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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝的監(jiān)測與應(yīng)用,2021/10/10,1,概念,血流動(dòng)力學(xué)：是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過對(duì)作用力、流量和容積，三方面因素的分析，觀察并

2、研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。,2021/10/10,2,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用,維持最佳氧輸送，保證組織灌注是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的主要目的。,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)把循環(huán)系統(tǒng)分為阻力血管、毛細(xì)血管、容量血管、血容量和心臟五個(gè)部分。在這五個(gè)部分當(dāng)中，心臟作為動(dòng)力源，維持著血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)。所以，血流動(dòng)力學(xué)的基本原理多是從心臟的角度出發(fā)，觀察并研究五個(gè)部分的相互影響。,2021/10/10,3,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的意

3、義,定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律,反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗,了解疾病的嚴(yán)重程度和臟器功能并指導(dǎo)治療,必須綜合評(píng)價(jià),2021/10/10,4,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測,中心靜脈壓監(jiān)測,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測,脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測,血管外肺水監(jiān)測,心阻抗血流圖,氧代謝監(jiān)測,2021/10/10,5,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測,用,Allen,s,試驗(yàn)法判斷來自尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否足夠。,1.,抬高前臂，術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)。,2.,囑患者做,3,次握拳和松拳動(dòng)作，壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈血流，直至手部變蒼白。,3.,放平前臂，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅的時(shí)間。正常為,5s,7s

4、,；,0s,7s,表示常弓側(cè)支循環(huán)良好；,8s,15s,屬可疑；,15s,屬掌弓側(cè)支循環(huán)不良，禁忌選用橈動(dòng)脈穿刺插管。,2021/10/10,6,臨床適應(yīng)證,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者或有潛在危險(xiǎn)的患者。,重癥患者、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。,需低溫或控制性降壓時(shí)。,需反復(fù)取動(dòng)脈血樣的患者。,需要血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的患者。,呼吸心跳停止后復(fù)蘇的患者。,2021/10/10,7,中心靜脈壓監(jiān)測,CVP,是通過裝滿液體的管道將血管腔與外部壓力換能器相連接而測得。多選擇上腔靜脈與右心房連接處血管內(nèi)腔隙進(jìn)行監(jiān)測。代表上、下腔靜脈胸腔段和右心房的壓力。,正常值：,510cmH2O,生理意義：,520mmHg,

5、提示輸液過多或心功能不全。,2021/10/10,8,臨床意義,CVP,過高，而血壓正常提示容量過重，應(yīng)考慮存在右心功能衰竭，給予強(qiáng)心、利尿藥可防止肺水腫的發(fā)生，并應(yīng)控制和暫停補(bǔ)液。,CVP,過低，血壓低提示血容量不足，應(yīng)考慮補(bǔ)充血容量、補(bǔ)液。,CVP,的測量有助于休克的鑒別診斷。,CVP,可作為輸液的控制指標(biāo)。,2021/10/10,9,肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管,Swan-Ganz,導(dǎo)管一般由優(yōu)質(zhì)軟塑料（,PVC,）制成，成人常用,7F,四腔漂浮導(dǎo)管，全長,110cm,，管壁每,10cm,有一黑色條紋做長度標(biāo)記，導(dǎo)管頂端有一可充入,1.5ml,氣體的小氣囊，導(dǎo)管的近端為,3,個(gè)腔的連接端和一根熱敏電極

6、的連接導(dǎo)線。,開口于導(dǎo)管頂端的肺動(dòng)脈壓力腔，用于測量肺動(dòng)脈壓和采取混合靜脈血標(biāo)本；,開口于距頂端,30cm,的導(dǎo)管側(cè)壁的右心房壓力腔，用于測量右房壓和測量心排出量時(shí)注射指示劑液體；,充盈導(dǎo)管頂端氣囊的氣閥端，氣囊充盈后基本與導(dǎo)管的頂端平齊，但不阻擋導(dǎo)管頂端的開口，有利于導(dǎo)管隨血流向前推進(jìn)，并減輕導(dǎo)管頂端對(duì)心腔壁的刺激。熱敏電極終止于導(dǎo)管頂端近側(cè),3.5,4cm,處，可以快速測量局部溫度的變化，并通過導(dǎo)線與測量心輸出量的熱敏儀相連。,2021/10/10,10,2021/10/10,11,2021/10/10,12,監(jiān)測參數(shù),直接測定指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓,MAP,中心靜脈壓,CVP,肺動(dòng)脈嵌壓,PA

7、WP,平均肺動(dòng)脈壓,MPAP,心率,HR bpm,血紅蛋白含量,Hb,心輸出量,CO,每博輸出量,SV,心臟指數(shù),CI,間接測定指標(biāo)：每搏輸出量指數(shù),SVI,體循環(huán)阻力指數(shù),SVRI,肺循環(huán)阻力指數(shù),PVRI,右心室做功指數(shù),PVSWI,左心室做功指數(shù),LVSWI,氧輸送指數(shù),DO2I,氧耗量指數(shù),VO2 I,氧攝取率,O2ext,2021/10/10,13,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測,PAP,是當(dāng),Swan-Ganz,導(dǎo)管的頂端位于肺動(dòng)脈內(nèi)（氣囊未充氣）時(shí)，經(jīng)遠(yuǎn)端開口測得的壓力。分別以收縮壓、舒張壓和平均壓力來表示。,PAP,可代表右心室收縮期壓力，反映肺小動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管床的流量與梗阻情況。,臨床意義：

8、肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓升高可見于左心室衰竭、肺動(dòng)脈高壓、肺血流量增加、二尖瓣狹窄。,PAP,下降可見于肺動(dòng)脈瓣狹窄。,2021/10/10,14,2021/10/10,15,肺動(dòng)脈嵌壓,PAWP,是將氣囊充氣后，,Swan-Ganz,導(dǎo)管的遠(yuǎn)端嵌頓在肺動(dòng)脈分支時(shí)測量的氣囊遠(yuǎn)端壓力。,正常值：,612mmHg,臨床意義：反映左房充盈壓，可用作判斷左心房功能。是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。,2021/10/10,16,2021/10/10,17,適應(yīng)征：,Swan-Ganz,導(dǎo)管適用于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肺臟和機(jī)體組織氧合功能的監(jiān)測。所以，對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可

9、能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況，都有指征應(yīng)用,Swan-Ganz,導(dǎo)管。,絕對(duì)禁忌征：是在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形、法氏四聯(lián)癥等。,2021/10/10,18,相對(duì)禁忌征：,1,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎。,2,心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo),阻滯。,3,近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常。,4,嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。,5,活動(dòng)性風(fēng)濕病,6.,各種原因所致的嚴(yán)重缺氧。,7.,嚴(yán)重出血傾向,8,心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。,9,疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者。,2021/10/10,

10、19,脈搏指示劑連續(xù)心排血量,PiCCO,：是一種新的脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，,PiCCO,技術(shù)在熱稀釋測量的同時(shí)，分析動(dòng)脈脈搏輪廓并計(jì)算出主動(dòng)脈順應(yīng)性。根據(jù)校正動(dòng)脈脈搏輪廓公式，計(jì)算個(gè)體化的每搏量（,SV,）、心輸出量（,CCO,）和每搏量變異（,SVV,），以達(dá)到多數(shù)據(jù)聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化的目的。,2021/10/10,20,PiCCO,導(dǎo)管和監(jiān)測方法,需要在患者的動(dòng)脈（例如股動(dòng)脈）放置一條,PiCCO,專用監(jiān)測管。測量開始，從中心靜脈注入一定量的冰水（,0-8,），經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈,Pi

11、CCO,導(dǎo)管接收端；計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形進(jìn)行分析，得出基本參數(shù)。,2021/10/10,21,2021/10/10,22,2021/10/10,23,2021/10/10,24,監(jiān)測參數(shù),心輸出量,/,心臟指數(shù)（,CO/CI,）,直接測量，數(shù)值準(zhǔn)確,胸腔內(nèi)總血容量（,ITBV,）,心臟舒張末總?cè)莘e量（,GEDV,）,不受呼吸和心臟功能的影響，較準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。,2021/10/10,25,每搏輸出量變異率（,SVV,）是由正壓通氣引起左室搏出量發(fā)生周期性改變，可用來判斷容量反應(yīng)性。,左室搏出量的變異程度越大，表明有效血容量不足程度越嚴(yán)重，如果增

12、加容量負(fù)荷，增加的程度就會(huì)更明顯。因此，在機(jī)械通氣的患者中，可以通過了解,SVV,評(píng)估液體治療效果，并預(yù)測心臟對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)的能力，即循環(huán)系統(tǒng)對(duì)容量治療的敏感性。,2021/10/10,26,全心射血分?jǐn)?shù)（,GEF,）主要依靠左右心室的收縮力來決定，并用于判斷左右心室的功能失常。,心功能指數(shù)（,CFI,）心輸出量與全心舒張末期容積的比率。,dPmx,是,P/tmax,的縮寫，表明在收縮期左心室壓力上升的速度?？梢杂糜谥笇?dǎo)正性肌力和血管活性藥物的臨床應(yīng)用。,2021/10/10,27,血管外肺水,EVLW,指的是分布于肺血管外的液體，該液體由血管濾出進(jìn)入組織間隙的量，由肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓、肺間質(zhì)

13、靜水壓、肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓和肺間質(zhì)膠體滲透壓所決定，是目前監(jiān)測肺水腫較好的量化指標(biāo)。,正常成人肺水含量為,37ml/kg,超過正常,2,倍，就會(huì)影響氣體彌散和肺的功能，出現(xiàn)肺水腫的癥狀與體征。,2021/10/10,28,適應(yīng)證：,1,鑒別診斷急性呼吸窘迫綜合征和心源性肺水腫。,2,動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺水腫的病情變化和嚴(yán)重程度。,臨床意義：,1.,確立肺水腫的診斷：根據(jù)臨床特征，包括,X,線征象，有時(shí)很難將肺水腫和新發(fā)感染、胸腔積液、肺不張區(qū)分開來，,EVLW,的監(jiān)測有利于發(fā)現(xiàn)早期肺水腫的存在；,2.,鑒別肺水腫的性質(zhì)：區(qū)分高通透性肺水腫（如,ARDS,）和高靜水壓性肺水腫（如心源性肺水腫），肺血管

14、通透性指數(shù)（,PVPI,）,EVLW/PBV,（肺血管內(nèi)血液容積），,正常值,1,3,。,PVPI,3,時(shí)，提示肺,血管,通透性增高；,3.,指導(dǎo),ALI/ARDS,的液體治療：限制液體有利于改善氣體交換、減輕肺水腫；開放液體有利于改善循環(huán)和組織灌注。,2021/10/10,29,心阻抗血流圖,ICG,：采用胸腔阻抗法（,TEB,）為基本原理，為血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測和心肌功能評(píng)價(jià)提供了一種安全簡便、準(zhǔn)確可靠、成本低廉的實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的途徑和手段。,2021/10/10,30,BioZ.Com,是建立在胸電生物阻抗基礎(chǔ)上，采用先進(jìn)的,DISQ,技術(shù)及專利的,ZMARC,算法，通過,16

15、,種血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)來評(píng)估病人的血液動(dòng)力學(xué)狀況及評(píng)價(jià)心功能,2021/10/10,31,4,對(duì)電極分別至于頸部及胸部,電信號(hào)通過胸部傳導(dǎo),電信號(hào)循阻力最小路徑傳導(dǎo),-,主動(dòng)脈,每次心跳，主動(dòng)脈內(nèi)血流速度,/,容量變化，測得阻抗,通過阻抗變化計(jì)算出,SV,2021/10/10,32,2021/10/10,33,B,提供的參數(shù)及臨床意義,心率（,HR,）,平均動(dòng)脈壓（,MAP,）,心輸出量,/,心臟指數(shù)（,CO/CI,）,每搏輸出量,/,每搏指數(shù)（,SV/SI,）,外周血管阻力,/,阻力指數(shù)（,SVR/SVRI,）,代表后負(fù)荷,影響因素：血管收縮和擴(kuò)張程度；血流量,引起,SVR,增加的因素：低血容量

16、，低溫，低心輸出量，血,管加壓因子,引起,SVR,降低的因素：休克，貧血，血管擴(kuò)張因子,2021/10/10,34,心肌收縮指數(shù),速度指數(shù)（,VI,）,：指血流在主動(dòng)脈升部和弓部的最大流速（,30-40,），評(píng)價(jià)心肌收縮力。,加速指數(shù)（,ACI,）,：指血流在主動(dòng)脈升部和弓部的加速度（主動(dòng)脈瓣開啟,10-20ms,）男性：,70-150,；女性：,90-170,。,評(píng)價(jià)心肌收縮力。,2021/10/10,35,胸腔液體量水平（,TFC,）是指胸腔電傳導(dǎo)性，包括血管內(nèi)，肺泡內(nèi)，組織間隙內(nèi)。幫助診斷前負(fù)荷。男性：,30-45,；女性：,21-37,。,左室做功,/,做功指數(shù)（,LCW/LCWI,）代表左心室做功量。臨床意義：左心做功與心肌需氧量成正比。,2021/10/10,36,收縮時(shí)間比率（,STR,）是指心肌電興奮期與機(jī)械收縮期之間的比率。心衰時(shí),STR,值升高，當(dāng),STR,值大于,0.5,時(shí)考慮心肌缺血。,預(yù)射血期（,PEP,）表示左心室去極化和左心室射血通過主動(dòng)脈瓣需要的時(shí)間。心衰病人,PEP,延長。,左室射血時(shí)間（,LVET,）：指左心室射血進(jìn)入主動(dòng)脈的時(shí)間間隔。隨心率、洋地黃