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1、冠心病的診斷與治療,冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease）： 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病。,冠心病的臨床分型,穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina） 急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊類型冠心病,胸痛患者病史的采集,既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋 家族

2、史 早發(fā)的冠心病家族史（男性65歲，女性55歲） 危險(xiǎn)因素 吸煙及生活方式、高血壓、血脂、心腦血管疾病和外周血管疾病、主動(dòng)脈夾層,穩(wěn)定性心絞痛,即典型的勞力性心絞痛，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時(shí)，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。,心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式,誘發(fā)因素 用力 情緒激動(dòng) 寒冷 飽餐,緩解方式 休息 舌下含服硝酸甘油,臨床表現(xiàn),典型癥狀 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小 疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼 感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短 持續(xù)時(shí)間：

3、陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不 超過10-20分鐘,臨床表現(xiàn),不典型癥狀 疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部,臨床表現(xiàn),體征 無明顯特征，有時(shí)在發(fā)作時(shí)可有第四心音或輕微的收縮期雜音,勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（加拿大）,級(jí)：日?；顒?dòng)無發(fā)作，劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間體力活動(dòng) 或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作 級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒 冷中行走或情緒波動(dòng)后 級(jí)：日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走 時(shí) 級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何體力活動(dòng)， 但休息時(shí)無發(fā)作,X綜合征的特點(diǎn) （微血管心絞痛）,定義 患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示ST段壓低，但冠狀動(dòng)脈造影正?；?/p>

4、無明顯狹窄 應(yīng)用受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善,無癥狀性心肌缺血,12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移0.1mV； 在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，15分鐘后重復(fù)做心電圖，有動(dòng)態(tài)改變。,冠心病的輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂 心電圖（12導(dǎo)聯(lián)） 動(dòng)態(tài)心電圖 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖 胸部X線 核素心肌灌注顯像 冠狀動(dòng)脈多層CT 冠狀動(dòng)脈造影,-乳糜微粒 -VLDL -IDL -LDL -HDL,冠心病的輔助檢查,轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院開展的檢查 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 適應(yīng)癥： 懷疑血管痙攣性心絞痛 無癥狀性心肌缺血 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)測(cè)預(yù)后

5、，評(píng)價(jià)治療效果 有心絞痛癥狀伴有年齡、性別危險(xiǎn)因素,冠心病的輔助檢查,禁忌癥： 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 心力衰竭 不穩(wěn)定性心絞痛 靜息心電圖ST段下移1mm 預(yù)激綜合征 室性起搏心律 正在服用地高辛,冠心病的輔助檢查,2. 核素心肌灌注顯像 藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對(duì)冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運(yùn)動(dòng)心電圖，對(duì)于微小冠狀動(dòng)脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造 運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像對(duì)于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息； 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）對(duì)于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價(jià)格昂貴，不易普及,冠心病的輔助檢查,3.

6、 冠狀動(dòng)脈多層CT（螺旋CT ） 是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值 若CT冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查 4. 冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素）的心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷,冠心病的輔助檢查,冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥 （1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級(jí)或以上）藥物不能控制者 （2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異 性ST-T改變者 （3）心臟停搏存活者 （4）嚴(yán)重的室性心律失常 （5）PCI或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生

7、中、重度心 絞痛者 （7）無創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí) （6）無法解釋的心力衰竭,一、冠心病危險(xiǎn)因素的控制,1. 控制高血壓 目標(biāo)：140/90mmHg 老年患者收縮壓150mmHg 糖尿病或腎病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小時(shí)平均值130/80mmHg 動(dòng)態(tài)血壓 白晝平均值 135/85mmHg 夜間平均值 125/75mmHg,措 施,治療性生活方式的改變 初始治療藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑,2. 控制高血脂,治療血脂的“兩架馬車”,改善生活方式的治療,藥物治療,改善生活方式 目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn) 措

8、施： 飽和脂肪總熱量的7% 膽固醇200mg/天 減少反式脂肪酸的攝入 增加多不飽和-3脂肪酸（魚油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平 衡，保持健康體重,合理膳食,一、 每天喝一袋奶； 二、 主食250-350克碳水化合物，6-8兩； 三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）； 四、 “有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”； 五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。 注意： 限鹽，6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)。 “四低、一高”： 低熱量、低膽固醇、低脂、 低糖和高纖維素；,降脂治療,根據(jù)血脂成分進(jìn)行針對(duì)性治療 膽固醇升高為主 主

9、要選擇他汀類 甘油三脂升高為主 主要選擇貝特類和煙酸類,不同危險(xiǎn)度冠心病降脂治療目標(biāo),*冠心病等危癥： 周圍血管疾病，癥狀性頸動(dòng)脈疾病，糖尿病，腦卒中， 腹主動(dòng)脈瘤 * 10年風(fēng)險(xiǎn)： 按照Framingham危險(xiǎn)評(píng)分，10年發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn) *極高危患者： 已確診動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項(xiàng) 多個(gè)危險(xiǎn)因素（例如：糖尿?。?嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素（例如：吸煙） 代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C） 急性冠脈綜合征,常用降脂藥物,他汀類： 洛伐他汀： 4080mg/晚 辛伐他?。菏娼抵┍厥嫘?， 2080mg/晚 普伐他汀：美百樂鎮(zhèn)，普拉固，4080mg/晚 氟伐他?。簛磉m可

10、，4080mg /晚 阿托伐他汀：立普妥，阿樂，1080mg /晚 瑞蘇伐他?。嚎啥?，1040mg /晚 血脂康：0.62.4g/日,常用降脂藥物,貝特類： 吉非貝齊：潔脂，諾衡，300600 mg，2次/日 苯扎貝特：必降脂，200400 mg，3次/日 非諾貝特：力平之， 200300 mg，1次/晚 煙酸及其衍生物： 煙酸緩釋劑：本悅，5001000mg，1次/晚 阿昔莫司：樂脂平，5001200 mg，2次/日,3. 控制高血糖,目標(biāo)： 糖化血紅蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小時(shí)血糖：理想 4.48.0；尚可10.0 措施： 控

11、制飲食 藥物治療 積極治療其它危險(xiǎn)因子,4.戒煙,目標(biāo)： 完全戒煙，并避免再次吸煙 措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計(jì)劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動(dòng)吸煙,5. 控制體重,目標(biāo)： 體重指數(shù)24 腰圍：男85，女80 措施： 評(píng)估體重和腰圍 對(duì)超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、改變行為） 鼓勵(lì)超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動(dòng),6. 運(yùn)動(dòng),目標(biāo)： 每天30分鐘，每周至少5天 措施： 病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計(jì)30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),每周兩天訓(xùn)練耐力. 心力衰竭和血運(yùn)重建后的高危患者,在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng),7. 心理社會(huì)因素,對(duì)冠心病患者: 篩查抑郁和焦慮

12、 尤其近期發(fā)生過心血管事件者 對(duì)抑郁和焦慮者: 由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理 和行為干預(yù) 中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師.,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要點(diǎn),5個(gè)數(shù)字 0（戒煙） 30（每天鍛煉30分鐘） 5（總膽固醇水平5 mmol/L） 140（收縮壓140 mmHg） 90(舒張壓90 mmHg),二. 冠心病的藥物治療,1.抗凝/抗血小板藥物,血栓素A2(TXA2)抑制劑: 拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75150mg/天 推薦劑量100 mg/1次/天，懷疑ACS時(shí)300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2 抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮,1.抗凝/抗血小板藥物,氯吡格

13、雷：波立維 用法：300600mg/日，維持量75mg/日 ADP + 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 血小板受體 適應(yīng)癥： 1.不能耐受阿斯匹林 2.急性冠脈綜合征 3.介入治療術(shù)后,1.抗凝/抗血小板藥物,噻氯匹定：抵克力得 用法：250500mg/次/日 因副作用多，已很少使用。,2. 溶栓藥物,1、尿激酶 2、鏈激酶 3、rt-PA 4、瑞替普酶,3. 抗心絞痛藥物,（1）受體阻滯劑 作用機(jī)制： 減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量 適應(yīng)癥： 心肌梗死病人的 二級(jí)預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死 可有效降低心

14、血管事件的發(fā)生率和死亡率,（1）受體阻滯劑 比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性 1受體阻滯劑，2.520mg/日，分12次口服 卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性1、2受體和1受體阻斷劑，6.2550mg/日，分23次服用 美托洛爾：脂溶性、選擇性1受體阻滯劑， 25200 mg/日，分23次服用；靜脈5 mg/次，間隔 5min后可再給12次 阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1受體阻滯劑，25100mg/日，分12次口服 治療目標(biāo)：用藥后心率降至5060次/分,受體阻滯劑的禁忌癥,心率0.24s 嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘 末梢循環(huán)灌注不良,相對(duì)禁忌癥： 哮喘病史 周圍血管疾病 胰

15、島素依賴性糖尿病,（2）硝酸酯類,作用機(jī)制： 擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量 擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供,Imdur,-,0007,-,5,冠脈痙攣,鈣拮抗劑,冠脈狹窄,受體阻滯劑,硝,酸,酯,硝酸酯適用于所有類型心絞痛,硝酸酯禁忌癥,絕對(duì)禁忌證：該類藥物過敏,相對(duì)禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病,嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄,低血壓,(,收縮壓,90,mmHg),西地那非等,PDE5,抑制劑,24,小時(shí)內(nèi),硝酸甘油,四種給藥途徑 1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0

16、.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，療效持續(xù)1.57分 2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.57分 3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.20.8mg/h，共釋 放12h 4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10100g/min，每510min 增加510g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有 效治療劑量，持續(xù)滴注2448h。 注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防,二硝酸異山梨酯,1.舌下：消心痛，515mg，療效持續(xù)60分以上 2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日 3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30 g/min， 劑量范圍27mg/

17、h,單硝酸異山梨酯,口服藥物： 依姆多，瑞德明，長(zhǎng)效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂定，等 用法：2040mg，2次/日（欣康，山蘇，長(zhǎng)效 心痛治）4060mg，1次/日（依姆多， 瑞德明，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂定）,（3）鈣拮抗劑,非二氫吡啶類： 1.地爾硫卓：合心爽， 合貝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 靜脈：10mg，515 g/ kg / min， 滴注時(shí)間48h 2. 維拉帕米：異搏定， 緩釋異搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日,（4）ACEI 或 ARB,AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。 ACEI：卡托普利，苯那

18、普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等 ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦,禁忌癥,AMI急性期動(dòng)脈收縮壓265mol/L） 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史 對(duì)ACEI過敏 妊娠、哺乳婦女,思考題,1.對(duì)冠心病高危病人如何進(jìn)行降調(diào)脂治療? 2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 個(gè)數(shù)字? 3.硝酸酯類藥物的作用機(jī)制和靜脈用藥的特 點(diǎn)?,病例1,男性，60歲，發(fā)作性胸骨中下段燒灼感伴頸部緊縮感2個(gè)月，每于清晨迎風(fēng)走路超過100米，或登樓梯快時(shí)發(fā)作，持續(xù)2-3分鐘，停止活動(dòng)休息后緩解。既往血壓150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖8.1mmol/L。,病例1,問題 1、請(qǐng)作出正確診斷 2、請(qǐng)分析危險(xiǎn)因素 3、請(qǐng)給出正確的治療方案,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪管理（1）,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪管理（2）,謝謝！,謝謝！,