湖南省兒童醫(yī)院放射科湖南省兒童醫(yī)院放射科李曉明李曉明新生兒腦病的影像診斷新生兒腦病的影像診斷 早期發(fā)現(xiàn)病變，及時干預和治療早期發(fā)現(xiàn)病變，及時干預和治療 對新生兒腦病動態(tài)觀察，病情評估，判斷預后對新生兒腦病動態(tài)觀察，病情評估，判斷預后 影像表現(xiàn)與化學成份的研究影像表現(xiàn)與化學成份的研究 影像形態(tài)與功能改變的相關性研究影像形態(tài)與功能改變的相關性研究新生兒腦病影像研究進展HIE的影像診斷l(xiāng)診斷主要依據(jù)：診斷主要依據(jù)：產(chǎn)科病史產(chǎn)科病史 新生兒神經(jīng)癥狀新生兒神經(jīng)癥狀l影像學作用與價值：影像學作用與價值：1、確定、確定HIE病變部位和范圍病變部位和范圍 2、確定有無顱內(nèi)出血和類型、確定有無顱內(nèi)出血和類型 3、了解、了解HIE的后遺改變的后遺改變 4、為早期干預提供依據(jù)、為早期干預提供依據(jù)HIEHIE病理特征病理特征與與CT/MRICT/MRI表現(xiàn)表現(xiàn)l腦腫脹、腦水腫與梗死腦腫脹、腦水腫與梗死l選擇性神經(jīng)元壞死選擇性神經(jīng)元壞死l基底節(jié)大理石樣變基底節(jié)大理石樣變l旁矢狀區(qū)腦損傷旁矢狀區(qū)腦損傷l腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化l伴有顱內(nèi)出血伴有顱內(nèi)出血lHIEHIE后遺改變：后遺改變：腦軟化、腦穿通、腦萎縮腦軟化、腦穿通、腦萎縮HIE的CT診斷l(xiāng)頭顱頭顱CT掃描，可進一步明確病變部位、范圍和程度掃描，可進一步明確病變部位、范圍和程度l確定有無合并顱內(nèi)出血和出血類型確定有無合并顱內(nèi)出血和出血類型l評價評價HIEHIE腦損害，則常須在腦損害，則常須在1個月后復查個月后復查lCTCT的基本表現(xiàn)的基本表現(xiàn) 腦實質(zhì)：低密度 腦溝裂：腦外間隙縱裂、外側(cè)裂變窄或消失 側(cè)腦室：呈裂隙樣 HIE的CT診斷CT片上腦白質(zhì)低密度的評估，可從三方面片上腦白質(zhì)低密度的評估，可從三方面去判斷分析：去判斷分析：l按腦葉低密度的按腦葉低密度的范圍范圍評估評估 l按腦白質(zhì)低密度的按腦白質(zhì)低密度的CTCT值值評估評估 l按腦白質(zhì)低密度按腦白質(zhì)低密度形態(tài)形態(tài)來評估來評估 l三者結(jié)合起來，才能比較客觀地反映三者結(jié)合起來，才能比較客觀地反映CT影像是否有腦損害的存在影像是否有腦損害的存在HIE的CT診斷l(xiāng)分度：低密度的數(shù)目分度：低密度的數(shù)目l輕度：散在、局灶性白質(zhì)低密度影分布于輕度：散在、局灶性白質(zhì)低密度影分布于2個腦葉個腦葉l中度：白質(zhì)低密度影超過中度：白質(zhì)低密度影超過2個腦葉，但為局灶性個腦葉，但為局灶性l重度：廣泛彌漫性白質(zhì)低密度，灰重度：廣泛彌漫性白質(zhì)低密度，灰/白質(zhì)界限消失白質(zhì)界限消失l用本法時，用本法時，CT掃描必須觀察七個腦葉掃描必須觀察七個腦葉lCT分度并不完全與臨床診斷相符分度并不完全與臨床診斷相符HIE的CT診斷l(xiāng)足月健康新生兒，白質(zhì)密度范圍為足月健康新生兒，白質(zhì)密度范圍為18-28Hul白質(zhì)白質(zhì)CT值值18Hu，可診斷為腦實質(zhì)低密度，可診斷為腦實質(zhì)低密度lHIE患兒患兒CT白質(zhì)低密度范圍為白質(zhì)低密度范圍為5-19Hu，表明，表明CT值在評估腦損害時有一定的可靠性值在評估腦損害時有一定的可靠性lCT值來衡量缺氧缺血性腦損害有一定的限度值來衡量缺氧缺血性腦損害有一定的限度HIE的CT診斷l(xiāng)按腦白質(zhì)低密度的形態(tài)改變來評估l當HIE患兒白質(zhì)低密度CT值18Hu時，則需用形態(tài)改變來評估l白質(zhì)邊緣形態(tài)由楓葉狀變?yōu)殍茽罨蚧ò?、蘑菇狀HIE的CT診斷l(xiāng)HIE的的診斷主要依據(jù)臨床診斷主要依據(jù)臨床lCT掃描需要動態(tài)觀察，觀察掃描需要動態(tài)觀察，觀察HIE主要病理改變主要病理改變需在發(fā)病需在發(fā)病34周，生后周，生后1個月，復查個月，復查CT，才能，才能作為評估腦損害的重要參考作為評估腦損害的重要參考l早產(chǎn)兒評估白質(zhì)低密度早產(chǎn)兒評估白質(zhì)低密度(腦室周圍白質(zhì)軟化除腦室周圍白質(zhì)軟化除外外)，宜在糾正年齡，宜在糾正年齡40周時周時l在評估在評估HIE預后時，切忌用單一手段，需結(jié)合預后時，切忌用單一手段，需結(jié)合臨床、新生兒行為神經(jīng)測定及影像三者綜合來臨床、新生兒行為神經(jīng)測定及影像三者綜合來評定評定HIE的CT診斷額葉腦白質(zhì)低密度額葉腦白質(zhì)低密度灰白質(zhì)分界模糊灰白質(zhì)分界模糊早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)軟化早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)軟化HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死腦水腫、壞死腦腫脹、腦水腫與梗死l3 3個基本表現(xiàn)（個基本表現(xiàn)（MRIMRI）腦溝、腦外間隙消失 側(cè)腦室前角呈裂隙樣 縱裂、外側(cè)裂變窄或消失lMRI MRI 灰白質(zhì)分界消失 內(nèi)囊后肢T1高信號消失 皮層、皮層下白質(zhì)及深部白質(zhì)T1WI呈高信號HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死腦水腫、壞死MRIMRI上如何判斷上如何判斷HIEHIE腦白質(zhì)損傷腦白質(zhì)損傷l灰白質(zhì)分界消失消失l內(nèi)囊后肢T1高信號消失消失l皮層、皮層下白質(zhì)及深部白質(zhì)T1WI呈高信號呈高信號HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死腦水腫、壞死灰白質(zhì)分界消失消失HIE,M，4d，彌漫性腦水腫，彌漫性腦水腫HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死腦水腫、壞死HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死腦水腫、壞死EPI,HIE,M，4d，彌漫性腦水腫，彌漫性腦水腫HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死腦水腫、壞死l選擇性神經(jīng)元壞死是HIE腦損害的最常見形式l病變壞死部位 大腦皮質(zhì)層層狀壞死 基底節(jié)、腦干、延髓及小腦灶性壞死l壞死特點 神經(jīng)元壞死、脫落形成小空洞，可形成瘢痕性腦回l MRI：長T1、長T2信號，可伴發(fā)短T1信號HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死腦水腫、壞死皮層、皮層下白質(zhì)及深 部白質(zhì)T1WI呈高信號呈高信號HIE-MRI表現(xiàn)：大理石樣變大理石樣變l基底節(jié)大理石樣變大理石樣變l部 位 基底節(jié)：殼核最常見、蒼白球次之，丘腦：腹外側(cè)l病理特征 神經(jīng)元壞死、出血、丟失 膠質(zhì)細胞增生 過度髓鞘化l過度髓鞘化：殼核內(nèi)髓鞘化的纖維明顯增多且分布異常，基底節(jié)呈“大理石”樣外觀HIE-MRI表現(xiàn)：大理石樣變大理石樣變lMRI：T1WI：基底節(jié)、丘腦腹外側(cè)呈不均勻高基底節(jié)、丘腦腹外側(cè)呈不均勻高信號，兩側(cè)常見，嚴重者整個基底節(jié)、丘信號，兩側(cè)常見，嚴重者整個基底節(jié)、丘腦呈均勻高信號腦呈均勻高信號 （正常已髓鞘化的內(nèi)囊后肢的高信號（正常已髓鞘化的內(nèi)囊后肢的高信號 反而消失，呈相對低信號）反而消失，呈相對低信號）T2WI：無明顯改變無明顯改變HIE-MRI表現(xiàn)：旁矢狀區(qū)腦損傷旁矢狀區(qū)腦損傷l旁矢狀區(qū)腦損傷旁矢狀區(qū)腦損傷足月兒足月兒HIEHIE的特征的特征l損傷機制 腦血流量突然明顯減少l損傷部位 第2額回旁中央?yún)^(qū)后頂枕區(qū)凸面 皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)（大腦前、中、后動脈末端“交界區(qū)”及“易損區(qū)”）雙側(cè)多見、對稱分布（也可一側(cè)較重）l病理特點 皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)壞死、囊變形成囊腔 形成萎縮或瘢痕性腦回HIE-MRI表現(xiàn)：PVLl腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒HIEHIE最常見特征最常見特征 產(chǎn)前和產(chǎn)后，主要是血流低灌注所致白質(zhì)損傷l部部 位位:側(cè)腦室周白質(zhì)、特別是半卵圓區(qū)（前角、體部周圍）、視（三角區(qū)和枕角）、聽（顳角）放射區(qū)。l類類 型型:局灶性PVL（足月兒）、廣泛性和彌漫性PVL（早產(chǎn)兒）、多囊性腦軟化（灰、白質(zhì)均可受累）、腦穿通畸形HIE-MRI表現(xiàn)：PVLl病理特點 影像表現(xiàn)l局灶性局灶性PVLPVL CT：低密度灶 室周白質(zhì)腦單/多灶壞死、小囊性變 腦室擴大 隨后膠質(zhì)增生使小囊腔縮小或消失 結(jié)局：結(jié)局：腦室擴大、髓鞘發(fā)育延遲l 廣泛性和彌漫性廣泛性和彌漫性PVLPVL（早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒）MRIMRI：長長T1T1長長T2T2前者，室周白質(zhì)廣泛壞死 FLAIR高信號 后者，室周和皮質(zhì)白質(zhì)廣泛壞死 腦室擴大結(jié)局：結(jié)局：腦室擴大、髓鞘發(fā)育延遲l多囊性腦軟化多囊性腦軟化 多囊改變 灰、白質(zhì)均可受累，結(jié)局：結(jié)局：軟化、壞死、囊變HIE-MRI表現(xiàn)：PVL腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化T1WIT2WIFLAIRHIE-MRI表現(xiàn)：PVLHIE-MRI評價:分度l輕輕度度：皮皮層層及及皮皮層層深深部部點點狀狀及及條條狀狀高高信信號號，伴伴或不伴幕上或幕下蛛網(wǎng)膜下腔出血或不伴幕上或幕下蛛網(wǎng)膜下腔出血l中中度度：除除上上述述輕輕度度表表現(xiàn)現(xiàn)外外，尚尚有有兩兩側(cè)側(cè)額額葉葉深深部部白白質(zhì)質(zhì)內(nèi)內(nèi)對對稱稱性性點點狀狀高高信信號號或或沿沿側(cè)側(cè)室室壁壁條條帶帶狀狀高高信號，可伴限局性腦水腫信號，可伴限局性腦水腫l重度：除上述中度表現(xiàn)外，有下列任一項者：重度：除上述中度表現(xiàn)外，有下列任一項者：基底節(jié)區(qū)、丘腦高信號伴內(nèi)囊后肢相對低信號，基底節(jié)區(qū)、丘腦高信號伴內(nèi)囊后肢相對低信號，皮層下囊狀低信號的壞死區(qū)，彌漫性腦水腫使皮層下囊狀低信號的壞死區(qū)，彌漫性腦水腫使腦深部白質(zhì)呈普遍低信號，腦室內(nèi)出血伴病側(cè)腦深部白質(zhì)呈普遍低信號，腦室內(nèi)出血伴病側(cè)腦室擴大腦室擴大 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒HIE的MRI表現(xiàn)l生生發(fā)發(fā)層層出出血血 I度度：生生發(fā)發(fā)層層出出血血而而無無腦腦室室內(nèi)內(nèi)出出血血，在在T1WI上上呈呈高高信信號號。度度：室室管管膜膜出出血血擴擴展展到到腦腦室室內(nèi)內(nèi)出出血血。度度：腦腦室室內(nèi)內(nèi)出出血血伴伴有有腦腦室室擴擴大大。度：出血擴展到大腦半球腦實質(zhì)內(nèi)度：出血擴展到大腦半球腦實質(zhì)內(nèi)l 腦腦室室周周白白質(zhì)質(zhì)軟軟化化(PVL)多多見見于于早早產(chǎn)產(chǎn)兒兒。病病變變好好發(fā)發(fā)于于腦腦室室旁旁，T1WI上上為為低低信信號號，T2WI上上為為高高信信號號，但但與與周周圍圍白白質(zhì)質(zhì)不不易易分分辨辨。在在新新生生兒兒期期，PVL在普通在普通MRI上不易診斷上不易診斷 腦水腫、腦軟化、腦穿通、腦萎縮腦水腫、腦軟化、腦穿通、腦萎縮病理特點：病理特點：24小時內(nèi)灶周水腫 48小時梗塞灶壞死 數(shù)周數(shù)周腦軟化、囊變 數(shù)周數(shù)周/月月腦穿通畸形HIE-MRS分析分析l病變區(qū)Lac波:特征性的表現(xiàn)是在1.3 ppm處 出現(xiàn)雙峰狀倒立乳酸波lLac/crLac/cr比率明顯升高（正常低于0.23）:輕度:1.5l預測后遺預測后遺:中度:25%以上 重度:90%以上lNAANAA含量下降含量下降:在LAC升高后數(shù)天才出現(xiàn)，提示乳酸過多積聚引起的神經(jīng)元自身溶解，是不可逆性損傷的標志lGlxGlx（谷氨酸鹽/谷氨酰氨）升高：是由于HIE引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放進入突觸間隙所致lMIMI（肌醇）升高：提示伴膠質(zhì)增生及髓鞘化不良HIE患兒患兒MRS分析分析:3天天,男男,重度窒息史重度窒息史基底節(jié)區(qū)采集基底節(jié)區(qū)采集NAA波Lac波1.5ppm2.0ppm 新生兒尤其早產(chǎn)兒凝血功能不完善，血管壁 脆弱，缺少彈力纖維 腦組織發(fā)育不成熟 腦血管自主調(diào)節(jié)功能差 由窒息所致腦室周圍一腦室內(nèi)出血，蛛網(wǎng) 膜下腔出血，腦實質(zhì)出血等的發(fā)病率較高 新生兒顱內(nèi)出血的新生兒顱內(nèi)出血的MRI診斷診斷 l產(chǎn)傷：胎頭過大、頭盆不稱、急產(chǎn)、臀位 產(chǎn)、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)l圍產(chǎn)窒息史:如宮內(nèi)窘迫、反復呼吸暫停l醫(yī)源性：快速輸注高滲液體；機械通氣不當 新生兒顱內(nèi)出血的病因新生兒顱內(nèi)出血的病因1 1 1 1、多數(shù)在生后、多數(shù)在生后、多數(shù)在生后、多數(shù)在生后2 2 2 23d3d3d3d內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn) 2 2 2 2、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如激惹、煩躁不安、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如激惹、煩躁不安、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如激惹、煩躁不安、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如激惹、煩躁不安 3 3 3 3、神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，反應低下、嗜睡、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，反應低下、嗜睡、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，反應低下、嗜睡、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，反應低下、嗜睡、昏迷 4 4 4 4、眼癥狀，凝視、瞳孔對光反應遲鈍或消失、眼癥狀，凝視、瞳孔對光反應遲鈍或消失、眼癥狀，凝視、瞳孔對光反應遲鈍或消失、眼癥狀，凝視、瞳孔對光反應遲鈍或消失 5 5 5 5、常伴隨癥狀：前囟張力增高、體溫不穩(wěn)、常伴隨癥狀：前囟張力增高、體溫不穩(wěn)、常伴隨癥狀：前囟張力增高、體溫不穩(wěn)、常伴隨癥狀：前囟張力增高、體溫不穩(wěn)新生兒顱內(nèi)出血的新生兒顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)B超：診斷早產(chǎn)兒腦室及腦室周圍出血 較敏感，對蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴 腦室出血或擴張的診斷有幫助CT：各種腦出血均有較高診斷率MRI：各種出血均有較高診斷率新生兒顱內(nèi)出血的新生兒顱內(nèi)出血的影像學比較影像學比較新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血的新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血的CTCT診斷診斷l(xiāng)SAH直接征象直接征象l沿大腦半球表面溝回凸起線狀高密度影(CT值40Hu為可疑，50Hu可診斷)l各種腦裂、竇、池包括縱裂、直竇竇匯、四疊體池、小腦上池等高密度影SAHSAH的的CTCT診斷診斷l(xiāng)間接征象 l腦積水：表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的擴大l顱內(nèi)其它部位出血：顱內(nèi)其它部位出血：34天密度可見減低，7天后高密度影即可消失l新生兒新生兒SAH多數(shù)合并有多數(shù)合并有HIEHIE，CT表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)內(nèi)局限性或彌漫性低密度區(qū)l腦梗塞：腦梗塞：表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)楔形/片狀低密度區(qū)SAHSAH的的CTCT診斷診斷l(xiāng)新生兒新生兒SAH 的特殊征象的特殊征象l矢狀竇旁征矢狀竇旁征(征征)l天幕緣征天幕緣征(Y征征)l邊緣模糊征邊緣模糊征SAHSAH的的CTCT診斷診斷矢狀竇旁征矢狀竇旁征(征征)SAHSAH的的CTCT診斷診斷天幕緣征天幕緣征(Y征征)SAHSAH的的CTCT診斷診斷邊緣模糊征邊緣模糊征SAHSAH的的CTCT診斷診斷l(xiāng)三種征象形成原因三種征象形成原因l常見的病因為窒息和產(chǎn)傷常見的病因為窒息和產(chǎn)傷 l產(chǎn)傷與異常分娩有關，常致小天產(chǎn)傷與異常分娩有關，常致小天幕和大腦鐮撕裂，血管破裂或軟幕和大腦鐮撕裂，血管破裂或軟腦膜血管破裂腦膜血管破裂 SAHSAH的的CTCT診斷診斷l(xiāng)假鐮征的鑒別：大腦鐮和靜脈竇的充血，特別是在早產(chǎn)兒和或腦水腫存在時也顯示為縱裂池內(nèi)的線條狀高密度影l(fā)鑒別診斷為：大腦鐮和靜脈竇充血的相對高密度影邊緣較清楚，靜脈竇充血呈實心的“”征，SAH的矢狀竇旁征是高密度出血影為三角形兩邊(底邊為顱骨板)的空心征SAHSAH的的CTCT診斷診斷l(xiāng)三種征象出現(xiàn)的頻率及價值：三種征象出現(xiàn)的頻率及價值：l其出現(xiàn)頻率分別為：邊緣模糊征其出現(xiàn)頻率分別為：邊緣模糊征矢狀竇旁征矢狀竇旁征(征征)天幕緣征天幕緣征(Y征征)l三種征象對新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血三種征象對新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血有較高的敏感性和較重要的價值有較高的敏感性和較重要的價值新生兒顱內(nèi)出血的新生兒顱內(nèi)出血的MRI診斷診斷 階 段 產(chǎn) 物 信 號 急 性 氧合Hb 無影響 亞急性 脫氧Hb 輕度縮短T2，正鐵Hb 縮短T1 高信號 慢 性 含鐵Hb 縮短T2 低信號新生兒顱內(nèi)出血的新生兒顱內(nèi)出血的MRI診斷診斷l(xiāng)出血：3天 急性期 等或低信號 3天2周 亞急性 高信號及周 邊低信號環(huán) 2周 慢性期 周圍低信號環(huán)更 明顯IVHIVH:度：度：生發(fā)層出血，無腦室內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血:IVH新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血硬膜下出血硬膜下出血硬膜外出血硬膜外出血Thanks