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1、壓力導絲在冠脈介入壓力導絲在冠脈介入診療中的應用診療中的應用一.概述二.壓力導絲在冠脈介入診療中的應用 （一）血流儲備分數(shù)（FFR） (二）冠脈血流儲備（CFR) （三）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）三.小結(jié) 一一、概述 冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價）卻不得而知。 冠脈內(nèi)壓力導絲測定的血流儲備分數(shù)（FFR)、冠脈血流儲備（CFR）、微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR)能準確判斷冠脈狹窄病變與心肌缺血的關系，正確指導冠脈介入治療，評價冠脈介入治療的結(jié)果和預后。定義 壓力導絲是用于測量冠狀動脈(冠脈)內(nèi)壓力變化

2、的經(jīng)皮冠狀脈介入治療(PCI)導絲。其直徑為0.014英寸,距導絲頂端3 cm處有一壓力感受器,導絲進入冠脈時可實時記錄所在冠脈部位的壓力。二二、壓力導絲在冠脈介入診療中的應用 （一）血流儲備分數(shù)（FFR）FFR是Pijls 等于1993年首先提出的概念，是指是指冠脈有狹窄病變的情況下,該冠脈對供血心肌區(qū)域提供的最大血流量與正常情況下對同一區(qū)域所能提供的最大血流量之比。經(jīng)過長期的基礎與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。FFR = Fractional Flow ReserveFFRmyo = 存在病變時血管的最大血流量正常狀態(tài)下血管的最大血流量_FFR = Fraction

3、al Flow Reservein the presence of maximum flowFFRmyo = PdPa_PdPa1=PP=FFRadmyo=1PP=FFRadmyoNormal FFR = 1.0Pa PdPd = Pa100100正常FFR存在狹窄病變FFRPa PdPd Pa100701PP=FFRadmyo是否具有臨床意義？“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New En

4、gland Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996)FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%) NOT significantSignificant1.00.800.750 心外膜下血管狹窄的嚴重程度 心肌灌注面積的范圍 心肌血流量 可誘導心肌缺血FFR解釋了以下的相互關系：指引導管 (Pa)PressureWire 壓力導絲感受器 (Pd)壓力導絲前端(radiopaque)壓力導絲冠脈內(nèi)測量FFR的特點 特異性高（ FFR0.75提示狹窄無意義的敏感性88%） 合理指導治療：既能避免不必要的支架置入帶來的并發(fā)癥和高額的醫(yī)

5、療費用,又能使有意義的狹窄病變得到合理的治療。 根據(jù)PCI術前、術后FFR的改善的程度可以判斷PCI效果和評價預后。 操作簡單, 不需反復交換導管、省時、價廉、安全 冠脈評價指標：-(解剖形態(tài)學評估)冠脈造影，IVUS，OCT。-(無創(chuàng)生理學評估）心電圖運動實驗，超聲心動圖，動靜態(tài)核素心肌顯像。-FFR是一種功能學評價冠脈血流動力學的指標，可以改善病人的長期預后，節(jié)約器械的使用量，節(jié)省時間。在導管室，通過壓力導絲測量FFR，操作簡便、實用。 圖像形態(tài)學的方法如血管造影術，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）, OCT（光學干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病變。 圖像形態(tài)學方法可能高估或

6、低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。 無創(chuàng)評估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。 圖像形態(tài)學方法沒有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況。在考慮對狹窄病變施行血運重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。如果一個狹窄病變引起心肌缺血，導致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風險。對不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進行處理，并不能改善缺血、改善患者的癥狀和預后。FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll

7、Cardiol 2007;49:210511.FFR應用于： 中度狹窄的病變：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血） 連續(xù)的病變 （單根血管多處病變，罪犯病變？累積效應？） 彌漫性病變（壓力回撤曲線，找出血流限制性病變所在部位，為點支架策略指導） 左主干開口或遠端病變 （是否有臨床意義？） 分叉病變 （是否有臨床意義？） 多支病變 （罪犯血管？） 支架內(nèi)再狹窄 （保守治療？血運重建？） 先前有心肌梗死 （代替無創(chuàng)檢查方法？）baselinehyperemia中度狹窄病變（50%-70%）同一血管多處病變1234通過對病變進行壓力回撤，可以識別出“罪犯”病變。通過壓力回撤來識別罪犯病變或者揭示血管

8、中的彌漫性病變的情況。彌漫性病變 LMLAD是否需要搭橋術？測量壓力，患者也許可以避免搭橋。主干狹窄 左主干病變左主干病變1. 預先判斷對病人非常重要預先判斷對病人非常重要2. 造影評判非常困難造影評判非常困難3. 經(jīng)常低估經(jīng)常低估 （大的心肌供血面積）（大的心肌供血面積）4. 經(jīng)常合并其他狹窄經(jīng)常合并其他狹窄什么時候需要在什么時候需要在LM使用使用FFR1. 評估臨界的，不明確的病變評估臨界的，不明確的病變2. 發(fā)現(xiàn)罪犯病變，決定治療策略發(fā)現(xiàn)罪犯病變，決定治療策略3. 評估側(cè)枝評估側(cè)枝4. 評估支架術后是否成功評估支架術后是否成功在分叉病變中測量FFR提示大多數(shù)病變盡管有形態(tài)學的改變，但并沒

9、有功能性的意義。Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve . Koo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 633-7分叉病變 Koo的研究結(jié)論：大多數(shù)可疑的主干分叉病變在置入支架后并并沒有功能性的意義（大于74%）。分叉病變分叉病變1. 評估主枝評估主枝2. 評估側(cè)枝評估側(cè)枝3. Kissing的效果的效果 測量所有可疑的病變 使用持續(xù)時間長的血管擴張方法（IV） 壓力回撤的時間 FFR小于0.75的狹窄處放置支架多支病變 1.00.80

10、inducibleischemiadiagnosticprocedureno ischemia決策0.75After stent implantationFFR 0.94 = Optimum stent resultAfter balloon angioplastyFFR 0.90 = Excellent resultinterventionalsuccessoptimalsuboptimalno success1.00.750.94評估介入治療的效果FFR 改進了臨床的決策:評估病變的嚴重程度評估治療的效果指導治療FFR的臨床應用（二）冠脈血流儲備（CFR)FFR & CFR 的區(qū)別微循環(huán)血

11、管心外膜血管CFR 同時反映心外膜血管和微循環(huán)病變，并且無法區(qū)分兩者。FFRmyoCFRFFR 是病變特異性的，描述狹窄對心肌血流的影響。 FFR 僅僅和心外膜血管疾病相關，不能反映微循環(huán)病變。FFR and CFR srestshypFFCFR nhypshypFFFFR CFR= 回答問題: 心肌是否有泵血能力?=心肌在運動時能否增加血流量?= 和靜息時候比，運動時能增加多少血流量?=最大充血時冠脈血流量靜息時冠脈血流量正常值 = 4-5CFR定義我們?nèi)绾螠y量血流?PressureWire通過溫度稀釋法測量血流CFR, 測量技術如何測量血流?- 注射室溫生理鹽水稀釋法理論:F = V Tm

12、nF = 血流V = 注射點到測量點的血管體積Tmn = 鹽水從注射點到測量點的時間PressureWire chipPressureWire exit from catheterTmn in secondsCFR, technology通過溫度稀釋法測量CFR Tmn at restCFRthermo = Tmn at hyperemia我們怎么知道何時開始計時?- 通過測量壓力導絲的溫度Injection timeChip temperatureShaft temperatureTmn in secondsCFR, 測量技術CFR的局限性Adapted from: Pijls and De

13、 Bruyne, Coronary PressureKluwer Academic Publishers, 2000 同時受冠脈和微循環(huán)病變影響 沒有準確定義的正常值 受靜息狀態(tài)的血液動力學，血壓等影響 靜息狀態(tài)（基線）反復測量重復性差分界點 - FFR & CFRFFRnon-signif.Significant stenosesCFRStenoses + microcirc. Signifikant1.00.800.750?2.21.80non-signif.如何評估 CFR 和 FFR 結(jié)果FFR 2.0CFR 0,75（三） 微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）Index of Microcirc

14、ulatory Resistance (IMR)優(yōu)勢很容易測量 (CFR 軟件)微循環(huán)特異性定量測量，重復性好預判預后IMRIMR的推導 Pressure = Pd - Pv = Pd (Pv = 0)Flow 1 / TmnIMR = Pd / (1 / Tmn)IMR = Pd x Tmn (最大充血狀態(tài)下) 微循環(huán)阻力 = P壓力 / Flow血流 (簡單)血流微循環(huán)阻力Pd遠端壓力Pv 靜脈壓力 00.00.20.40.60.81.0IMRCFRFFRCorrelation with BaselineNg et al. Circulation 2006;113:2054-61.IMR的

15、重復性血壓，心率和心肌收縮力改變后，CFR 改變遠大于IMRP0.05IMR的臨床應用 評估患者是否存在微循環(huán)功能障礙 IMR可特異性地反映冠脈微循環(huán)功能狀況。因此，IMR在評估患者是否存在微循環(huán)功能障礙方面具有指導意義。IMR的臨床應用 評估急性心肌梗死患者的預后 有研究表明微血管功能完整性是急性心肌梗死后心肌存活和左心室功能恢復最重要的決定因素之一。因此，我們可以通過測量急性心肌梗死患者IMR值來評估其預后。IMR的臨床應用 對改善微循環(huán)功能的措施提供參考標準 Fearonl j等研究表明，與其它傳統(tǒng)方法(如PET，超聲心動圖等)評估STEM1后患者微循環(huán)功能相比，IMR為更好的預測指標。

16、 laurent Bonello等對45例STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，患者支架置人術前進行血栓抽吸，使用糖蛋白IIblIIa抑制劑，PCI術時直接接受支架置入術等與低IMR值有相關性。IMR的臨床應用 對改善微循環(huán)功能的措施提供參考標準 Fearonl j等研究表明，與其它傳統(tǒng)方法(如PET，超聲心動圖等)評估STEM1后患者微循環(huán)功能相比，IMR為更好的預測指標。 laurent Bonello等對45例STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，患者支架置人術前進行血栓抽吸，使用糖蛋白IIblIIa抑制劑，PCI術時直接接受支架置入術等與低IMR值有相關性。IMR的臨床應用 預測急性心肌梗死患者早期心力衰竭： laurent Bonello等對45例PC1支架置入術后患者進行研究，結(jié)果表明IMR值與患者入院時腦鈉肽(BNP)呈顯著正相關。這一研究結(jié)果表明測量患者IMR值有利于預測STEMI患者的早期心力衰竭，從而可對這部分患者及早采取臨床干預。三、小結(jié)小結(jié) FFR是一種特異的反映心外膜冠脈狹窄嚴重程度的指標，而CFR評估的是心外膜血管和微循環(huán)的指標。相對于CFR而言，IMR評估微循環(huán)功能有其優(yōu)越性。 若FFR與CFR均低，提示心外膜血管狹窄有明顯功能性意義；若FFR值較高，而CFR值低，說明有微血管病變存在。 相信未來在心臟導管室將三者結(jié)合起來將為冠心病患者的診治做出更加合理的決策謝謝！