單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/9/14,#,心內(nèi)科值班,吳鴻誼,心內(nèi)科值班吳鴻誼,1,體征,血壓,脈搏,心率 心音 雜音,呼吸,呼吸音 啰音,雙下肢浮腫,體征血壓,2,心電圖,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，對于心肌梗塞患者需行18導(dǎo)聯(lián)；心律失常最好有長導(dǎo)聯(lián)（II、V1）,注意比較（例如胸痛時(shí)與正常時(shí)比較）,注意動(dòng)態(tài)隨訪（例如胸痛時(shí)，胸痛緩解后）,標(biāo)記時(shí)間,心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，對于心肌梗塞患者需行18導(dǎo)聯(lián)；心律失常最,3,心肌酶譜,cTnT：特異性較高，心肌損傷后1.5-2h才會(huì)升高，持續(xù)時(shí)間長,發(fā)熱/缺氧/腦血管意外/膽囊炎/腎功能不全/栓塞,不能單純用cTnT升高診斷心肌梗塞,CK-MB：2-4小時(shí)后升高，3天后恢復(fù)正常，在判斷再發(fā)心肌損傷意義大,CK/CK-MB升高而cTnT正常，見于肌肉損傷、肝功損傷,最好二者結(jié)合起來，注意動(dòng)態(tài)隨訪,心肌酶譜,4,BNP,BNP前體分解為BNP和NT-proBNP,協(xié)助判斷心源性呼吸困難的生化指標(biāo),BNP100ug/ml 心源性呼吸困難可能性小,BNP400ug/ml 有助診斷心源性呼吸困難,NT-proBNP缺陷比較多，通過腎臟代謝，受年齡影響比較大，還沒有明確的判斷范圍,BNPBNP前體分解為BNP和NT-proBNP,5,D-二聚體,鑒別急性胸痛,D-二聚體小于0.5mg/ml，可以排除肺栓塞,在主動(dòng)脈夾層中也有一定的意義，95%的主動(dòng)脈夾層伴有D-二聚體的升高,D-二聚體鑒別急性胸痛,6,其他,電解質(zhì)，尤其是血鉀，對于利尿劑的使用，心律失常的原因，及西地蘭和可達(dá)龍等抗心律失常藥物的應(yīng)用有意義,低血鉀是電復(fù)律的禁忌，慎用可達(dá)龍及西地蘭,腎功能：心功能不全的患者，關(guān)系到利尿劑、ACEI、ARB和地高辛的使用,其他電解質(zhì)，尤其是血鉀，對于利尿劑的使用，心律失常的原因，及,7,冠狀動(dòng)脈造影及PCI,術(shù)前需了解糞OB、腎功能及凝血功能,一般穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，單純冠脈造影患者不留鞘管回病房，如果進(jìn)行過介入治療或者血管內(nèi)超聲檢查的如果不放置閉合器留鞘回病房，術(shù)后觀察傷口、足背動(dòng)脈,為什么？,6小時(shí)后拔鞘管，低分子肝素在拔鞘管后使用，拔鞘管后制動(dòng)24小時(shí),冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)前需了解糞OB、腎功能及凝血功能,8,冠脈造影及PCI后,胸痛：癥狀；是否和呼吸有關(guān)；心電圖,心電圖有ST段壓低、T波改變：遠(yuǎn)端栓塞，給予靜脈使用硝酸酯類擴(kuò)血管、加強(qiáng)抗血小板、加強(qiáng)抗凝，嗎啡鎮(zhèn)痛,心電圖有ST段弓背抬高：支架內(nèi)血栓形成？考慮再次進(jìn)導(dǎo)管室行造影,心電圖沒有改變：注意行床旁心超排除心包積液,冠脈造影及PCI后胸痛：癥狀；是否和呼吸有關(guān)；心電圖,9,冠脈造影及PCI后,迷走反射：出汗、惡心、胸悶伴心率減慢、血壓下降,建立靜脈通路，補(bǔ)液，給予阿托品靜推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超過2mg；,迷走反射往往為一過性，在給予補(bǔ)液和使用阿托品后多數(shù)能緩解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表現(xiàn)為心率減慢,冠脈造影及PCI后迷走反射：出汗、惡心、胸悶伴心率減慢、血壓,10,冠脈造影及PCI后,腹痛：多數(shù)由于繃帶包扎導(dǎo)致脹氣，注意有無急腹癥體征（必要時(shí)三大常規(guī)/B超/腹部平片、CT）,注意想到有后腹膜血腫、臟器損傷、急性下壁心肌梗死可能 血常規(guī)可以了解有無出血、炎癥；尿常規(guī)可以了解有無血尿（腎動(dòng)脈栓塞夾層）；糞了解有無腸道出血,冠脈造影及PCI后腹痛：多數(shù)由于繃帶包扎導(dǎo)致脹氣，注意有無急,11,冠脈造影及PCI后,休克：心源性休克失血性休克，表現(xiàn)煩躁不安，惡心嘔吐，心率加快，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱,建立靜脈通路，補(bǔ)液（晶體液），多巴胺升壓，觀察傷口有無出血（馬上壓迫），及時(shí)床旁心超了解有無心包填塞,心源性休克原因：心包填塞急性支架內(nèi)血栓形成，一定要行心電圖,冠脈造影及PCI后休克：心源性休克失血性休克，表現(xiàn)煩躁不安,12,永久起搏器植入術(shù),術(shù)前若非必需，暫時(shí)停用抗血小板藥物,一般臥床48小時(shí)，沙袋壓迫，滲血明顯，給予換藥,注意胸痛時(shí)鑒別有無氣胸（聽診/床旁片）,術(shù)后復(fù)查胸片，一周拆線,永久起搏器植入術(shù)術(shù)前若非必需，暫時(shí)停用抗血小板藥物,13,室上速射頻消融術(shù),穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈,左側(cè)旁道需要穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,靜脈制動(dòng)6-8小時(shí)，動(dòng)脈制動(dòng)8-12小時(shí),術(shù)后服用阿司匹林100mg qd一個(gè)月,胸痛：射頻損傷可以引起胸痛，和呼吸有關(guān)，注意排除氣胸和心包滲血,室上速射頻消融術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈,14,房顫射頻消融術(shù),術(shù)前抗凝：沒有危險(xiǎn)因素的陣發(fā)性房顫，術(shù)前三天低分子肝素,必做的檢查：經(jīng)胸心超/肺靜脈CT/食道心超,穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈,右下肢制動(dòng)10小時(shí)左右,不少患者術(shù)后會(huì)訴胸痛，消融可以引起，注意排除氣胸/心包填塞,房顫射頻消融術(shù)術(shù)前抗凝：沒有危險(xiǎn)因素的陣發(fā)性房顫，術(shù)前三天低,15,胸痛,問診及體征/心電圖,心絞痛/心肌梗塞/主動(dòng)脈夾層/肺動(dòng)脈栓塞/胃食管返流,心絞痛的定義？冠心病/心肌橋/冠脈痙攣/肥厚性心肌病/主動(dòng)脈瓣狹窄/二尖瓣脫垂,不超過半小時(shí)/及時(shí)給予含服硝酸甘油/無心肌損傷,心肌梗塞的定義？ST段抬高型，及時(shí)開通,超過半小時(shí)緩解的胸痛，注意隨訪心電圖、檢查心肌酶譜及D-二聚體,胸痛問診及體征/心電圖,16,胸痛,問診/體征/心電圖,心絞痛/心肌梗塞/主動(dòng)脈夾層/肺動(dòng)脈栓塞/胃食管返流,心絞痛的定義？冠心病/心肌橋/冠脈痙攣/肥厚性心肌病/主動(dòng)脈瓣狹窄/二尖瓣脫垂,不超過半小時(shí)/及時(shí)給予含服硝酸甘油/無心肌損傷,心肌梗塞的定義？ST段抬高型，及時(shí)開通,超過半小時(shí)不緩解的胸痛，注意隨訪心電圖、檢查心肌酶譜及D-二聚體,胸痛問診/體征/心電圖,17,硝酸甘油,小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈，2-5min起效，持續(xù)5-10min,從10ug/min開始，一般不超過200ug/min,可以引起頭痛，老年人尤其合并使用利尿劑可出現(xiàn)暈厥，可以反射性心率加快,禁忌：嚴(yán)重貧血，顱內(nèi)壓過高，二尖瓣/主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心功能不全，肥厚梗阻性心肌病,心肌橋患者使用硝酸酯可加重缺血癥狀,硝酸甘油小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈，2-5min起效，持,18,呼吸困難,鑒別非心源性呼吸困難：哮喘/肺氣腫/肺栓塞/氣胸,慢性心功能不全急性失代償還是急性心功能不全,體征：血壓：是否有低血壓；頸靜脈是否怒張；肺部是否有干、濕羅音；心率、心律、有無奔馬律、有無雜音；下肢是否水腫，臥床注意腰骶部,馬上囑護(hù)士給予吸氧，建立靜脈通路，化驗(yàn)血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、心肌酶譜、-二聚體,心電圖,呼吸困難鑒別非心源性呼吸困難：哮喘/肺氣腫/肺栓塞/氣胸,19,急性左心衰處理,利尿：速尿20-80mg/丁脲胺1-2mg/托拉塞米10-40mg；,注意血鉀/血壓,西地蘭：對于伴有快房顫效果好，未使用洋地黃類藥物，可予0.4mg加入NS20ml中靜推，平時(shí)服用洋地黃類藥物，可予0.2mg,低血鉀、腎功能不全慎用/10-30min起效,血管擴(kuò)張及正性肌力藥物：硝酸甘油/硝普鈉/多巴胺/多巴酚丁胺,急性左心衰處理利尿：速尿20-80mg/丁脲胺1-2mg/托,20,洋地黃的使用,未使用過的第一次可以給予NS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推，平時(shí)服用洋地黃類藥物的可予0.2mg,一般24小時(shí)總量不超過1.2mg,高齡、腎功能不全的患者減量,洋地黃類藥物使用的禁忌癥,洋地黃的使用未使用過的第一次可以給予NS20ml+西地蘭0.,21,硝普鈉,硝酸甘油未能迅速起效的患者；或主要由于二尖瓣/主動(dòng)脈瓣返流引起心功能不全；或血壓過高造成的肺水腫,從5-10ug/min開始，5-10min加量，一般不超過100-200ug/min,一般使用不超過3天,硝普鈉硝酸甘油未能迅速起效的患者；或主要由于二尖瓣/主動(dòng)脈瓣,22,多巴胺/多巴酚丁胺,多巴胺：10ug/kg/min收縮周圍動(dòng)脈，心率加快明顯；在心功能不全一般使用中小劑量（0.5-5ug/kg/min）；主要用于血壓正常或者降低的患者（60-120mg）,多巴酚丁胺：一般2.5-10ug/kg/min，會(huì)加快心率（80-160mg）,多巴胺/多巴酚丁胺多巴胺：10ug/kg/min收縮周圍動(dòng),23,急性左心功能不全,不少患者利尿/強(qiáng)心/擴(kuò)血管不能改善：急性心肌梗塞患者，心梗后患者，頑固性心衰,嗎啡,：3-5mg靜推，注意呼吸抑制,呼吸性哮喘禁用/肺氣腫、高齡患者慎用,喘定/激素：伴有哮鳴音,注意血?dú)夥治觯匾獣r(shí),面罩輔助通氣,糾正缺氧，糾正酸中毒,急性左心功能不全不少患者利尿/強(qiáng)心/擴(kuò)血管不能改善：急性心肌,24,心悸,早搏：注意電解質(zhì)，無器質(zhì)性心臟病可不處理,陣發(fā)性室上速,房顫/房撲/房速,寬QRS波心動(dòng)過速,心動(dòng)過緩：竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯,其他：高血壓/心肌肥厚,心悸早搏：注意電解質(zhì)，無器質(zhì)性心臟病可不處理,25,陣發(fā)性室上速,注意有無血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì),可先予刺激迷走反射,藥物：NS20ml+心律平70mg；NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；后兩者不能用于旁道引起的室上速；,靜注阿拉明？；,亦可使用可達(dá)龍,電復(fù)律,陣發(fā)性室上速注意有無血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì),26,快心室率房顫,注意有無血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì),陣發(fā)性還是持續(xù)性,明確的初次發(fā)作陣發(fā)性房顫予藥物轉(zhuǎn)復(fù)：,NS20ml+心律平70mg；可達(dá)龍治療,房顫持續(xù)48小時(shí)不轉(zhuǎn)復(fù)，改為控制心室率,其他的一線用藥是主張控制心室率：,NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；,快心室率房顫注意有無血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì),27,可達(dá)龍靜脈使用,低血鉀、QT間期延長慎用,可以用于器質(zhì)性心臟病，起效慢，注意致心律失常副作用,NS20ml+可達(dá)龍150mg靜脈推，然后1mg/min維持6小時(shí)，以后0.5mg/min,（250ml+450mg10d/min，然后500ml+450mg10d/min）,每日維持量不超過700mg（第一日除外）,使用期間注意隨訪心電圖（QT間期）,可達(dá)龍靜脈使用低血鉀、QT間期延長慎用,28,心律平的使用,按教科書上講是不維持的,一般是NS20ml+心律平70mg靜推，注意心率及心律,間隔一段時(shí)間（1小時(shí)以后？）可以再推,有明顯的減慢心率減慢傳導(dǎo)的作用,心臟器質(zhì)性疾病尤其是心功能不全時(shí)不主張使用,心律平的使用按教科書上講是不維持的,29,快心室率房撲,注意有無血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì),轉(zhuǎn)律：心律平/可達(dá)龍,控制心室率：西地蘭/異搏定/beta受體阻滯劑（洋地黃類控制房撲心室率效果差）,持續(xù)超過48小時(shí)，給予控制心室率,快心室率房撲注意有無血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì),30,寬QRS波心動(dòng)過速,比較竇律時(shí)的心電圖,在無法鑒別是室性還是室上性的情況下，按照室性心動(dòng)過速處理,可使用：利多卡因/心律平/可達(dá)龍,寬QRS波心動(dòng)過速比較竇律時(shí)的心電圖,31,早搏,一般情況下，房早/室早無需特殊處理，注意電解質(zhì)及有無急性病因（心肌炎/心肌損傷/藥物因素）,頻發(fā)室早、多源性室早：無器質(zhì)性心臟病可用利多卡因，有器質(zhì)性心臟病可用可達(dá)龍,早搏一般情況下，房早/室早無需特殊處理，注意電解質(zhì)及有無急性,32,靜脈使用利多卡因,對竇房結(jié)房室結(jié)影響小,用于無明顯器質(zhì)性心臟病患者,50-100mg靜脈推，然后1-4mg/min維持,對于利多卡因有效的室早，可換用慢心律口服藥,靜脈使用利多卡因?qū)Ω]房結(jié)房室結(jié)影響小,33,室顫,識(shí)別，只需要肢體導(dǎo)聯(lián),有效的心臟按壓,及時(shí)電除顫（非同步）,建立靜脈通路，腎上腺素有助于降低除顫閾、恢復(fù)竇性心律,室顫識(shí)別，只需要肢體導(dǎo)聯(lián),34,35,寫在最后,成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣,The foundation of success lies in good habits,35寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣,結(jié)束語,當(dāng),你盡了自己的最大努力,時(shí),，,失敗,也是偉大,的，所以不要放棄，堅(jiān)持就