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1、第 二 十 章 肺 部 疾 病 病 人 的 護(hù) 理中 南 大 學(xué) 湘 雅 二 醫(yī) 院 李 樂 之第 四 節(jié) 肺 癌 患 者 的 護(hù) 理三 門 峽 市 中 心 醫(yī) 院 1、 肺 癌 患 者 的 護(hù) 理 評 估 和 處 理 原 則 。 2、 肺 癌 患 者 的 護(hù) 理 問 題 和 護(hù) 理 措 施 。3、 肺 癌 的 病 因 、 病 理 分 類 及 健 康 教 育 。 概 念 肺 癌 大 多 數(shù) 起 源 于 支 氣 管 黏 膜 上 皮 ， 因 此也 稱 為 支 氣 管 肺 癌 ， 發(fā) 病 年 齡 多 在 40歲 以上 ， 男 女 比 例 為 （ 3-5） ： 1. 病 理 分 類 ： 按 生 長 部

2、 位 中 心 型 肺 癌 ： 起 源 于 主支 氣 管 、 肺 葉 支 氣 管 ，位 置 靠 近 肺 門 病 理 分 類 ： 按 生 長 部 位 周 圍 型 肺 癌 ： 起 源 于 肺段 支 氣 管 以 下 ， 在 肺 周圍 部 分 病 理 分 類 ： 按 細(xì) 胞 形 態(tài) 及 分 化 程 度 非 小 細(xì) 胞 癌 小 細(xì) 胞 癌 ： 又 稱 燕 麥 細(xì) 胞 癌 。 約 占 20%， 多 見 于 40歲 左 右有 吸 煙 史 的 男 性 ， 中 心 型 多 見 ， 預(yù) 后 較 差 。 轉(zhuǎn) 移 途 徑 直 接 擴(kuò) 散 ： 癌 腫 沿 支 氣 管 壁 向 支 氣 管 管 腔 生 長 或 直 接 擴(kuò) 散

3、 侵 入 鄰 近 組 織 淋 巴 轉(zhuǎn) 移 ： 小 細(xì) 胞 癌 經(jīng) 淋 巴 轉(zhuǎn) 移 擴(kuò) 散 較 早 ， 鱗 癌 和 腺 癌 也 常 經(jīng) 淋 巴 轉(zhuǎn) 移 血 行 轉(zhuǎn) 移 ： 多 發(fā) 生 于 肺 癌 晚 期 ， 小 細(xì) 胞 癌 和 腺 癌 的 血 行 轉(zhuǎn) 移 較 鱗 癌 常 見 護(hù) 理 評 估 1、 個 人 生 活 史 ： 詢 問 患 者 的 年 齡 ， 有 無 吸煙 史 ， 吸 煙 的 年 限 數(shù) 量 等 。 2、 職 業(yè) 史 ： 3、 其 他 相 關(guān) 病 史 ： 了 解 有 無 肺 部 慢 性 感 染史 ， 家 族 中 有 無 類 似 的 患 者 。 病 因 吸 煙 ； 化 學(xué) 物 質(zhì) ； 空

4、氣 污 染 ； 人 體 內(nèi)在 因 素 ； 其 他 ： 如 基 因健 康吸 煙 臨 床 表 現(xiàn) ： 與 癌 腫 的 部 位 、 大 小 、 是 否 壓 迫 和 侵 犯 臨 近器 官 及 有 無 轉(zhuǎn) 移 密 切 相 關(guān) 原 發(fā) 腫 瘤 引 起 的 早 期 癥 狀咳 嗽 ： 最 常 見 ， 刺 激 性 干 咳血 痰胸 痛胸 悶 、 發(fā) 熱 原 發(fā) 腫 瘤 引 起 的 晚 期 癥 狀發(fā) 熱 、 體 重 減 輕 、 食 欲 減 退 、 乏 力 咳 嗽 血 痰 臨 床 表 現(xiàn) 腫 瘤 局 部 擴(kuò) 展 引 起 的 癥 狀膈 肌 麻 痹 壓 迫 或 侵 犯 膈 神 經(jīng)聲 嘶 壓 迫 或 侵 犯 喉 返 神 經(jīng)

5、上 腔 靜 脈 壓 迫 綜 合 征 壓 迫 上 腔 靜 脈持 續(xù) 胸 痛 、 胸 膜 腔 積 液 侵 犯 胸 膜 及 胸 壁吞 咽 困 難 、 支 氣 管 胸 膜 瘺 侵 入 縱 隔 、 壓 迫 食 管 頸 交 感 神 經(jīng) 綜 合 征 壓 迫 頸 交 感 神 經(jīng) 臨 床 表 現(xiàn) 腫 瘤 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 癥 狀腦 ： 顱 內(nèi) 壓 增 高 、 腦 疝骨 ： 局 部 疼 痛 及 壓 痛肝 ： 肝 區(qū) 疼 痛 、 黃 疸 、 腹 水 、 食 欲 不 振淋 巴 結(jié) ： 淋 巴 結(jié) 腫 大 臨 床 表 現(xiàn) 非 轉(zhuǎn) 移 性 全 身 癥 狀副 癌 綜 合 征 ： 如 骨 關(guān) 節(jié) 病 綜 合 征 、 Cushi

6、ng綜 合 征 重癥 肌 無 力 、 男 性 乳 房 發(fā) 育 等 輔 助 檢 查 痰 細(xì) 胞 學(xué) 檢 查 ： 痰 中 找 到 癌 細(xì) 胞 可 確 診 影 像 學(xué) 檢 查 ： 胸 部 X線 和 CT肺 癌 輔 助 檢 查 纖 維 支 氣 管 鏡 檢 查 ： 直 接 觀 察 腫 瘤 ， 鉗 取 病 變 組 織作 病 理 學(xué) 檢 查 輔 助 檢 查 其 他 ： 胸 腔 鏡 、 縱 隔 鏡胸 腔 鏡 縱 隔 鏡 處 理 原 則 手 術(shù) 治 療 ： 基 本 手 術(shù) 方 式 為 肺 切 除 術(shù) +淋 巴 結(jié) 清 掃 放 射 治 療 ： 小 細(xì) 胞 癌 敏 感 性 較 高 ， 鱗 癌 次 之 ， 腺 癌 較

7、 差 化 學(xué) 治 療 ： 小 細(xì) 胞 癌 敏 感 性 較 高 ， 鱗 癌 次 之 ， 中 醫(yī) 中 藥 治 療 免 疫 治 療 常 見 護(hù) 理 診 斷 /問 題 氣 體 交 換 障 礙 與 肺 組 織 病 變 、 手 術(shù) 、 麻 醉 、腫 瘤 阻 塞 支 氣 管 、 肺 膨 脹 不 全 、 呼 吸 道 分 泌 物潴 留 、 肺 換 氣 功 能 降 低 等 因 素 有 關(guān) 營 養(yǎng) 失 調(diào) 低 于 機(jī) 體 需 要 量 與 腫 瘤 引 起 機(jī) 體 代謝 增 加 、 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 等 有 關(guān) 焦 慮 與 恐 懼 與 擔(dān) 心 手 術(shù) 、 疼 痛 、 疾 病 的 預(yù) 后等 因 素 有 關(guān) 潛 在 并 發(fā)

8、癥 出 血 感 染 肺 不 張 心 律 失 常 哮 喘發(fā) 作 支 氣 管 胸 膜 瘺 肺 水 腫 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 護(hù) 理 目 標(biāo) 1、 患 者 恢 復(fù) 正 常 換 氣 功 能 。 2、 患 者 焦 慮 、 恐 懼 情 緒 減 輕 或 消 失 。 3、 患 者 營 養(yǎng) 狀 況 改 善 。 4、 患 者 的 并 發(fā) 癥 得 到 及 時 發(fā) 現(xiàn) 、 控 制 或 未發(fā) 生 并 發(fā) 癥 。 術(shù) 前 護(hù) 理1、 防 治 呼 吸 道 感 染（ 1） 、 術(shù) 前 戒 煙 2周 ， 以 減 少 呼 吸 道 分 泌 物 。（ 2） 、 注 意 口 腔 衛(wèi) 生 。（ 3） 、 對 上 呼 吸 道 感 染

9、 、 慢 性 支 氣 管 炎 、 肺 內(nèi) 感 染 、 肺氣 腫 的 患 者 。 遵 醫(yī) 囑 應(yīng) 用 抗 生 素 。護(hù) 理 措 施 2、 保 持 呼 吸 道 通 暢 ： (1)、 訓(xùn) 練 患 者 腹 式 呼 吸 、 有 效 咳 嗽 、 咳 痰 。 （ 2） 、 痰 液 粘 稠 者 ,可 給 予 超 聲 霧 化 吸 入 。護(hù) 理 措 施 術(shù) 后 護(hù) 理1、 一 般 護(hù) 理 ： 麻 醉 未 醒 者 ： 取 平 臥 位 ， 頭 偏 向 一 側(cè) 清 醒 且 血 壓 穩(wěn) 定 者 ： 取 半 坐 臥 位 肺 段 或 楔 形 切 除 者 ： 取 健 側(cè) 臥 位 一 側(cè) 肺 葉 切 除 ， 呼 吸 功 能 尚

10、可 者 ： 取 健 側(cè) 臥位 ， 呼 吸 功 能 較 差 者 ： 取 平 臥 位 全 肺 切 除 術(shù) 者 ： 取 1/4側(cè) 臥 位 血 痰 或 支 氣 管 瘺 管 者 ： 取 患 側(cè) 臥 位 術(shù) 后 護(hù) 理2、 病 情 觀 察 ： 監(jiān) 測 生 命 體 征 ， 觀 察 患 者 的 神 志 、 面 色 、 末梢 循 環(huán) 、 切 口 敷 料 有 無 滲 出 及 局 部 有 無 皮 下 其 中 的 情 況 。護(hù) 理 措 施 術(shù) 后 護(hù) 理3、 治 療 配 合（ 1） 、 呼 吸 道 的 護(hù) 理 ， 常 規(guī) 給 予 吸 氧 。 a、 翻 身 、 扣 背 。 b、 指 壓 胸 骨 切 跡 上 方 的 氣

11、管 刺 激 咳 嗽 。 c、 患 者 咳 痰 時 固 定 胸 壁 傷 口 ， 減 輕 疼 痛 。 痰 液 粘 稠 者 給予 霧 化 吸 入 。 咳 痰 無 力 者 ， 鼻 導(dǎo) 管 吸 痰 。 必 要 時 支 氣 管 鏡吸 痰 或 氣 管 切 開 。 護(hù) 理 措 施 指 壓 胸 骨 切 跡 上 方 的 氣 管刺 激 咳 嗽 護(hù) 理 措 施 支 氣 管 鏡 吸 痰 術(shù) 后 護(hù) 理3、 治 療 配 合（ 2） 、 營 養(yǎng) 和 輸 液 。 a、 全 肺 切 患 者 ， 24h補(bǔ) 液 量 控 制 在 2000ml以 內(nèi) ， 速 度 每分 鐘 20-30滴 為 宜 。 b、 當(dāng) 腸 蠕 動 恢 復(fù) 后 ，

12、 即 可 開 始 進(jìn) 食 ， 伴 營 養(yǎng) 不 良 ， 可 行腸 內(nèi) 或 腸 外 營 養(yǎng) 。 護(hù) 理 措 施 術(shù) 后 護(hù) 理3、 治 療 配 合（ 3） 、 胸 腔 閉 式 引 流 瓶 的 護(hù) 理 。 全 肺 切 除 術(shù) 后 的 胸 腔 引 流管 呈 鉗 閉 狀 態(tài) ， 酌 情 放 出 適 量 的 氣 體 或 引 流 液 ， 每 次 放 液量 不 宜 超 過 100ml， 速 度 宜 慢 胸 腔 閉 式 引 流 的 護(hù) 理 術(shù) 后 護(hù) 理3、 治 療 配 合（ 4） 、 鼓 勵 指 導(dǎo) 患 者 早 期 活 動 并 進(jìn) 行 肩 臂 功 能 鍛 煉 。 早 期 下 床 活 動 ， 預(yù) 防 肺 不 張

13、 手 臂 和 肩 關(guān) 節(jié) 的 運 動 ， 預(yù) 防 術(shù) 側(cè) 胸 壁 肌 肉 粘 、 肩關(guān) 節(jié) 強(qiáng) 直 及 廢 用 性 萎 縮 全 肺 切 除 術(shù) 后 的 病 人 ， 鼓 勵 取 直 立 的 功 能 位 ， 以避 免 脊 柱 畸 形護(hù) 理 措 施 預(yù) 防 肺 不 張 預(yù) 防 肺 不 張 預(yù) 防 肺 不 張 術(shù) 后 護(hù) 理3、 治 療 配 合（ 4） 、 手 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 的 護(hù) 理 ： 肺 炎 、 肺 不 張 ： 重 在 預(yù) 防 ， 指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽 、 咳 痰 支 氣 管 胸 膜 瘺 ： 置 病 人 于 患 側(cè) 臥 位 ， 用 抗 生 素 預(yù) 防 感 染 ，繼 續(xù) 胸 腔 閉 式 引

14、 流 出 血 ： 加 快 輸 液 速 度 ， 予 止 血 藥 ， 保 持 胸 腔 引 流 管 通 暢 ，必 要 時 剖 胸 止 血 護(hù) 理 措 施 心 理 護(hù) 理3、 治 療 配 合 患 者 在 疾 病 的 不 同 階 段 ， 心 理 問 題 可 以 不 同 ， 應(yīng) 關(guān) 心 、體 貼 患 者 ， 鼓 勵 患 者 說 出 心 理 問 題 ， 針 對 性 的 進(jìn) 行 心 理 疏導(dǎo) ， 增 加 康 復(fù) 的 信 心 ， 提 高 生 活 質(zhì) 量 。 健 康 指 導(dǎo) 1、 讓 患 者 了 解 吸 煙 的 危 害 ， 力 勸 戒 煙 。 2、 說 明 手 術(shù) 后 活 動 與 鍛 煉 的 重 要 意 義 ，

15、教 育 患 者 出 院 后繼 續(xù) 堅 持 。 3、 保 持 良 好 的 口 腔 衛(wèi) 生 ， 預(yù) 防 呼 吸 道 感 染 ， 術(shù) 后 一 段 時間 內(nèi) 避 免 出 入 公 共 場 所 與 上 呼 吸 道 感 染 者 接 觸 ， 避 免 與 煙霧 、 化 學(xué) 刺 激 物 接 觸 。 4、 保 持 良 好 的 營 養(yǎng) 狀 況 ， 注 意 休 息 與 活 動 。 5、 出 院 后 定 期 復(fù) 查 ， 如 有 進(jìn) 行 性 疲 倦 、 傷 口 疼 痛 、 劇 烈咳 嗽 、 咯 血 等 癥 狀 ， 應(yīng) 考 慮 復(fù) 發(fā) 的 可 能 ， 及 時 返 院 復(fù) 診 。 護(hù) 理 評 價 1、 患 者 呼 吸 功 能

16、是 否 改 善 ， 有 無 氣 促 、 發(fā) 紺 等 缺 氧 癥 狀。 2、 患 者 焦 慮 是 否 減 輕 。 3、 患 者 營 養(yǎng) 狀 況 是 否 改 善 。 4、 患 者 有 無 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 或 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 時 能 否 及 時 發(fā) 現(xiàn)與 處 理 思 考 題 1、 肺 癌 早 期 的 臨 床 表 現(xiàn) 有 哪 些 ？ 答 ： 1、 咳 嗽 ： 最 常 見 ， 刺 激 性 干 咳2、 血 痰3、 胸 痛4、 胸 悶 、 發(fā) 熱 2、 肺 癌 手 術(shù) 后 ， 如 何 協(xié) 助 患 者 咳 嗽 、 排 痰 ？ 答 ： a、 翻 身 、 扣 背 。 b、 指 壓 胸 骨 切 跡 上

17、方 的 氣 管 刺 激 咳 嗽 。 c、 患 者 咳 痰 時 固 定 胸 壁 傷 口 ， 減 輕 疼 痛 。 痰 液 粘 稠 者 給 予 霧 化 吸 入 。 咳 痰 無 力 者 ， 鼻 導(dǎo) 管 吸 痰 。 必 要 時 支 氣 管 鏡 吸 痰 或 氣 管 切 開 。 思 考 題 3、 肺 癌 術(shù) 后 的 并 發(fā) 癥 有 哪 些 ？ 怎 樣 觀 察 與 護(hù) 理 ？ 答 ： 1、 肺 炎 、 肺 不 張 ： 重 在 預(yù) 防 ， 指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽 、 咳 痰 2、 支 氣 管 胸 膜 瘺 ： 置 病 人 于 患 側(cè) 臥 位 ， 用 抗 生 素 預(yù) 防 感染 ， 繼 續(xù) 胸 腔 閉 式 引 流 3、 出 血 ： 加 快 輸 液 速 度 ， 予 止 血 藥 ， 保 持 胸 腔 引 流 管 通暢 ， 必 要 時 剖 胸 止 血