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1、新生兒靜脈輸液安全管理,協(xié)和醫(yī)院 NICU 周鳳娟,現(xiàn)階段我新生兒科主要輸液工具：,曾經：“被動”靜脈治療,新生兒輸液治療最常見的并發(fā)癥,Extravasations 滲出 Phlebitis 靜脈炎 Infections 感染 Occlusions 阻塞,新生兒使用鈣劑后滲出,并發(fā)癥出現(xiàn)的根本原因?,護士的疏忽? 靜脈治療評估不夠，缺乏安全管理,現(xiàn)狀“主動”靜脈治療,遵守靜脈治療護理評估流程 早評估 多因素考慮 選擇的導管適合病人且經濟有效 利用新技術,新生兒科靜脈治療安全管理,1、人員培訓主動評估 規(guī)范流程 2、輸液中的監(jiān)管高危藥物 有效巡視 3、定期專項督查護理部季度檢查 科室內專項檢查

2、,頭靜脈 直徑 6mm 貴要靜脈 直徑 8mm 腋靜脈 直徑 16mm 鎖骨下靜脈 直徑 19mm 無名靜脈 直徑 19mm 上腔靜脈 直徑 20mm,A血管的評估：靜脈的粗細,患者因素,不同部位血管的回血流量,手背及前臂靜脈195ml/分 肘部及上臂靜脈100300ml/分 鎖骨下靜脈10001500ml/分 上腔靜脈20002500ml/分,B治療方案評估：藥物PH值和滲透壓,PH是衡量液體酸堿度的指標 正常7.357.45 PH9.0時，外周靜脈會發(fā)生嚴重的靜脈炎 PH是引起外周靜脈炎的主要因素,靜脈炎與藥物的化學特性,PH值：正常：7.357.45 風險： PH8/ 6：靜脈炎增多.

3、PH4.1或PH8將嚴重破壞組織細胞。 常見的發(fā)皰性藥物：鈣劑、鉀劑、多巴胺、 10%、20%、50%葡萄糖制劑等,臨床常用藥物的PH值,藥物滲透壓,滲透壓表示液體中小顆粒的數量 正常范圍為240340mOsm/L(290mOsm/L) 滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動 研究證明滲透壓600mOsm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎,輸注液體濃度與化學性靜脈炎的關系,低度危險 450mOsm/L, 中等危險 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L 高度危險600mOsm/L ：12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mO

4、sm/L 滲透壓900mOsm/L建議采用中心靜脈通道,C靜脈輸液工具 評估,靜脈穿刺工具的選擇,留置針,uvc,uvc置管深度,： 方法1：置管長度（cm）（3Wt9）/21 方法2：置管長度（cm）1.5Wt5.6 例如： 體重1kg 置管長度（319）/21 7cm,置管后護理,X攝片查看導管末端是否到達下腔靜脈 持續(xù)輸液最低速度2毫升/小時 每班交接導管深度并臍部護理 觀察殘臍有無出血，有無腹脹及下肢循環(huán)情況 常規(guī)可留置5-14天,UVC拔管,消毒殘臍 拆線 拔管有阻力時稍停2分 鐘或微微旋轉導管拔出 導管末端培養(yǎng) 觀察有無出血,外周導入中心靜脈置管術（PICC),現(xiàn)代靜脈輸液護理的三

5、大目標,成功穿刺,血管保護,安全留置,穿刺部位的準備,無菌意識 正確消毒方法 消毒劑的特性,有效的洗手可減少50%的院內感染率,感染控制 洗手,感染控制建立無菌屏障,在中央靜脈留置針穿刺時，操作者應佩戴無菌手套，穿長袖消毒衣及戴上口罩，并鋪上大的無菌單。在中央靜脈留置針操作時，大面積的無菌保護屏障可大大降低中央靜脈留置針的感染率 更換留置針敷料時，應佩戴手套,感染控制,消毒劑的應用 皮膚消毒 四種常用的皮膚消毒劑(INS) 碘酊1-2% 即刻起效，2分鐘達到最佳效果 避免用于新生兒 碘伏 2分鐘起效 酒精 即刻起效 洗必泰 十五秒起效,感染控制,皮膚消毒的標準 由內向外旋轉涂擦 消毒范圍8-1

6、0cm直徑,敷料,使用無菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位，固定留置針 當敷料變濕、脫落、或弄臟時，應及時更換 每天在完整敷料表面觸診穿刺部位檢查有否觸痛 盡量減低留置針敷料更換的頻率，更換敷料時避免對穿刺部位的觸摸，以防污染,美國有關留置針敷料更換標準,外周靜脈留置針 根據患者臨床實際情況而定 中央靜脈留置針在美國，通常操作的方法為： 紗布 每48小時 更換一次 透明敷料 有中央靜脈留置針的ICU病人-2次/周 有中央靜脈留置針的非ICU病人-最長可達7天/次 動脈插管-敷料持續(xù)使用至整個留置期，如留置時間5天，2次/周更換敷料 在敷料或病程錄/護理記錄上，記錄敷料更換時間,更換輸液器具和輸入液體

7、,輸液器具 盡量減少留置針輸液連接處的連接次數 使用一次性輸液器具 每24小時更換輸液器具(持續(xù)輸液) 輸液 腸外營養(yǎng)的脂質輸液，要求在24小時內滴注完畢 對于單獨的脂肪乳劑，要求在12小時內滴注完畢,靜脈輸液滲漏的原因,機體因素,護士因素,輸注液體及藥物因素,靜脈輸液滲漏的原因,機體因素 危重新生兒及早產兒由于疾病本身的影響而導致全身或局部血液循環(huán)不良，血管通透性增加，機體抵抗力低下，皮膚粘膜的防疫能力下降，靜脈輸注藥物時易引起輸液性靜脈炎，局部滲漏致皮下組織損傷 如危重新生兒處于休克狀態(tài)、DIC等常導致全身或局部血液循環(huán)不良如肢端的水腫、硬腫 頭皮的產瘤或帽狀腱膜下血腫常導致頭皮局部的血液

8、循環(huán)不良 早產兒，特別是極低體重兒和超低體重兒，局部皮膚十分嬌嫩，真皮結締組織發(fā)育不成熟，皮膚通透性較強，靜脈輸液時皮膚更容易起水泡,靜脈輸液滲漏的原因,輸注液體及藥物因素 如多巴胺、葡萄糖酸鈣、20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉、維生素C、靜脈高營養(yǎng)等藥物 都對新生兒及嬰幼兒皮膚及血管具有強烈刺激性，在靜脈輸注時即使藥物沒有引起肉眼所見的滲出及漏出，都有可能引起局部皮膚蒼白、長水皰或硬結、鈣化等,靜脈輸液滲漏的原因,護士因素 工作責任心不夠、觀察巡視不及時 病兒由于煩躁、哭鬧、四肢活動明顯等使局部發(fā)生摩擦而導致留置針對血管壁的損傷以及留置針的移動使靜脈輸液滲漏，護士又未及時發(fā)現(xiàn)靜脈輸液部位滲漏

9、工作經驗不足：未及時識別局部腫脹.,新生兒靜脈輸液的護理安全管理,1 加強護理人員的培訓 及時巡視，及早發(fā)現(xiàn)異常及時采取正確的補救措施 2 嚴格執(zhí)行靜脈輸液操作流程 3 制定特殊藥物靜脈輸液的管理 4 對靜脈輸液滲漏及靜脈炎的補救措施 5 收集資料、不斷總結經驗教訓,制定特殊藥物靜脈輸液的管理 （如：靜脈輸注10%的葡萄糖酸鈣）,1.誰加藥，誰負責 2.用藥前先評估病兒全身情況及血管狀況，確保輸液部位通暢，避免穿刺關節(jié)部位 3.加藥后加強巡視，巡視間隔時間不超過15分鐘 4.加強交接班 5.發(fā)現(xiàn)問題及時處理：更換輸液部位、局部封閉等 6.培訓護士：新生兒靜脈輸注葡萄糖酸鈣的風險與管理,加強對輸

10、液局部的管理,在輸注藥物前要確保頭皮針或留置針在血管內（可先用NS試推），靜脈輸注藥物時密切巡視局部皮膚狀況，危重病兒常有頭部和雙下肢水腫，不易區(qū)分液體滲漏和體位性水腫，故不能只看有無回血，還應做對比觀察，如對比相應局部組織厚薄度、松緊度、顏色深淺度，一旦發(fā)現(xiàn)局部有滲出或漏出現(xiàn)象，需立即更換輸液部位,1、常規(guī)處理：,（1）立即停止注射，斷開輸液器，保留穿刺輸液的 針頭，連接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出。拔針后用干棉球按壓3 min左右 （2）抬高患肢促進血液回流，減少吸收，減輕癥狀 （3）留存剩余的輸液藥液，供評估滲漏藥量使用 標記受影響的面積，拍照記錄,立即通知醫(yī)

11、生 （4）根據外滲藥物的特性進行局部外敷,靜脈輸液治療局部藥物滲漏的處理,2、局部外敷,熱敷：可加速外滲藥液的吸收和分散，減輕外滲藥液對局部的損傷，促進局部組織修復，促進血管擴張，增加藥物的分散及吸收，降低外滲局部的毒性。常使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變。 去甲腎、多巴胺、KCl、CaCl2、及植物堿類化療藥物 冷敷：導致血管收縮，外滲范圍局限，使藥物逐漸通過局部血管及淋巴系統(tǒng)而消散。常使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷。 常用于20%甘露醇、NaHCO3、化療藥物等滲漏的早期,硫酸鎂濕敷,硫酸鎂能舒張血管平滑肌, 使痙攣的外周血管擴張, 通過鎂離子的透入, 改善組織與組織間隙細胞的滲透

12、壓, 達到局部滲出液的吸收和消腫目的。用于多巴胺、化療藥物、垂體后葉素、 KCl、CaCl2等藥物所致的滲漏 方法 ： 將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每46小時更換1次,持續(xù)濕敷,酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）,方法： 取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml，取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30m in,每天3-4次,持續(xù)濕敷37d,喜療妥外用,喜療妥的成分為多磺酸基粘多糖, 能阻止炎癥細胞在血管壁附著, 降低血液黏度, 增加血流量, 改善局部血液循環(huán), 促進皮膚營養(yǎng)供給,并能迅速緩解疼痛和壓迫感, 對皮膚無刺激, 耐受性良好,不管何

13、種藥物引起的局部皮膚出現(xiàn)水泡, 變紫黑或壞死, 都要立即進行藥物封閉, 外敷藥物 常用藥物：普魯卡因、透明質酸酶、利多卡因、地塞米松、酚妥拉明等,封閉治療方法,使用方法：取玻璃酸酶1500單位+10ml 生水，稀釋成每ml含玻璃酸酶150單位，從中取1ml，用25G（即4 1/2）針頭分5次皮下放射狀注射于液體滲漏處，每處0.2ml。注意避開血管處，并嚴格無菌技術操作，封閉范圍略大于腫脹區(qū)。 操作后加強局部皮膚的消毒處理，班班交接,水泡的處理（小水泡）,對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 保持局部清潔并抬高局部肢體 每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收

14、（無條件者仍局部濕敷）,水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）,傷口消毒 4.5號針頭在水泡的邊緣刺破水泡 無菌紗布覆蓋，吸干滲液 黏貼水凝膠片狀敷料,潰瘍形成的處理,生理鹽水清潔傷口 根據傷口情況選擇合適敷料 抬高患肢 禁止在患側肢體靜脈注射，患處勿受壓 必要時手術治療,滲出藥物為普通藥物如抗生素、NS、5%GS等腫脹不明顯時，應回抽，拔針。（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當的拮抗劑如硫酸鎂、酚妥拉明等外敷，待張力降低后再拔針，以免造成皮膚被撕破、損傷，對早產兒謹慎用冷 外滲液體為脂肪乳、血液制品、刺激性、腐蝕性液體時，腫脹明顯、皮膚顏色紅潤為發(fā)生變化時，立即回抽液體拔針，充分消毒后，用無菌注射器穿刺減壓，使液體流出。根據藥物性質選擇藥物外敷,注意！!,謝謝聆聽！,