百草枯中毒的救治與護理,秦 楠 PICU,背景資料,百草枯（paraquat，PQ），聯(lián)吡啶類接觸性脫葉劑和除草劑，墨綠色液體，分為二氯化物和雙硫酸甲酯鹽兩種，在酸性、中性溶液中穩(wěn)定，遇堿易水解 噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活，在土壤中無殘留。正常使用對野生動物和環(huán)境無危害,背景資料,PQ對人畜均有較強毒性，病程進展快且目前缺乏特異性解毒劑 致死劑量小，成人口服3g（15ml）即可致命 中毒死亡率高達7580%，幸存者也常遺留嚴重的肺纖維化，預(yù)后不良,毒代動力學(xué)-吸收,吸收非?？?，約0.5-4小時血藥濃度達高峰 僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出,噴灑出的百草枯顆粒較大，即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi),毒代動力學(xué)-分布,具有吸收快，排泄慢的特點 吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，迅速分布至全身各器官，在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高 腎臟是首個達到最高血藥濃度的器官，約在服藥后3小時內(nèi)達到高峰 肺的抗氧化劑濃度較低，而氧含量較高，因而肺臟的分布濃度最高，可達血藥濃度的10-90倍，存留時間久,毒代動力學(xué)-排泄,腎臟最主要排泄器官，原形經(jīng)腎小球濾過，腎小管排出 腎功能正常，80%-90%未與組織結(jié)合的百草枯在6小時內(nèi)可通過尿液排出，幾乎100%在24小時內(nèi)經(jīng)腎臟排泄,中毒機制,自由基氧化損傷學(xué)說 炎癥反應(yīng)學(xué)說 細胞凋亡學(xué)說 其他學(xué)說,中毒機制-炎癥反應(yīng)學(xué)說,百草枯中毒后大量前炎癥因子（TNF-、IL -1等 )可啟動炎癥反應(yīng)，參與肺損傷 NF-KB活化后可使宿主細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄增加，并激活其他細胞合成IL-6、IL-8 等因子，放大炎癥反應(yīng)，使肺損傷進一步加重,中毒機制-細胞凋亡學(xué)說,百草枯可引起DNA直接損傷并阻斷細胞從G1期進入S期 對肺微血管內(nèi)皮細胞有誘導(dǎo)凋亡作用,中毒機制-其他學(xué)說,百草枯可引起體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性降低，糜蛋白酶活性增高，引起多種酶活性變化 百草枯誘導(dǎo)線粒體損傷,病理改變,大劑量攝入（40 mg/kg）引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細胞浸潤，肺泡上皮細胞和細支氣管細胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡 中等劑量攝入（2040mg/kg）進展性的肺纖維化（膠原沉積和成纖維細胞增殖）和呼吸衰竭，23周內(nèi)死亡 小劑量攝入（20mg/kg）最初肺部表現(xiàn)為對損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過程,百草枯中毒的臨床表現(xiàn),口服者有口、咽部灼燒感，繼而出現(xiàn)口腔、舌咽、食道潰爛，并出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、吞咽困難等；皮膚接觸引起局部炎癥、紅斑、水皰、潰瘍、壞死等表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)癥狀 中毒后3-7天逐漸出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、煩躁不安、肢端發(fā)紺、氧合指數(shù)下降。除輕度中毒外，其余均有不同程度的多器官功能損傷；中、重度中毒者X線胸片示肺透亮減低，全肺散在點、片狀陰影；部分重度和極重度中毒者兩肺呈毛玻璃樣變，并有大片陰影或白肺，呈不同程度的低氧血癥，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥等癥狀,百草枯中毒的臨床表現(xiàn),多器官功能衰竭 百草枯在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基，造成肺、肝、腎等全身細胞脂質(zhì)過氧化，破壞細胞結(jié)構(gòu)，患者多在2-7天死于多器官功能衰竭,百草枯中毒的臨床表現(xiàn),心、肝、腎損害 患者2-3天始有胸悶、憋氣、呼吸氣促等，伴低氧血癥，同時出現(xiàn)心、肝、腎損害，5-7天癥狀達高峰 肺損傷及肺纖維化 細胞腫脹、變性、壞死，進而導(dǎo)致肺充血、水腫、透明膜變性或纖維細胞增生。肺纖維化多在中毒后5-9天發(fā)生，2-3周達高峰，此期為患者死亡高峰期,診 斷,根據(jù)接觸或服用百草枯的病史確立診斷 臨床上可根據(jù)胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷 血、尿中百草枯成分不僅能確立診斷，同時也與預(yù)后密切相關(guān)（尿百草枯半定量檢測試劑盒，檢測方便，幾分鐘可完成檢測，醫(yī)生均可操作。用于臨床診斷可靠，指導(dǎo)臨床救治，評估中毒程度和預(yù)后有一定參考價值，是目前值得積極推廣的一種檢測方法 ）,治療,阻止百草枯的吸收 增加百草枯清除 防止肺內(nèi)纖維化 一般支持措施 抗生素,治療-阻止百草枯的吸收,盡早脫離中毒環(huán)境 促進毒物排出：洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、口服吸附劑 15%漂白土或活性炭混懸液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸鎂100ml頓服導(dǎo)瀉，3-6h一次，也可交替進行,直至糞便中無藍色百草枯為止。加入2-5%的碳酸輕鈉效果更好 注：未給服吸附劑而進行洗胃療法不具任何臨床功效，而且需同時使用甘露醇或硫酸鎂等瀉劑,治療-增加百草枯清除,血液凈化（一般血液灌流與血液透析相串聯(lián)） 12h內(nèi)是進行血液凈化的最佳時機，但只要尿百草枯定性呈陽性反應(yīng)就應(yīng)進行血液凈化 。一旦出現(xiàn)肺部損害，血液凈化應(yīng)慎重，因為在肺部損害的基礎(chǔ)上肝素化，可使?jié)B出明顯增加，低氧血癥迅速加重 液體療法 補液、利尿，保證足夠的尿量，促進毒物經(jīng)腎排出治療中不禁食，鼓勵病人多飲水，正常進食,治療-防止肺內(nèi)纖維化,抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生 VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等，改善SOD及谷胱甘肽氧化物酶，減少氧自由基產(chǎn)生 其他：異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕PQ所致的肺組織過氧化損傷，同時也調(diào)抑某些炎性因子，減輕肺纖維化。中藥如丹參，川芎等有抗纖維化作用,治療-防止肺內(nèi)纖維化,免疫抑制劑可阻止巨噬細胞及粒細胞釋放氧自由基，對抗非特異性炎癥，減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng) 激素，甲強龍4001000mg/d3d,逐漸減量，不少于4周。 環(huán)磷酰胺，1000mg/d2d或0.4g3d，0.2g4d或0.2g/d10d,治療-防止肺內(nèi)纖維化,減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯 心得安（普萘洛爾） 10-20mg 3/日，可與結(jié)合在肺組織的PQ競爭,治療-防止肺內(nèi)纖維化,血必凈 降低毛細血管通透性，清除氧自由基，保護血管內(nèi)皮及調(diào)節(jié)免疫 烏司他丁 阻斷氧自由基和炎性介質(zhì)，抑制有害因子的產(chǎn)生,治療,解毒藥 氨磷汀可顯著延長急性百草枯中毒小鼠的平均存活時間，可能是一種潛在的解毒劑 抗PQ抗體 國外通過動物模型研究發(fā)現(xiàn)，抗PQ抗體可使PQ從肺組織解離，治療效果明顯，但是卻不能阻斷PQ與肺等組織的聚集,治療-一般支持措施,保持呼吸道通暢，減少氧供，PaO221%O2，必要時機械通氣 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛，可使用強止痛藥如嗎啡等 抑酸、補充能量等,治療-抗生素,百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對性地應(yīng)用強力抗生素,阻止百草枯的吸收，加速體內(nèi)百草枯的排除，減輕組織的炎性反應(yīng)，抑制快速形成的肺纖維化是當(dāng)前救治此病的關(guān)鍵。 百草枯中毒目前尚無特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。,提示預(yù)后不良指標(biāo),空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小時 血中濃度大，1.8mg%(改良氣相色譜） WBC上升早/數(shù)值大 心肝腎功能損傷出現(xiàn)早 肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快,護理-清除胃腸道毒物的護理,應(yīng)盡早反復(fù)徹底洗胃和導(dǎo)瀉，盡可能清除掉消化道殘存的毒物，洗胃時小心謹慎，插管時動作輕柔，充分潤滑，以減輕胃管對咽喉部、食管的刺激，避免加重上消化道損傷。洗胃時讓患者取頭低左側(cè)臥位，使洗胃液能充分稀釋整個胃黏膜上的毒物，達到徹底洗胃的目的。洗胃過程中負壓不宜過大，以免加重胃黏膜的損傷，甚至出現(xiàn)胃穿孔。洗胃過程中應(yīng)密切觀察洗胃液顏色及性質(zhì)，洗胃后導(dǎo)入吸附劑并保留胃管以便注入導(dǎo)瀉劑，必要時行胃腸減壓吸出殘余毒 藥，還可及時了解有無上消化道出血,護理-口腔及飲食護理,經(jīng)口服吸收中毒后，患者整個消化道都可能造成嚴重的化學(xué)燒傷。首先口腔、咽腔、食管黏膜有腐蝕潰爛現(xiàn)象，其次是消化道出血。給予患者口腔護理同時應(yīng)觀察口腔黏膜糜爛情況，有無感染及出血。飲食以微溫或流質(zhì)飲食為主如：牛奶、豆?jié){、米湯等，少量多餐，逐漸增加雞蛋、瘦肉等高營養(yǎng)食品。若疼痛難忍不能進流質(zhì)飲食者，可用生理鹽水200 mL 加利多卡因100 mg 含漱后進食,護理- 呼吸道護理,鼓勵患者深呼吸，用力將痰液咳出，隨時保持呼吸道通暢，有呼吸衰竭時給予呼吸機輔助呼吸。百草枯中毒器官損傷呈漸進性發(fā)展，我們應(yīng)嚴密觀察: (1) 注意觀察患者呼吸的頻率、胸廓起伏幅度，口唇有無發(fā)紺，詢問患者有無胸悶、咳嗽、咳痰及痰中帶血、呼吸困難等表現(xiàn) (2) 密切觀察血氧飽和度的動態(tài)變化，在患者尚無憋氣癥狀時即可出現(xiàn)血氧飽和度的下降，血氧飽和度的下降預(yù)示患者將出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，同時注意血壓、心率及呼吸頻率有無改變,護理-血液凈化護理,灌流前做好心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼心理； 灌流時注意有無血壓、心率變化，有無胸悶憋氣、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；注意灌流器血液顏色，管道內(nèi)有無血凝塊； 灌流后對其穿刺部位要加壓包扎、定期消毒護理。血液灌流須用肝素抗凝，灌流后注意觀察有無出血傾向，如深靜脈穿刺口滲血、鼻腔與牙齦出血、嘔血、黑便等,護理-病情觀察,留置尿管，保持尿管通暢，嚴格記錄24 h液體出入量，觀察尿量、顏色、性狀; 注意體溫、血象變化，預(yù)防泌尿系感染 定期觀察口腔黏膜有無糜爛，有無咖啡色胃液及黑便，有無腹痛及腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀加重的表現(xiàn) 及時了解各種輔助檢查結(jié)果，如肺部影像學(xué)檢查、血氣分析、生化指標(biāo)等,護理-心理護理,患兒 家屬,中國農(nóng)藥工業(yè)協(xié)會組織下，中國百草枯生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品管理與社會責(zé)任關(guān)懷工作組,1、開通了兩部“百草枯中毒急救24小時（免費）咨詢熱線服務(wù)電話”，提供中毒急救咨詢服務(wù)，號碼為：400-099-0766、400-886-7120 2、提供百草枯中毒診斷、急救和醫(yī)院處理指導(dǎo)原則 3、免費提供中毒救治醫(yī)用活性炭，協(xié)助各級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)做好中毒救治工作。 5、開通了百草枯中毒救治工作專業(yè)網(wǎng)站 www.chinaparaquat.org，,謝 謝,謝謝！,