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1、2014年6月全院護理培訓,1,手外傷康復護理,2014年6月全院護理培訓,2,一、概述,手是人們?nèi)粘Ｉ詈凸ぷ髦胁豢扇鄙俚闹匾鞴佟Ｊ滞鈧浅Ｒ娡鈧?，占?chuàng)傷總數(shù)的1/3以上。引起手外傷的原因很多，創(chuàng)傷類型也較多，而手外傷后遺留功能障礙與創(chuàng)傷的類型有密切的關系。,2014年6月全院護理培訓,3,手部外傷往往是復合性的骨骼損傷與軟組織損傷同時存在，制動后失用性變化和瘢痕攣縮都會導致手部功能損害。,2014年6月全院護理培訓,4,二、主要功能障礙與評估,2014年6月全院護理培訓,5,（一）主要功能障礙,手外傷的功能障礙是因瘢痕攣縮、肌腱粘連、腫脹、關節(jié)僵硬、肌肉萎縮和癱瘓、組織缺損、傷口長期不愈

2、等造成運動和感覺功能喪失或異常。,2014年6月全院護理培訓,6,創(chuàng)傷后留有的功能障礙與創(chuàng)傷類型有密切關系，如切割傷易傷及神經(jīng)、肌腱、血管，但因切面整齊，組織破壞量較少，早期功能障礙較輕；而壓砸、撕脫、絞軋創(chuàng)傷，神經(jīng)肌腱扭轉牽拉，肌肉、血管大量破壞，骨折嚴重，雖經(jīng)清創(chuàng)修復，愈后會留有較大的功能障礙。,2014年6月全院護理培訓,7,（二）評估,1、外觀和解剖 通過視診，觀察手皮膚的營養(yǎng)狀況，色澤、紋理、有無瘢痕、傷口、紅腫以及手指有無畸形。,2014年6月全院護理培訓,8,手部解剖,2014年6月全院護理培訓,9,手部解剖,2014年6月全院護理培訓,10,2014年6月全院護理培訓,11,2

3、014年6月全院護理培訓,12,在正常情況下，手在自然靜止狀態(tài)為半握拳姿勢，為手的休息位。手的休息位是腕關節(jié)背伸越10-15，并有輕度尺側偏；手指的掌指關節(jié)及指間關節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側屈曲越多。此時手部各組織肌肉張力呈相對平衡狀態(tài)。,2014年6月全院護理培訓,13,2014年6月全院護理培訓,14,手的另一個重要姿勢是手的功能位，為腕背伸約20-25，拇指處于對掌位，掌指及指間關節(jié)微曲。其他手指略為分開，掌指關節(jié)及近側指間關節(jié)半屈曲，遠側指間關節(jié)微屈曲。手在這個位置上能夠根據(jù)不同的需要迅速地做出不同的動作。,2014年6月全院護理培訓,15,2014年6月全院護理培訓,16

4、,2014年6月全院護理培訓,17,保護位是為了保護或維持手部功能而設的體位。如掌指關節(jié)整復手術后宜將掌指關節(jié)固定在屈曲90體位，以防其副韌帶攣縮。這些外傷后的功能位都是保護位。通過觸診，可感覺皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地，以及判斷手指的血液循環(huán)情況。,2014年6月全院護理培訓,18,活動式支具,活動式支架,2014年6月全院護理培訓,19,2014年6月全院護理培訓,20,2、運動功能 (1)肌力評定：通過徒手肌力檢查、握力計、捏力計檢查手和上肢肌肉的肌力、握力、控力。,2014年6月全院護理培訓,21,（2）關節(jié)活動度測定：通過關節(jié)活動度測量了解關節(jié)在主動運動和被動運動時的角度?？捎昧拷?/p>

5、器測量。進行關節(jié)被動活動范圍,2014年6月全院護理培訓,22,（PROM）和主動活動范圍(AROM)的等級評定。優(yōu)點：指關節(jié)總活動范圍為200-260； 良：指關節(jié)總活動范圍為130-200； 中：指關節(jié)總活動范圍為100-130；差：指關節(jié)總活動范圍為100。,2014年6月全院護理培訓,23,（3）靈巧性測定：有賴于感覺和運動功能的健全。評定的基本原則是令受試者拾起指定物品并放于指定的地方，記錄完成操作的時間。,2014年6月全院護理培訓,24,3、感覺功能 （1）Tinel征：了解神經(jīng)修復后軸索生長速度。 （2）手和上肢的各種感覺功能 包括淺感覺(痛覺、觸覺、溫度覺)；深感覺（震動覺、

6、位置覺、運動覺）；復合感覺（兩點辨別覺、質(zhì)地、形狀、輕重等）。,2014年6月全院護理培訓,25,手功能的檢查與評估,基本功能評估 體能評估 握力 捏力 評估腫脹程度 量度手背及手指圓周 手指屈曲程度 關節(jié)活動幅度 感覺評估 壓力測試 兩點區(qū)分實驗,2014年6月全院護理培訓,26,三、康復護理措施,手外傷后的康復包括手運動和感覺功能的康復，遇運動功能主要是肌力、關節(jié)活動度的康復。其中手的感覺功能的康復是手神經(jīng)外傷后特有的康復內(nèi)容。,2014年6月全院護理培訓,27,因上肢創(chuàng)傷或疾病導致手功能恢復緩慢的常見原因腫脹、疼痛、過敏、關節(jié)僵硬、肌力下降等原因。若在早期就給與預防或處理，可使功能障礙下

7、降到最低程度。,2014年6月全院護理培訓,28,（一）護理目標,1、減少導致手功能恢復緩慢的原因 2、防止肌腱手術后粘連，不使關節(jié)活動受限,2014年6月全院護理培訓,29,3、通過感覺訓練，重建失去的感覺，加強代償能力 4、訓練日常生活活動能力，使患手恢復實用能力 5、心理、社會職能的重建,2014年6月全院護理培訓,30,（二）護理措施,手外傷的康復包括手運動和感覺功能的康復，運動功能主要是肌力、關節(jié)活動度的康復。其中手的感覺功能的康復是手神經(jīng)外傷后特有的康復內(nèi)容。,2014年6月全院護理培訓,31,關節(jié)活動度的維持和恢復主要靠膠原組織，膠原纖維是關節(jié)韌帶、關節(jié)囊及瘢痕組織的主要成分。患

8、者必須在日常生活中經(jīng)常牽伸肌肉和軟組織。,2014年6月全院護理培訓,32,預防關節(jié)失用性攣縮的最好方法是盡量縮小固定范圍，并盡量縮短固定時間，同時練習固定范圍以外肢體近端和遠端各關節(jié)的大幅度活動，要使患者清楚地理解未被固定的關節(jié)，不僅可以運動，而且必須運動。,2014年6月全院護理培訓,33,纖維性關節(jié)攣縮強直的矯治原則是將攣縮的韌帶，關節(jié)囊或關節(jié)內(nèi)外粘連組織逐步牽伸延長，主動活動可牽伸輕度的攣縮和粘連，當攣縮較重時，主動運動收效不顯著，需加被動運動，被動運動的治療宜一日多次反復進行。,2014年6月全院護理培訓,34,1、肌腱損傷修復術后的康復護理 術后1-3周，了解手術創(chuàng)口情況，消腫、止

9、痛、抬高患肢；進行主動與被動相結合的未傷指的運動訓練，保持正常手指的功能。,2014年6月全院護理培訓,35,術后4-6周，減輕肌腱與周圍組織的粘連；分別行指深、指淺屈肌腱的運動，改善掌指關節(jié)和指間關節(jié)功能；被動運動訓練，以恢復手指的靈活性和協(xié)調(diào)性；并可采用微波、熱療、頻譜治療。,2014年6月全院護理培訓,36,術后7-12周，強化肌力，漸進性抗阻力運動，增加肌腱的滑動性；雙手協(xié)調(diào)性訓練，矯正關節(jié)攣縮，也可用矯形支架進行被動訓練。術后12周以后，利用不同握法和握力進行功能訓練，以幫助患者恢復動態(tài)工作能力。,2014年6月全院護理培訓,37,2、粘連松解術 術前應根據(jù)病情對僵硬的關節(jié)作被動活動

10、，使僵硬的關節(jié)盡量達到較滿意的活動范圍后再進行松解術。,2014年6月全院護理培訓,38,否則手術后會因關節(jié)活動不好而易再次發(fā)生粘連。術后1-7天，拆除敷料后即可開始練習手指的屈伸動作，防止發(fā)生術后粘連而喪失恢復功能的時機?？勺鲆韵禄顒樱?2014年6月全院護理培訓,39,（1）輕柔被動屈曲遠指間關節(jié)、近指間關節(jié)、掌指關節(jié)。 （2）主動屈曲以上關節(jié) （3）屈腕和掌指關節(jié)下輕柔被動伸展近指間關節(jié)。 （4）主動屈曲以上關節(jié),2014年6月全院護理培訓,40,（5）被動握拳：患者往往會因為局部腫脹、疼痛而不敢充分練習，護士應鼓勵患者忍住疼痛，堅持不懈的練習；術后2-3周，進行輕微的日常生活活動；術后

11、4-6周，開始抓握力量練習。,2014年6月全院護理培訓,41,8-12周，恢復工作。運動最后在醫(yī)護人員的指導下進行，不應因鍛煉而加重腫脹。屈肌練習共有三種方式，有勾拳、直拳、完全握拳。,2014年6月全院護理培訓,42,每日至少練習3次，每次10遍。另外可通過推皮球、拉橡皮筋等鍛煉方式訓練屈肌和伸肌的功能。推皮球可鍛煉屈指、屈拇、拇對掌、對指及拇內(nèi)收的功能，橡皮筋可鍛煉伸掌指或指間關節(jié)、手指的外展、內(nèi)收、拇外展、伸展等功能。,2014年6月全院護理培訓,43,這樣使所有的手外部肌及手內(nèi)部肌全面得到鍛煉，每一個動作都須用最大力量，持續(xù)2-3秒，每天1次，反復練習，留充分間歇時間，通過鍛煉的過程

12、使肌肉逐步肥大，肌力得到相應恢復。,2014年6月全院護理培訓,44,屈肌腱修復后康復,手屈肌腱手術后用手夾板固定于腕屈曲2030位，掌指關節(jié)屈曲4560 ，指間關節(jié)伸直位。,2014年6月全院護理培訓,45,利用橡皮筋牽引被動屈曲指間關節(jié)在夾板范圍內(nèi)，主動伸指間關節(jié),2014年6月全院護理培訓,46,常見康復訓練圖譜(一),手指被動屈曲,手指被動伸直,2014年6月全院護理培訓,47,常見康復訓練圖譜(二),拇指被動旋轉,拇指被動屈曲,拇指被動伸直,2014年6月全院護理培訓,48,腕關節(jié)活動度訓練,主動前臂旋前外推手掌,被動屈腕,被動尺偏,2014年6月全院護理培訓,49,康復治療 活動,

13、腱固定運動 關節(jié)松動訓練,2014年6月全院護理培訓,50,活動式支具,活動式支架,2014年6月全院護理培訓,51,活動式支具,2014年6月全院護理培訓,52,固定式支具,2014年6月全院護理培訓,53,軟支具,2014年6月全院護理培訓,54,3.感覺訓練 手的感覺恢復順序是痛覺、溫度覺、32Hz振動覺、移動性觸覺、恒定性觸覺、256Hz振動覺、辨別覺。當壓覺或振動覺恢復后即開始感覺訓練，感覺可以通過學習二重建，感覺訓練常需要利用眼的幫助。,2014年6月全院護理培訓,55,感覺訓練程序分為早期和后期階段。早期主要是痛、溫、觸覺和定位、定向的訓練。后期主要是辨別覺訓練。腕部正中神經(jīng)和尺

14、神經(jīng)修復術后8周，可以開始早期階段的感覺訓練。訓練方法：,2014年6月全院護理培訓,56,1）定位覺訓練：在安靜的房間里訓練。用30Hz的讓患者知道什么時候和部位開始的移動性觸覺。然后用橡皮擦需要在訓練的區(qū)域，由近到遠觸及患者。,2014年6月全院護理培訓,57,患者先睜眼觀察訓練過程，然后閉眼，將注意力集中于他所察覺到的感受，而后睜眼確認，在閉眼練習。這樣反復練習，直至患者能夠較準確地判斷刺激部位。開始的時間是在患者恢復針刺覺和深壓覺后。,2014年6月全院護理培訓,58,2)辨別覺訓練：當患者有了定位覺以后，便可以開始辨別覺訓練。剛開始時讓患者辨別粗細差別較大物體表面，逐漸進展到差別較小

15、的物體表面。每項訓練采用閉眼睜眼閉眼方法。利用反饋，重復地強化訓練，再過渡到辨別生活中的實物。,2014年6月全院護理培訓,59,3）保護覺訓練：目的不是恢復保護覺，而是為了教會患者代償?shù)哪芰?。包括針刺覺、深壓覺、冷壓覺等。在安靜的室內(nèi)進行，讓患者閉眼，護士用各種尖銳物品輕刺患者的手部或給予冷熱刺激，然后讓患者睜眼看輕剛才所給予的刺激是針刺、冷或熱，如此反復進行。,2014年6月全院護理培訓,60,4）織物覺訓練：是利用粗糙程度大小不同的織物，訓練感覺。讓患者先觸摸粗細相差極大的砂紙，在觸摸粗細差別極小的砂紙，進而過度到不同的織物如毛皮、絲織品、羊毛、塑料等。,2014年6月全院護理培訓,61

16、,5）脫敏訓練：手外傷后常因神經(jīng)病變等而觸覺過敏，宜用脫敏療法。先用較輕柔的物品。如毛、棉等輕輕摩擦過敏10分鐘或至皮膚麻木無感覺，1小時后重復此項操作，適應該項刺激后在增加刺激物的粗糙程度，可用絨布、麻布等，最后用叩擊和震動刺激。,2014年6月全院護理培訓,62,正規(guī)感覺再訓練后，患者恢復了主動活動后，在后期階段，應鼓勵患者不斷使用雙手，以維持其功能，需要很長的時間。,2014年6月全院護理培訓,63,4.日常生活活動能力和作業(yè)訓練 根據(jù)實際情況給予適當?shù)娜粘Ｉ罨顒幽芰Φ挠柧?，如梳洗、書寫、編織、剪紙、打結等訓練靈活性、協(xié)調(diào)性，使患者恢復實用能力。,2014年6月全院護理培訓,64,當感

17、覺功能不良時，應指導患者在生活和工作中如何保護；并可利用本體覺、溫度覺與觸覺的組合進行代償性訓練。,2014年6月全院護理培訓,65,5恢復期心理康復 由于損傷，可造成患者的生活及工作的不便，再加上社會的偏見、歧視，對患者造成很大的壓力，出現(xiàn)孤獨、自卑等情緒，應協(xié)助患者度過失落感與哀傷情緒，時機是因人而異的。,2014年6月全院護理培訓,66,這些情緒本身是發(fā)生殘障時，患者必然經(jīng)歷的階段。能夠成功地幫助患者度過這段哀傷歷程是非常關鍵的。所以在早期與患者接觸時，醫(yī)護人員必須了解患者呈現(xiàn)出嘗試掙扎或重新調(diào)試自己的生活方式，矛盾地去面對殘障所帶來的諸多不便。把握時間，使患者盡早適應。對此除進行個別心

18、理指導外，集體療法相當重要，同時關心和管理患者就業(yè)問題。,2014年6月全院護理培訓,67,效果評價,1、手的活動功能得以最大程度的恢復，沒有粘連及關節(jié)活動受限發(fā)生。 2、感覺效果評價、定位覺的錯誤減少；在限定的時間內(nèi)，能夠完成較多的測試或識別試驗；完成各項訓練的時間縮短；識別能力提高。,2014年6月全院護理培訓,68,效果評價,3、患者進行日常生活活動和作業(yè)能力提高，特別是利用手的能力增強。 4、患者能夠自我調(diào)適，認清殘障造成的不便，能夠主動適應生活。,2014年6月全院護理培訓,69,四、 康復教育,手外傷康復目的是最大限度地恢復手的功能。讓患者和家屬了解，在進行訓練時應注意的問題。,2

19、014年6月全院護理培訓,70,（一）手指應固定于功能位,手外傷固定時，除非由于骨折或肌腱損傷，醫(yī)生特地將手指固定在伸直位，一般情況下，手指應取屈曲位置，也就是輕微握拳的姿勢。這種位置不僅利于各種組織的修復，而且可以防止手指的關節(jié)發(fā)生僵硬。,2014年6月全院護理培訓,71,（二）避免健指一同固定,某一手指發(fā)生損傷，包扎或固定時一定僅限該指，切不可將鄰近的健指一起固定，會發(fā)生關節(jié)強直，是十分危險的。,2014年6月全院護理培訓,72,（三）按摩患肢,對患肢從指尖開始向心臟方向推按。注意手法應由輕到重，循序漸進。如有瘢痕增生，可在瘢痕處揉捏按摩，以促進瘢痕轉化，松解粘連。,2014年6月全院護理

20、培訓,73,（四）早期進行功能鍛煉,手外傷康復的關鍵是正確進行手指活動，在不影響創(chuàng)傷愈合的情況下，患者應早期進行功能訓練，訓練時注意循序漸進適當克服疼痛（以剛好感到疼痛，但能夠忍受為宜）,2014年6月全院護理培訓,74,具體的訓練方式和時間視不同的手外傷類型而定，通常早期可進行適當?shù)谋粍踊顒?，后期主動訓練為主，病人應在醫(yī)護人員指導下進行訓練，以保證既不影響手外傷愈合，又能盡快恢復手的功能。,2014年6月全院護理培訓,75,（五）作業(yè)治療,一般在手術后34周進行，此時創(chuàng)傷愈合較好，縫合肌腱或神經(jīng)的吻合已較牢固。這一步驟中最需要的是恒心，要堅持不懈地訓練3個月，甚至更長時間，逐步恢復手功能。,

21、2014年6月全院護理培訓,76,可通過各種手的靈活性動作練習，如用筷子夾小 球，用橡皮泥捏人或動物，使用計算機打字，各 種健身球及握力器等。也是患者運動功能再學習 的過程。也可完成一些力所能及的家務事，有利 于他們身體和心理上的康復，早日回歸社會。,2014年6月全院護理培訓,77,2014年6月全院護理培訓,78,2014年6月全院護理培訓,79,2014年6月全院護理培訓,80,2014年6月全院護理培訓,81,2014年6月全院護理培訓,82,2014年6月全院護理培訓,83,2014年6月全院護理培訓,84,2014年6月全院護理培訓,85,2014年6月全院護理培訓,86,2014

22、年6月全院護理培訓,87,2014年6月全院護理培訓,88,2014年6月全院護理培訓,89,2014年6月全院護理培訓,90,2014年6月全院護理培訓,91,2014年6月全院護理培訓,92,2014年6月全院護理培訓,93,日常生活練習,2014年6月全院護理培訓,94,2014年6月全院護理培訓,95,2014年6月全院護理培訓,96,2014年6月全院護理培訓,97,2014年6月全院護理培訓,98,2014年6月全院護理培訓,99,（六）物理療法,除用紅外線、超短波等物理療法外，也可鼓勵患者進行熱水浴，將手放在4050熱水中侵泡,每日13次,每次1020分鐘,2014年6月全院護理

23、培訓,100,蠟療,中頻,太極和合,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,半導體激光,紫外線,2014年6月全院護理培訓,101,火罐,電針,2014年6月全院護理培訓,102,（七）其他,手損傷疼痛多比較敏感，此時可與其他人多聊天，看有益的電視等，轉移對疼痛的注意力，以使疼痛緩解。盡量使自己的生活豐富多彩，使自己從消極的情緒中解脫出來。,2014年6月全院護理培訓,103,吸煙可引起血管痙攣，影響患肢血運，甚至導致缺血壞死（斷指再植的患者尤應注意），不吸煙的患者注意不要被動吸煙。,2014年6月全院護理培訓,104,手外傷早期康復診療原則,一、首次診療時間：臨床?？铺幹猛瓿珊?4小時內(nèi)。 二、康復評定內(nèi)容 （一）

24、患者一般情況。包括意識、生命體征、睡眠和大小便等基本情況。了解患者總體治療情況。 （二）康復專科評定。評定受傷手疼痛、腫脹情況，神經(jīng)功能和循環(huán)功能，在不影響組織愈合的前提下評定關節(jié)活動度和肌力等。,2014年6月全院護理培訓,105,三、康復治療 根據(jù)評定結果并結合病情，視情開展以下康復治療。 （一）受傷手保持功能位或有利于組織愈合的位置 （二）局部治療。消腫、止痛、促進組織愈合。根據(jù)損傷類型、部位和治療方式，實施肌力訓練、關節(jié)主動或被動運動，保持關節(jié)活動度，預防肌腱粘連和關節(jié)僵硬。 （三）根據(jù)患者病情，適時開展手功能訓練和感知覺訓練。必要時配置輔助器具。,2014年6月全院護理培訓,106,四、注意事項 （一）根據(jù)肌腱愈合情況進行康復治療，準確把握關節(jié)活動范圍和牽伸強度，以主動運動為主，注意避免肌腱斷裂。 （二）康復治療不應當引起患者明顯疼痛，運動量應當循序漸進。,107,2014年6月全院護理培訓,謝謝聆聽!,