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1、北川羌族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科 室 科記錄年度 2015 年度北川羌族自治縣人民醫(yī)院科室醫(yī)療質量與安全管理小組工作制度為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質量與安全，根據(jù)四川省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則等文件要求，特制定本制度。一、科室醫(yī)療質量與安全管理小組人員組成各科室應成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，其他人員為成員的醫(yī)療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫(yī)療質量與安全活動本的記錄等工作，所有小組均應向醫(yī)務部備案。二、科室醫(yī)療質量與安全管理小組工作職責1.建立本科室醫(yī)療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措

2、施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。2.建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權、大型醫(yī)療設備上崗證等。4.加強基礎、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，用診療常規(guī)指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規(guī)范臨床診療行為。5.對科室醫(yī)療質量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質量與安全管理部門督查結果進行持續(xù)改進。6.加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。7.加

3、強科室醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。8.組織本科室醫(yī)務人員進行“三基三嚴”的培訓考核，其中培訓至少每月一次，考核至少每半年一次，必須人人達標。9.分析、評估科室醫(yī)療質量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。10.對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫(yī)務部予以授權，對科內人員技術開展情況進行監(jiān)管。11.學習應用質量管理工具對科室醫(yī)療質量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量。12.定期向醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質量與安全工作。13.執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理

4、的新要求。三、工作要求1各科室醫(yī)療質量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質量與安全管理計劃、方案的制定。2.管理小組每月至少開展質控活動1次，主要對本科室醫(yī)療質量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。3.管理小組開展活動后，質控員應及時記錄，并由組長簽名確認。4.每月開展質控活動后，當月月底前必須召開科室醫(yī)療質量安全管理工作會議（即質控會），通報檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，討論并制定整改措施，同時對上月存在問題的整改效果進行評價，并做好記錄。5.各科室應在每月25日前將當月醫(yī)療質量與安全管理小組記錄整理完成。6.每年底對本年度科室醫(yī)療質量

5、安全控制情況進行總結。四、考核醫(yī)務部每月對科室上月醫(yī)療質量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫(yī)務部醫(yī)療質量考核和獎懲有關規(guī)定。北川羌族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)務部二一五年一月四日醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。2、本醫(yī)療質量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量安全控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)務部的醫(yī)療質量安全控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量安全控制重點內容。5、科室醫(yī)療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，每月至少召開質控會議一次，通

6、報存在的問題，討論并根據(jù)存在問題制訂整改措施，同時對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月的質控會議記錄參會者必須簽名，且將會議相片打印粘貼在相應欄內。7、科室主要質量及效率指標統(tǒng)計表各科室根據(jù)年初計劃擬定標準值，半年和年終總結時對計劃值完成情況進行統(tǒng)計，未完成的指標應在總結中分析原因并在下半年或下一年度的工作計劃中制定改進措施。8、每年底對本年度科室醫(yī)療質量安全控制情況進行總結?？剖裔t(yī)療質量與安全管理小組工作制度1、科室主任是科室質量與安全管理的第一責任人。2、全面負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。3、負責制定科室醫(yī)療質量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關技術規(guī)范、操

7、作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內定期進行質量和安全管理的教育培訓。4、負責制定科室年度醫(yī)療質量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量安全控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量安全控制重點內容。5、根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。6、根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質量的持續(xù)改進、科室質控小組名單姓 名職 稱職 務職責分工組 長副組長質控員具體職責分工：組 長：由科主任擔任，為科室的醫(yī)療質量與安全管理第一責任人，能夠運用質量管理方法與工具進行科室質量持續(xù)改進，每月召開工作

8、會議，確定質控計劃和會議議題，分析科室質量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。副組長：協(xié)助組長（科主任）開展具體質控工作，可由副主任或護士長兼任。質控員：負責對科室質量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。 科 年度醫(yī)療質量與安全管理工作計劃科室質控小組活動記錄表2015年 1 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：醫(yī)療質量組織與管理、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、首診負責制、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療質量組織與管理、技術操作規(guī)范、儀器使用保養(yǎng)工作門診：醫(yī)療質量組織與管理、合理用藥、麻醉藥品管理急診：醫(yī)療質量組織與管理、交接班制度、急診

9、首診負責制、急診日志登記藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日1月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表201

10、5年 2 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：醫(yī)療安全制度、醫(yī)療指標、交接班、圍手術期管理制度、死亡病例討論制度、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療溝通工作、資料管理門診：醫(yī)療規(guī)章制度、院感及傳染病管理、門診病歷急診：死亡病例討論制度、急診病案書寫、醫(yī)療安全制度、院前急救藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸

11、檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日2月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表2015年 3 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：危重病人搶救、危急值管理、繼續(xù)醫(yī)學教育及培訓、教學管理（三基三嚴）、其他、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：報告單質量、報告及時性、三基三嚴、會診制度門診：門診日志登記、三基三嚴、其他急診：急診流程、醫(yī)患溝通、科室協(xié)調、規(guī)范執(zhí)業(yè)與指令性任務、三基三嚴藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、三

12、基三嚴、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日3月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表2015年 4 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：醫(yī)療質量組織與管理

13、、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、首診負責制、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療質量組織與管理、技術操作規(guī)范、儀器使用保養(yǎng)工作門診：醫(yī)療質量組織與管理、合理用藥、麻醉藥品管理急診：醫(yī)療質量組織與管理、交接班制度、急診首診負責制、急診日志登記藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、

14、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日4月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表2015年 5 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：醫(yī)療安全制度、醫(yī)療指標、交接班、圍手術期管理制度、死亡病例討論制度、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療溝通工作、資料管理門診：醫(yī)療規(guī)章制度、院感及傳染病管理、門診病歷急診：死亡病例討論制度、急診病案書寫、醫(yī)療安全制度、院前急救藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)

15、改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日5月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表2015年 6 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：危重病人搶救、危急值管理、繼續(xù)醫(yī)學教育及培訓、教學管理（三基三

16、嚴）、其他、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：報告單質量、報告及時性、三基三嚴、會診制度門診：門診日志登記、三基三嚴、其他急診：急診流程、醫(yī)患溝通、科室協(xié)調、規(guī)范執(zhí)業(yè)與指令性任務、三基三嚴藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、三基三嚴、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意

17、見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日6月（上半年）質控總結會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室主要質量及效率指標統(tǒng)計項目標準值上半年實際完成情況雙向轉診人次入、出院診斷符合率90%三日確診率90%病床使用率病床周轉率平均住院日藥占比抗生素使用率處方合格率運行病案合格率90%歸檔病案合格率90%三基三嚴培訓考核合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率醫(yī)療質量與安全管理半年總結、分析（注：請將上半年取得的成績和仍存在的問題進行總結，并進行原因分析，提出下半年改進的措施和工作重點，可以打印后粘貼在此頁上）科室質控小組活動記錄表2

18、015年 7 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：醫(yī)療質量組織與管理、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、首診負責制、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療質量組織與管理、技術操作規(guī)范、儀器使用保養(yǎng)工作門診：醫(yī)療質量組織與管理、合理用藥、麻醉藥品管理急診：醫(yī)療質量組織與管理、交接班制度、急診首診負責制、急診日志登記藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名：

19、年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日7月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表2015年 8 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：醫(yī)療安全制度、醫(yī)療指標、交接班、圍手術期管理制度、死亡病例討論制度、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療溝通工作、資料管理門診：醫(yī)療規(guī)章制度、院感及傳染病管理、門診病歷急診：死亡病例討論制度、急診病案書寫、醫(yī)療安全制度、院前急救藥劑科：醫(yī)療質量

20、與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部意見 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日8月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表2015年 9 月質控日期質控人員質控內容臨床

21、科室：危重病人搶救、危急值管理、繼續(xù)醫(yī)學教育及培訓、教學管理（三基三嚴）、其他、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：報告單質量、報告及時性、三基三嚴、會診制度門診：門診日志登記、三基三嚴、其他急診：急診流程、醫(yī)患溝通、科室協(xié)調、規(guī)范執(zhí)業(yè)與指令性任務、三基三嚴藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、三基三嚴、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案

22、號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日9月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表2015年 10 月質控日期質控人員質控人員臨床科室：醫(yī)療質量組織與管理、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、首診負責制、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療質量組織與管理、技術操作規(guī)范、儀器使用保養(yǎng)工作門診：醫(yī)療質量組織與管理、合理用藥、麻醉藥品管理急診：醫(yī)療質量組織與管理、交接班制度、急診首診負責制、急診日志登記藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療

23、安全、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日10月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表2015年 11 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：醫(yī)療安全制度、醫(yī)

24、療指標、交接班、圍手術期管理制度、死亡病例討論制度、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療溝通工作、資料管理門診：醫(yī)療規(guī)章制度、院感及傳染病管理、門診病歷急診：死亡病例討論制度、急診病案書寫、醫(yī)療安全制度、院前急救藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、其他質控結果原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改

25、進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價簽名： 年 月 日11月質控會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室質控小組活動記錄表2015年 12 月質控日期質控人員質控內容臨床科室：危重病人搶救、危急值管理、繼續(xù)醫(yī)學教育及培訓、教學管理（三基三嚴）、其他、運行病案、歸檔病案醫(yī)技科室：報告單質量、報告及時性、三基三嚴、會診制度門診：門診日志登記、三基三嚴、其他急診：急診流程、醫(yī)患溝通、科室協(xié)調、規(guī)范執(zhí)業(yè)與指令性任務、三基三嚴藥劑科：醫(yī)療質量與組織管理、質量管理、醫(yī)療安全、三基三嚴、其他質控結果（存在問題）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追

26、蹤科主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日運行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上）原因分析持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名： 年 月 日醫(yī)務部評價 簽名： 年 月 日12月（年終）質控總結會議記錄時 間地 點主持人記錄人主 題參加人員簽名：（質控會議相片粘貼欄）會議內容：科室主要質量及效率指標統(tǒng)計項目標準值全年實際完成情況雙向轉診人次入、出院診斷符合率90%三日確診率90%病床使用率病床周轉率平均住院日藥占比抗生素使用率處方合格率運行病案合格率90%歸檔病案合格率90%三基三嚴培訓考核合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率醫(yī)療質量與安全管理年終總結、分析（注：請將上半年取得的成績和仍存在的問題進行總結，并進行原因分析，提出下半年改進的措施和工作重點，可以打印后粘貼在此頁上）85