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1、肝臟淀粉樣變,賴雅敏,1854年Virchow發(fā)現(xiàn)一種沉淀在組織間的、在接觸碘和硫酸之后呈現(xiàn)與淀粉相似的顏色反應(yīng)的物質(zhì)，故名為淀粉樣變性。 生化研究表明，淀粉樣物質(zhì)實(shí)質(zhì)為蛋白質(zhì)。,根據(jù)疾病的獲得方式、生化屬性以及臨床特點(diǎn)的不同，將淀粉樣變分為原發(fā)性、繼發(fā)性等類型。,1）原發(fā)性淀粉樣變性（AL），這是一種沒有明確原發(fā)或共存疾病的臨床綜合征； 2）繼發(fā)性淀粉樣變性（AA），這是一種與多種不同炎癥性疾病相關(guān)的臨床綜合征； 3）家族性淀粉樣變性（ATTR）； 4）局限性或腫瘤形成性淀粉樣變性：如透析相關(guān)淀粉樣變； 5）其他：如甲狀腺髓樣癌相關(guān)淀粉樣變。,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變由骨髓

2、漿細(xì)胞產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白輕鏈或輕鏈片斷(AL蛋白)，以難以溶解的形式在細(xì)胞外異常堆積，使細(xì)胞功能喪失或死亡。促使原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變發(fā)生的機(jī)制尚不明了。 有人對多發(fā)性骨髓瘤病人的骨髓細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)剛果紅染色陽性的細(xì)胞是巨噬細(xì)胞，而并非漿細(xì)胞。推測該蛋白在漿細(xì)胞合成后，在巨噬細(xì)胞的溶酶體內(nèi)分解轉(zhuǎn)化為AL蛋白而沉積于組織中。,繼發(fā)淀粉樣變,慢性感染性疾病及感染性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、炎癥性腸病、結(jié)核、麻風(fēng)、慢性肺化膿性感染、骨髓炎等)，還見于截癱、腫瘤(多發(fā)性骨髓瘤、何杰金氏病、甲狀腺髓樣癌等) 、遺傳性家族性疾病(如家族性地中海熱等)、內(nèi)分泌相關(guān)性疾病等。 繼發(fā)性淀粉樣變的

3、淀粉樣蛋白多是淀粉樣A蛋白(AA蛋白)。AA蛋白是由血清中的一種非免疫球蛋白的血清淀粉樣蛋白A分解而成，由76個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，其與C反應(yīng)蛋白和C3一樣是一種急性炎癥反應(yīng)物質(zhì)。正常情況下，由單核細(xì)胞的彈力蛋白酶降解血清淀粉樣蛋白A，病人的單核細(xì)胞降解血清淀粉樣蛋白A功能障礙，導(dǎo)致AA在組織中沉積發(fā)病,診斷,診斷依靠活檢組織病理學(xué)檢查 一般行腹壁脂肪、直腸粘膜、齒齦和受累組織器官活檢 剛果紅染色后在偏光鏡下觀察，淀粉樣變表現(xiàn)為特異的雙折射綠光。 如用改良的高錳酸鉀預(yù)先處理，可使繼發(fā)性淀粉樣變失去對剛果紅染色的親和力，偏光顯微鏡下綠色折射消失，借此將原發(fā)性淀粉樣變和繼發(fā)性淀粉樣變區(qū)別開來。,

4、臨床表現(xiàn),乏力 體重下降 水腫 大約25%的系統(tǒng)性淀粉樣變性患者出現(xiàn)感覺異常，,2019/8/20,11,可編輯,其他癥狀：,繼發(fā)于肺受累的咳嗽或呼吸困難、 皮膚紫癜性或丘疹性皮損、 腕管綜合征、 繼發(fā)于植物神經(jīng)病變的體位性低血壓 繼發(fā)于胃腸道受累的消化道出血、腹瀉或吸收不良。,而肝臟受累所致的癥狀并不常見，可以出現(xiàn)右上腹部不適（與肝臟腫大有關(guān)）； 在罕見情況下，可以出現(xiàn)嚴(yán)重膽汁淤積、肝性腦病或難治性腹水。,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變最常累及心臟、腎臟和周圍神經(jīng)，累及肝臟非常常見，其比率可高達(dá)97%，但黃疸發(fā)生率很低，不到5%，且多為輕度黃疸。原發(fā)性淀粉樣變合并重度肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸者非常罕見，截止

5、1994年英文文獻(xiàn)共報(bào)道了25例1。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）組織學(xué)證實(shí)為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變；（2）血清膽紅素高于5 m g/dl；（3）顯微鏡下肝組織內(nèi)有肝內(nèi)膽汁淤積的證據(jù)； （4）無肝外膽道梗阻的證據(jù)2。,合并重度肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的病例預(yù)后很差，從黃疸出現(xiàn)至死亡的中位存活時(shí)間3個(gè)月（0.515月），絕大多數(shù)死于急性 腎功能衰竭1。黃疸的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與淀粉樣物質(zhì)的沉積干擾了毛細(xì)膽管和/或小膽管內(nèi)的膽汁的排泄有關(guān)2。,較常見的系統(tǒng)性淀粉樣變性類型（AL和AA型）中40%至50%的患者在體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。 肝臟淀粉樣變性患者中常見的異常實(shí)驗(yàn)室檢查有血清堿性磷酸酶水平中度升高、s

6、ulfobromophthalein排泄分?jǐn)?shù)下降、低白蛋白學(xué)癥等，凝血酶原時(shí)間可有異常；而血清轉(zhuǎn)氨酶水平異常較少見，血清膽紅素水平升高則非常罕見。 但是，肝功能試驗(yàn)異常的程度與肝臟淀粉樣物質(zhì)沉積的嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性很差。,治療,系統(tǒng)性淀粉樣變形通常是一種不可治愈的持續(xù)進(jìn)展的疾病。 大部分死亡與心臟或腎臟并發(fā)癥有關(guān)；或者，對于多發(fā)性骨髓瘤患者而言，死亡與基礎(chǔ)惡性腫瘤疾病的進(jìn)展有關(guān)。淀粉樣變形的致病率和死亡率極少?zèng)Q定于肝臟受累的程度； 而且，雖然嚴(yán)重心臟或腎臟受累患者的預(yù)后非常差，但以肝臟受累為首發(fā)表現(xiàn)的患者可以生存較長時(shí)間。,AL,MEPHALAN 0.15mg/kg 分兩次給 X7天 PRE

7、DNISONE 0.8mg/dl 分四次給X7天 每6周重復(fù)一次 如果有體液潴留 利尿 20% 反應(yīng)率,參考文獻(xiàn)： 1 Peter RA, Koukoulis G, Gimson A, et al. Primary amyloidosis and severe intrahe patic cholestatic jaundice. Gut, 1994, 35: 1322-1325. 2 Rubinow A, Koff RA, Cohen AS. Severe intrahepatic cholestasis in primary amyloidosis: a report of four cases and a review of the literature. Am J Med, 1978, 64: 937-946. 3西塞爾內(nèi)科學(xué),AA,治療原發(fā)病 秋水仙堿 0.6mg QD-BID,中秋節(jié)愉快!,2019/8/20,22,可編輯,