《呼吸急癥診斷與處理PPT課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《呼吸急癥診斷與處理PPT課件.ppt（79頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、呼吸內(nèi)科急癥的診斷和處理,主要內(nèi)容重癥哮喘大咯血張力性氣胸急性呼吸窘迫綜合征,重癥哮喘,哮喘定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。其主要特征為氣道變應(yīng)性炎癥（allergicairwayinflammation,AAI）和氣道高反應(yīng)性(airwayhyper-reactivity,AHR)。,病因,哮喘是一種多基因疾病，主要受遺

2、傳和環(huán)境因素的雙重影響：遺傳因素：40有家族遺傳傾向。環(huán)境因素：特異性或非特異性的吸入物:花粉、動(dòng)物毛屑、氨氣感染因素：藥物因素：食物因素：魚(yú)、蝦、蟹等；其他：運(yùn)動(dòng)、氣候變化等因素。,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,變態(tài)反應(yīng)，炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,癥狀性哮喘,環(huán)境激發(fā)因子,發(fā)病機(jī)制,哮喘名人錄,美國(guó)跳水名將洛加尼斯,美國(guó)田徑全能喬伊納,美國(guó)總統(tǒng)約翰.肯尼迪薩克斯手KennyG香港藝人柯受良,重癥哮喘哮喘嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)24h，經(jīng)過(guò)一般支氣管解痙藥物治療后不能緩解者，稱(chēng)為重癥哮喘（舊稱(chēng)哮喘持續(xù)狀態(tài)）。其誘因多為感染未控制

3、，過(guò)敏源未消除，出汗、利尿而失水嚴(yán)重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小支氣管，缺氧，酸中毒，對(duì)常用平喘藥物耐藥，腎上腺皮質(zhì)功能不全或并發(fā)自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫，心肺功能不全等。,臨床表現(xiàn)患者常表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、吸氣較淺、呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力、端坐張口呼吸、明顯紫紺、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、脫水、四肢厥冷、脈搏快，嚴(yán)重者兩肺哮鳴音消失（“寂靜胸”），出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭、意識(shí)改變，必須緊急搶救。,有以下特征提示患者病情危重:1、意識(shí)障礙2、明顯脫水，或血壓明顯下降；3、嚴(yán)重吸氣性凹陷，哮鳴音和呼吸音減弱或消失；4、吸入40氧氣后仍有發(fā)紺，或血?dú)夥治觯篜aO250mmHg，PaCO245mmHg，pH7.

4、30；5、FEV1小于0.5L，或肺活量少于1L；6、并發(fā)氣胸或縱隔氣腫,救治與護(hù)理（一）救治原則1、氧療哮喘嚴(yán)重發(fā)作必須迅速吸氧，常用鼻塞法，CO2正常者，吸氧濃度不受限制，有CO2潴留者氧流量以每分鐘1-2L為宜。吸氧時(shí)最好加溫濕化，濕化有利于稀釋痰液而達(dá)到吸氧治療的目的。吸氧要堅(jiān)持持續(xù)給氧，有CO2潴留者，間斷吸氧可加重低氧血癥，使氧氣療法事與愿違。,2、應(yīng)用解痙藥物1）受體激動(dòng)劑：首選緩解癥狀藥物可興奮受體，激活腺苷活化酶，提高肥大細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，解除支氣管痙攣。如麻黃素、腎上腺素、異丙基腎上腺素、舒喘靈和氨喘素等，前二者對(duì)1、1及2受體均有作用，故目前逐漸由異丙基腎

5、上腺素的多種衍生物2受體興奮劑所代替，臨床上常用的有舒喘靈、幫備、愛(ài)納靈、氨哮素及萬(wàn)托林、沙美特羅氣霧劑、丙卡特羅氣霧劑等，對(duì)心血管系統(tǒng)副作用明顯減少。,2）甲基黃嘌呤類(lèi)藥物（茶堿類(lèi)）一般首先給氨茶堿0.25g加入100ml0.9%NS或5-10GS內(nèi)快速靜脈滴注，15-20min滴完。如滴注過(guò)快，可引起血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停。隨后可用氨茶堿0.25-0.5g加入10GS500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，以維持療效，每日總量不超過(guò)1.0g。亦可用二丙基茶堿（又名喘定），對(duì)胃腸刺激性小，心臟興奮性弱用法用量同氨茶堿。有條件者可監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意合并用藥。,3）抗膽堿藥可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降

6、低迷走神經(jīng)興奮性而擴(kuò)張支氣管，并減少痰液分泌。吸入異丙托溴胺，與2受體興奮劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，每2小時(shí)重復(fù)使用。臨床上常用的有異丙托溴胺（愛(ài)全樂(lè)）、噻托溴胺（思力華）。,3、維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡及時(shí)糾正脫水，靜脈補(bǔ)充為主，輸液量為100200ml/h，有心衰者酌情減量。pH7.2且合并代酸時(shí)，及時(shí)補(bǔ)堿。若以呼吸性酸中毒為主，應(yīng)積極改善肺通氣，排除CO2潴留注意電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)鉀。,4、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：最有效的控制哮喘藥物作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎癥介質(zhì)釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞受體興奮性。因此類(lèi)藥物全身應(yīng)用副作用較多，故僅在哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)或哮喘發(fā)作用一般平喘

7、藥物效果不佳時(shí)采用。每日可用氫化可的松100-400mg或甲潑尼龍80-160mg靜滴，控制后改為每日給強(qiáng)的松30-40mg口服，逐漸減量至停藥。在應(yīng)用激素過(guò)程中嚴(yán)密觀察激素的副作用。目前主張應(yīng)用吸入激素制劑，如輔舒酮、舒利迭、信必可等。,5、促進(jìn)排痰藥物祛痰：口服溴已新、氯化銨；肌注-糜蛋白酶5mg，2/日；霧化吸入1%碳酸氫鈉、-糜蛋白酶、生理鹽水和沐舒坦等。協(xié)助排痰：機(jī)械性排痰、吸痰，纖支鏡灌洗等。6、控制感染用藥原則是根據(jù)痰培養(yǎng)選用抗生素，但在緊急情況下，多以針對(duì)混合感染聯(lián)合選用抗生素，一般聯(lián)用2種抗生素。注意厭氧菌和二重感染。,7、機(jī)械通氣經(jīng)上述治療無(wú)效的重癥哮喘病人，應(yīng)及時(shí)建立人工

8、氣道，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)用指征：PaO250mmHg，PaCO250mmHg，pH7.30，且病情持續(xù)惡化者；不能忍受的呼吸窘迫；呼吸心跳驟停,機(jī)械通氣方法：插管前給予鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。通氣模式：機(jī)控呼吸和輔助呼吸（SIMV或SIMV+PSV）。低水平PEEP（20cmH2O）或反比通氣。參數(shù)設(shè)定：潮氣量1012ml/kg，呼吸頻率1012次/分鐘，氣流速率60L/min，F(xiàn)iO2開(kāi)始1.0，以后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。,二）護(hù)理重點(diǎn)1、密切觀察病情：除監(jiān)測(cè)生命體征、一般臨表、呼吸困難程度、心電圖及血?dú)馔?，重點(diǎn)觀察以下幾點(diǎn)：哮鳴音：出現(xiàn)“寂靜胸”，提示病情危重。煩躁不安：原因有缺氧胸悶、腎上腺素和

9、鎮(zhèn)靜劑使自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高。若伴有進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺加重、肺部啰音消失、神志不清甚至昏迷，應(yīng)考慮痰液阻塞氣道，應(yīng)及時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)等急救。并發(fā)癥：突發(fā)胸痛，伴嚴(yán)重呼吸困難、出大汗、脈速而細(xì)，應(yīng)警惕并發(fā)氣胸和縱隔氣腫，立即X線片檢查，并做好急救準(zhǔn)備。,2、氧療護(hù)理：依病情予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，注意加溫和濕化。觀察病人反應(yīng)，謹(jǐn)防CO2潴留。3、防治誘因：積極有效祛除誘因。4、心理護(hù)理：常有焦慮、恐懼及瀕死感，護(hù)士應(yīng)關(guān)心病人，耐心解釋、穩(wěn)定其情緒。禁用鴉片制劑和鎮(zhèn)靜劑。5、其他：協(xié)助病人采取半坐位或坐位，身體稍前傾以利通氣。鼓勵(lì)咳痰，做好機(jī)械通氣的護(hù)理。,大咯血,咯血是指聲門(mén)以下的呼吸道和肺

10、組織任何部位出血，經(jīng)咳嗽從喉頭、口腔咯出。大咯血的定義國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一。24h咯血量大于400ml者或一次咯血量200ml以上者均為大咯血。大咯血死亡率很高，絕大多數(shù)死于咯血后窒息。因此，對(duì)大咯血患者必須嚴(yán)密觀察和護(hù)理，迅速發(fā)現(xiàn)窒息的早期征象以便進(jìn)行及時(shí)搶救。,一、病因和發(fā)病機(jī)制一）氣管-支氣管疾病1.支氣管擴(kuò)張癥2.支氣管肺癌3.結(jié)核性支氣管擴(kuò)張及支氣管內(nèi)膜結(jié)核4.其他：支氣管腺瘤、支氣管靜脈曲張等二）肺部疾病1.肺結(jié)核：占咯血疾病的首位。2.肺膿腫3.其他：肺水腫、肺梗死等,三）全身疾病如血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、結(jié)締組織病、肺-腎綜合征等四）心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性心臟病二尖

11、瓣狹窄由于肺淤血而常出現(xiàn)少量咯血。肺動(dòng)脈高壓癥、肺動(dòng)靜脈瘺等疾病也可引起大咯血。,二、病情評(píng)估一）判斷是否咯血1、除外鼻、咽和口腔部出血2、咯血和嘔血的鑒別二）判斷嚴(yán)重程度小量咯血：24h咯血量100mL中等量咯血：24h內(nèi)咯血量在100-400ml大咯血：見(jiàn)于以下任何一種情況：咯血量一次200ml，24h400ml，48h600ml，持續(xù)咯血需輸液以維持血容量，咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。,咯血嘔血(1)病史肺TB、支擴(kuò)、消化性潰瘍、肝硬化、肺癌、心臟病急性胃粘膜病變(2)出血前癥狀喉癢、胸悶、上腹不適、惡心、嘔吐等咳嗽等(3)出血方式咯出嘔出，可為噴射狀(4)血的顏色鮮紅棕黑、暗紅色，有時(shí)

12、鮮紅(5)血內(nèi)混合物泡沫、痰食物殘?jiān)?、胃?6)酸堿反應(yīng)堿性酸性(7)柏油樣便無(wú)，咽下血液有，嘔血停止后仍可持較多后可有續(xù)數(shù)天(8)出血后痰痰中帶血，可無(wú)痰的性狀持續(xù)數(shù)日,三）判斷是否發(fā)生窒息嚴(yán)防窒息發(fā)生，及時(shí)搶救。常見(jiàn)原因有：大量咯血阻塞呼吸道，病人體弱、無(wú)力咳出呼吸道積血，病人極度緊張誘發(fā)喉頭痙攣。四）尋找病因根據(jù)咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、痰的性狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及必要的輔助檢查查找病因。,三、救治與護(hù)理一）救治原則1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療2、止血治療3、咯血窒息的緊急處理4、病因治療：針對(duì)不同情況處理5、并發(fā)癥的防治：及時(shí)處理窒息、出血性休克、肺不張、結(jié)核病變播散和繼發(fā)性肺部感染等。,1

13、藥物治療：卡巴克絡(luò)、6-氨基己酸、對(duì)羧基芐胺、垂體后葉素（高血壓、冠心病者及孕婦禁用）。2、氣管鏡下止血：藥物治療無(wú)效者采用，應(yīng)慎重?？捎枘I上腺素加冰生理鹽水局部注入，凝血酶或纖維蛋白原灌洗止血。3、人工氣腹：首次注氣500-600ml，3-4天后再注同量氣體。4、支氣管動(dòng)脈栓塞：用于不宜手術(shù)且藥物治療無(wú)效的致命性大咯血者。5、緊急手術(shù)止血：咯血量600ml/12h；1次量200ml并于24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生；曾有咯血窒息史者。,1體位引流：立即使患者取頭低腳高45的俯臥位、輕拍背部、鼓勵(lì)咳嗽，咳出積血。2、清除積血：用手巾清除口咽鼻內(nèi)積血，并立即將舌拉出，緊急支氣管鏡氣管插管清積血。3、高濃度吸氧

14、：解除氣道阻塞后立即大量給氧（4-6L/min），同時(shí)予呼吸興奮劑。4、避免刺激：保持病室安靜，教育病人避免飲用刺激性飲料。搶救同時(shí)積極予止血藥物，并密切觀察病情變化，防止再次咯血。,二）護(hù)理重點(diǎn)1、密切觀察病情1）定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。伴休克者，應(yīng)注意保暖、抗休克。伴高熱者，胸部及頭部可置冰袋降溫止血。2）觀察有無(wú)窒息表現(xiàn)。3）觀察治療效果，尤其是藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥液速度。4）觀察有無(wú)并發(fā)癥的表現(xiàn)，及時(shí)處理。,2、防治窒息做好大咯血的搶救準(zhǔn)備，警惕窒息前驅(qū)癥狀，保持正確引流體位，絕對(duì)臥床，及時(shí)有效吸出血塊，保持大便通暢。1）咯血窒息的早期征象（l）咯血過(guò)程中，咯血突然減少或停止，患

15、者極度煩躁，有瀕死感。（2）喉頭作響而痰咯不出，呼吸淺快或暫停。（3）全身發(fā)紺，雙手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。（4）神志迅速轉(zhuǎn)入昏迷。,2）急救措施（1）發(fā)現(xiàn)有窒息征象者，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，立即體位引流，輕拍背部，清除咽腔積血，倒出血塊。（2）如患者昏迷，牙關(guān)緊閉，應(yīng)迅速用開(kāi)口器撬開(kāi)牙齒，將舌牽出，吸出咽腔積血，保持呼吸道通暢。（3）必要時(shí)做氣管切開(kāi)，及時(shí)清除呼吸道血塊及分泌物。（4）吸氧（FiO240-60%），呼吸中樞興奮劑及解痙藥物應(yīng)用。（5）糾正呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。,3、心理護(hù)理大咯血對(duì)患者威脅很大，常有精神緊張、恐懼焦慮情緒，可能會(huì)加重出血、增加窒息的危險(xiǎn)。這時(shí)

16、應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，細(xì)心觀察，以高度的同情心和責(zé)任感安慰和鼓勵(lì)患者，消除緊張情緒，關(guān)心病人的各種需求，取得病人信任，使其保持安靜，主動(dòng)配合治療。,張力性氣胸,胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙。氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱(chēng)為氣胸。可自發(fā)地發(fā)生，亦可由疾病、外傷、手術(shù)、診斷或治療性操作不當(dāng)引起。發(fā)生氣胸后，胸膜腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓可變成正壓，壓迫肺致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的心、肺功能障礙。通常把氣胸分為：自發(fā)性氣胸：包括原發(fā)性和繼發(fā)性。外傷性氣胸：醫(yī)源性氣胸：,【病因及發(fā)病機(jī)制】,特發(fā)性氣胸：常規(guī)X線檢查肺部無(wú)顯著異常，胸膜下肺大皰或微小皰破裂，多見(jiàn)于瘦高體型男性青壯年。自發(fā)性氣胸：以

17、繼發(fā)于COPD及肺結(jié)核最常見(jiàn)，其次是原發(fā)性氣胸。自發(fā)血?dú)庑兀号K層胸膜及胸膜粘連帶破裂，并伴血管破裂。月經(jīng)性氣胸：胸膜上子宮內(nèi)膜異位，在月經(jīng)期可破裂。外傷性氣胸：胸外傷、針刺治療所致。人工氣胸：用人工方法將濾過(guò)的空氣注入胸膜腔，便于識(shí)別胸內(nèi)疾病。壓力性氣胸：無(wú)防護(hù)措施時(shí)從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境，持續(xù)正壓人工呼吸加壓過(guò)高。,肺大皰,肺大皰及血管畸形,自發(fā)性氣胸發(fā)病機(jī)理,【臨床類(lèi)型】根據(jù)臟層胸膜破裂情況不同及其發(fā)生后對(duì)胸腔內(nèi)壓力的影響，分為以下三種類(lèi)型：,閉合性(單純性)氣胸：臟層胸膜破口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔?？蔀檎龎夯蜇?fù)壓交通性(開(kāi)放性)氣胸：破裂口較大，兩層胸膜間有粘連

18、和牽拉,使破口持續(xù)開(kāi)啟。壓力為0cmH2O張力性(高壓性)氣胸：胸膜破口成單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓變小，呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉。對(duì)呼吸循環(huán)影響大。壓力常超過(guò)10cmH2O，甚至達(dá)20cmH2O,概述張力性氣胸是由于肺泡和臟層胸膜破裂，形成單向活瓣，吸氣時(shí)空氣入進(jìn)胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，導(dǎo)致胸膜腔壓力持續(xù)升高而形成的。為呼吸內(nèi)科急癥之一，嚴(yán)重者可引起呼吸循環(huán)功能障礙，如果處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重后果。多繼發(fā)于慢性支氣管肺疾病患者，有時(shí)也見(jiàn)于身體健康的青壯年。,臨床表現(xiàn)主要為胸痛和呼吸困難，輕者端坐呼吸、紫紺、大汗、煩躁不安等；重者表現(xiàn)為極度呼吸困難、大汗淋漓、脈

19、搏細(xì)弱、血壓下降，可因急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。胸痛常和呼吸困難同時(shí)發(fā)生并伴有干咳。胸痛常為刺激性脹痛，部位在肩胛下、腋下及鎖骨下，有時(shí)向上臂、肩、頸及腹部放射。,氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診為過(guò)清音或鼓音，呼吸音減弱或消失，心臟向健側(cè)移位。合并血?dú)庑卣撸紓?cè)胸部叩診上部呈鼓音，下部為濁音。,急救與護(hù)理（一）一般護(hù)理（1）有呼吸困難者應(yīng)臥床休息。一般取半臥位，不宜過(guò)多搬動(dòng)患者，不宜用力咳嗽，以免加重氣胸。（2）吸氧：氧流量為每分鐘3-5L，吸氧不僅可以改善缺氧狀況，而且有利于胸膜腔內(nèi)氣體的吸收。（3）保持大便通暢，避免干結(jié)，注意進(jìn)食粗纖維食物。（4）心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，解

20、除思想顧慮，特別是對(duì)胸腔插管引流者更為重要。,（二）排氣減壓排氣減壓為自發(fā)性氣胸的急救關(guān)鍵，具體方法如下：1穿刺排氣:是張力性氣胸應(yīng)急排氣的主要方法。穿刺部位在患側(cè)鎖骨中線第二、第三助間，腋前線第三、第四助間或腋中線第四、第五助間。穿刺點(diǎn)主要根據(jù)氣胸位置定，應(yīng)避開(kāi)粘連的胸膜。抽氣量一次以800ml左右為宜。在無(wú)專(zhuān)用設(shè)備的情況下，可應(yīng)用50-100ml無(wú)菌注射器以膠管連接胸穿針進(jìn)行排氣。然后采用胸腔閉式引流排氣治療。,2胸腔閉式引流:部位多取鎖骨中線第二助間。簡(jiǎn)易閉式引流：用輸液皮管短針頭，直接穿刺代替導(dǎo)管，連接水封瓶。容易出現(xiàn)引流不暢或針移至胸膜外導(dǎo)致皮下氣腫。內(nèi)科閉式引流：在閉式引流套管針引

21、導(dǎo)下插入橡膠或硅膠引流管，將引流管一端置于胸腔內(nèi)，另一端連接水封瓶。外科閉式引流：采用肋間切開(kāi)插入口徑較大的硅膠引流管，再連接水封瓶閉式引流。待肺復(fù)張后夾管觀察24h，若肺復(fù)張良好即可撥管。若治療1周不見(jiàn)效或氣胸病程較長(zhǎng)者，考慮用水封瓶負(fù)壓引流。,3水封瓶負(fù)壓吸引引流:負(fù)壓吸引水封瓶裝置有多種。最簡(jiǎn)易的是在水封瓶引流的排氣端連一橡皮導(dǎo)管，用50-100ml空針抽吸，即可增加胸腔負(fù)壓，排出胸腔氣體。標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓引流裝置是應(yīng)用三瓶引流（儲(chǔ)液儲(chǔ)氣瓶、水封瓶、負(fù)壓吸引瓶）負(fù)壓裝置。要求調(diào)節(jié)合適的壓力，注意觀察肺復(fù)張情況。病程較長(zhǎng)的交通性氣胸、病情較重的張力性氣胸用此法常能奏效。,4水封瓶閉式引流注意事項(xiàng)（

22、l）選好引流的部位：氣胸?zé)o合并癥時(shí)引流目的在于排氣，穿刺或切口插導(dǎo)管最好在鎖骨中線第二肋間；若有胸膜粘連，可經(jīng)X線胸部透視或拍片選擇引流部位；如合并膿胸、血胸，引流位置宜低或采用上下放置2根引流管。（2）引流管及穿刺針頭的選擇：引流管可選擇花瓣?duì)顚?dǎo)管或剪有側(cè)孔的導(dǎo)管以免堵塞導(dǎo)管。穿刺針頭尖端不宜過(guò)鈍，注意有無(wú)側(cè)壁小孔，以防漏氣致皮下氣腫。,（3）引流管放置深度：引流管進(jìn)入胸膜腔0.5-1.0cm即可，不宜過(guò)深，以免影響肺復(fù)張以及刺激胸膜腔引起炎癥。（4）要控制引流速度：尤其負(fù)壓吸引者，引流速度宜慢，防止抽氣過(guò)快導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫。（5）手術(shù)操作要細(xì)心，防止損傷大血管，切口不宜太大，以免氣體漏入皮

23、下組織。同時(shí)，要注意無(wú)菌操作，積極應(yīng)用抗生素。,（6）引流術(shù)后要經(jīng)常觀察引流效果，如引流管是否通暢，引流物的顏色、量和性質(zhì)，以及有無(wú)合并癥等。（7）更換引流瓶或搬動(dòng)患者時(shí)，切記夾緊引流管，引流瓶位置不要高于切口，以免引流物反流引起逆行感染。,（三）手術(shù)治療或胸腔鏡OB膠粘連術(shù)主要指征是氣胸反復(fù)發(fā)作以及內(nèi)科治療失敗的局限性肺大皰的患者。外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥還包括慢性氣胸有支氣管胸膜瘺或胸膜增厚以致肺不能復(fù)張者。（四）胸膜粘連術(shù)滑石粉：副作用較大，不宜使用四環(huán)素：0.5-1.0g加用50%葡萄糖液,優(yōu)點(diǎn)是胸膜粘連率高，副作用較輕。A型溶血型鏈球菌制劑：0.2-0.5mg凝血酶:每次4000-800

24、0u,加入纖維蛋白原1mg。,急性呼吸窘迫綜合征acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS,定義：ARDS是一種以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭（I型），是急性肺損傷（ALI)的嚴(yán)重階段。,病因：1.休克2.創(chuàng)傷3.嚴(yán)重感染與膿毒血癥4.誤吸胃內(nèi)容物5.吸入有害氣體或高濃度氧6.藥物7.代謝性疾病：糖尿病酸中毒8.血液疾?。篋IC9.婦產(chǎn)科疾?。貉蛩ㄈ?、子癇或先兆子癇10.其他：急性胰腺炎,發(fā)病機(jī)制：致病

25、因子激活細(xì)胞和體液因素（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮，IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、TNF、COX、PLA等），同時(shí)機(jī)體保護(hù)性機(jī)制減弱（IL-4、IL-10、IL-13等）體內(nèi)全身性、失控性炎癥反應(yīng)即全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS體現(xiàn)在肺部即ALI/ARDS。,病理和病理生理：病理改變肺微血管通透性增高肺泡滲出增加富含蛋白質(zhì)的肺水腫和透明膜形成。病理生理肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)。,主要表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、通常的吸氧療法不能改善雙肺可聞及水泡音，胸片表現(xiàn)為彌漫性肺泡浸潤(rùn)。后期可出現(xiàn)MODS和MOF。,ARDS的診斷要點(diǎn)1、有發(fā)病的

26、高危因素：直接肺損傷因素（嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺，氧中毒）；間接肺損傷因素（膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC）2、急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫3、低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2300mmHg，ARDS時(shí)PaO2/FiO2200mmHg4、胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影5、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫凡符合以上五項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS,鑒別診斷：心源性肺水腫ARDS基礎(chǔ)疾病左心功能不全原發(fā)致肺損傷疾病病理基礎(chǔ)壓力性肺水腫滲透性肺水腫、很少形成透明膜多見(jiàn)透明膜呼吸功能影響較輕，

27、臥位加重很重，呼吸窘迫咳痰大量粉紅色泡沫痰無(wú)痰或晚期血性痰體征大量濕羅音哮鳴音濕羅音少，不固定胸片蝶翼樣陰影磨玻璃樣改變，廣泛肺水腫、肺實(shí)變血?dú)舛酁檩p度低氧血癥進(jìn)行性低氧血癥吸氧后改善明顯高Fi02難糾正治療反應(yīng)強(qiáng)心、利尿、血管反應(yīng)差擴(kuò)張劑反應(yīng)好PCWP升高正常預(yù)后較好差，重度病死率85%,治療無(wú)特效治療辦法，治療的目的是：1.改善肺氧合功能，糾正缺氧，2.保護(hù)器官功能，防止并發(fā)癥和進(jìn)一步肺損傷，3.維持體液平衡和生命支持，4.積極治療原發(fā)病。,ALI/ARDS治療原則,原發(fā)疾病治療針對(duì)性治療支持性治療,急救1、氧療：重要措施高濃度給氧，目標(biāo)在于維持PaO260mmHg,SaO290%。但是由

28、于ARDS引起的頑固性低氧血癥的原因是廣泛的微肺不張引起的嚴(yán)重的動(dòng)-靜脈分流，因此以鼻導(dǎo)管或面罩給氧的氧療措施很難奏效。,2、機(jī)械通氣：機(jī)械通氣的主要方式,接口/口含管,鼻/面罩,喉罩,氣管插管,氣管切開(kāi),經(jīng)鼻,口經(jīng),通氣策略：無(wú)創(chuàng)性，氣管插管或氣管切開(kāi)，加用適當(dāng)PEEP或CPAP。PEEP呼氣末正壓通氣，指在機(jī)械通氣時(shí)在吸氣時(shí)相產(chǎn)生正壓氣體進(jìn)入肺內(nèi)，在呼氣時(shí)仍保持呼吸道內(nèi)壓力高于大氣壓，直至呼氣終止口腔內(nèi)壓力仍高于大氣壓。CPAP持續(xù)氣道內(nèi)正壓，指在自主呼吸的條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為的施以一定程度的氣道內(nèi)正壓。加用PEEP或CPAP的目的：1.使呼氣末肺容量增加，萎陷的小氣道和肺泡再開(kāi)放

29、；2.減輕肺水腫的形成和惡化；3.改善通氣/血流比值和彌散功能；4.提高氧合功能，糾正缺氧。,目前ARDS治療常用機(jī)械通氣模式：1.壓力支持或壓力控制通氣2.肺保護(hù)性通氣策略:小潮氣量5-8ml/kg，吸氣末氣道峰壓7.20,PaCO270mmHg其他通氣模式：雙水平氣道正壓、反比通氣、俯臥位通氣、氣管內(nèi)吹氣（TGI）、死腔內(nèi)氣體吸出術(shù)、部分液體通氣等。,3、加強(qiáng)液體管理，維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡：重要環(huán)節(jié)，過(guò)多的液體量加重肺水腫。循環(huán)灌注壓過(guò)低，又影響心輸出量，不利于組織氧合，同時(shí)加重休克的危險(xiǎn)。在急性期控制補(bǔ)液量，保持適當(dāng)?shù)呢?fù)平衡，控制膠體液（蛋白、血漿等）輸入，在血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，可

30、加用利尿劑減輕肺水腫，理想的液體量使PCWP維持14-16mmHg。,4、積極治療原發(fā)病，保護(hù)重要臟器功能1）控制感染、抗休克、糾正DIC、糖皮質(zhì)激素使用等；2）注意通氣并發(fā)癥（氣胸、縱隔氣腫），保持呼吸道通暢，抽取胸腔積液；3）心肌營(yíng)養(yǎng)藥物保護(hù)心功能；4）注意腎功能損害早期征象，如尿少，檢測(cè)腎功能指標(biāo)；5）甲氰咪胍、氫氧化鋁凝膠等防治消化道出血；6）小劑量肝素預(yù)防DIC。,5、ALI/ARDS的藥物治療腎上腺糖皮質(zhì)激素非皮質(zhì)醇類(lèi)抗炎藥物：早期應(yīng)用，方可奏效自由基清除劑和抗氧化劑表面活性物質(zhì)（PS）替代治療免疫療法：拮抗內(nèi)毒素治療、抗細(xì)胞因子治療、殺菌性滲透增加蛋白,沐舒坦用于ARDS治療（大

31、劑量，1g/日）促進(jìn)肺臟合成和釋放PS減少超氧化物陰離子及過(guò)氧化氫的釋放減少多種炎癥細(xì)胞及炎性介質(zhì)的釋放,護(hù)理,一）一般護(hù)理：1、按醫(yī)囑正確給藥，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，并密切觀察不良反應(yīng)。2、強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理：病情重，使用呼吸機(jī)無(wú)法表達(dá)意愿，心理問(wèn)題較多。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者充滿(mǎn)同情心和愛(ài)心，并根據(jù)患者在疾病發(fā)展的不同過(guò)程所表現(xiàn)出的心態(tài)，通過(guò)語(yǔ)言、表情、手勢(shì)、動(dòng)作支持、鼓勵(lì)、疏導(dǎo)患者，幫助其度過(guò)痛苦的帶機(jī)過(guò)程。3、加強(qiáng)胃腸道營(yíng)養(yǎng),二）特殊護(hù)理：1、機(jī)械通氣的護(hù)理：呼吸機(jī)工作狀況、人機(jī)同步情況、患者生命征變化；注意觀察呼吸道分泌物的顏色、性質(zhì)、氣味及量。2、呼吸道護(hù)理有效吸痰：必要時(shí)吸痰；采用深部吸痰法；吸痰前吸純氧1分鐘；用小于氣管插管內(nèi)徑1/2的吸痰管。加強(qiáng)濕化護(hù)理：定期滴入濕化液；注意呼吸機(jī)濕化效果及恒溫裝置(3236)，防止肺部感染。人工氣道的護(hù)理：保持氣管插管位置正確；氣囊壓力恰當(dāng)，每23小時(shí)給氣囊放氣1次；每日更換呼吸機(jī)管道、濕化器1次，濕化液無(wú)菌；進(jìn)行體療，即定期翻身、扣背；口腔護(hù)理2次/d。,ThankYou！,