事管理、機構管 理（含行政、質控,和根后據勤受保評障機管構理自等評）,匯報情況確定檢查 路線,在提交評審申請前 應先進行不少于6 個月的自評工作,自評結果匯報,2017-1-9,101,8/16/2020,評審專家分組,2017-1-9,102, 機構管理 轄區(qū)群體保健管理組 醫(yī)療保健藥事組 護理與院感組 秘書組,8/16

43、/2020,受評機構需提供的資料清單,2017-1-9,103, 基礎資料：集中放置，以便專家隨時查看 專項資料：建立資料目錄，集中放置；或將提供資料放置地點寫在目錄上， 以便專家安排查看時間,8/16/2020,基礎資料,1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本與副本，及校驗、變更記錄 2.保健院樓層分布平面圖或樓層科室索引圖 3.保健院組織結構圖 4.保健院在崗職工花名冊(包括科室、類別、學歷、職稱、職務) 5.保健院前一日住院病人一覽表，當日手術安排表（含住院手術室和門診小手術室） 6.當月全院所有臨床醫(yī)技科室、院行政總值班排班表 7.近三年醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計報表 8.不良事件登記表 9.婦幼衛(wèi)Th轄區(qū)相關

44、報表、網絡機構與人員名單,2017-1-9,104,8/16/2020,專項資料,1.保健院各相關委員會、質量管理組織、管理小組人員名單，及其職責與分工 2.保健院在崗職工相應崗位所需的資質證明材料(如執(zhí)業(yè)證書、大型設備上崗許可證、放射工作人員證等) 3.上級衛(wèi)Th行政部門或主管機構核準的各種中心、學（專）科、基地、其他資質準入的批文或證明文件， 以及有關的表彰文件、材料 4.對各級衛(wèi)Th行政部門不定期重點評價和檢查整改意見的改進措施及效果（包括?？圃u價、技術評估，地 市級以上衛(wèi)Th行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價） 5.評審標準中涉及的保健院有關的文件、制度、職責、規(guī)定，診療、護理

45、、操作指南與規(guī)范，各種發(fā)展規(guī) 劃、工作計劃、總結，工作方案，應急預案，工作流程、記錄、報表、報告，考核標準，檔案，有關的合 同、協(xié)議等 6.指定提供的住院病歷（評審前通知） 7.醫(yī)院感染統(tǒng)計分析情況 8.其他與保健院評審有關的資料,2017-1-9,105,8/16/2020,自評匯報,2017-1-9,106,目的： 受評機構向評審專家介紹和展示本院所提供的服務和質量改進 過程的相關情況，即保健院醫(yī)療質量和患者安全管理的基本情況， 確保后續(xù)評審檢查活動的目標能夠順利實現(xiàn)。,8/16/2020,自評匯報,2017-1-9,107,內容要求： 1.保健院院長要進行一個能體現(xiàn)保健院有關質量管理組織

46、架構、質量改進方 法和患者安全項目的管理與持續(xù)改進業(yè)績的主題報告。 2.報告要能顯示質量和安全信息如何在保健院內部（保健院-職能部門-各科 室）/各管理委員會之間傳遞、交流與溝通。 3.作為保健院領導，是如何指導保健院全面落實評審標準中的“重點（核心） 標準條款”，并提供支持。,8/16/2020,自評匯報,2017-1-9,108,內容要求： 4.報告陳述中至少應包含，但不限于： （1）質量和安全管理項目與指標如何選擇 （2）質量和安全管理項目與監(jiān)測指標是如何被確定為重點/或優(yōu)先 （3）如何進行數據收集、匯總和分析的 （4）從數據分析中發(fā)現(xiàn)的問題，是如何在相關科室和員工之間溝通/交流的，怎樣使用這 些數據分析結果于質量和安全改進計劃/活動之中的，其效果是如何進行監(jiān)測與評價 （5）如何落實全面執(zhí)行“患者安全目標”,8/16/2020,2017-1-9,109,8/16/2020,