急性上消化道出血 規(guī)范化診治流程 消化內(nèi)科 吳李飛 2016年7月 o 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) o 急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)（2015） 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) o 非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理（2015） 歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì) o Baveno VI共識(shí)報(bào)告：門靜脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)體化管理 （2015） 外國(guó)肝病科相關(guān)專家小組 o 肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家 共識(shí)（2015） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組 o 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 國(guó)內(nèi)外主要指南 主要內(nèi)容 再評(píng)估與病因治療 緊急評(píng)估與處置 臨床表現(xiàn) 發(fā)病病因 基本概述 消化道出血的部位與原因 上消化道出血 - 食管靜脈曲張出血 - 非食管靜脈曲張出血 下消化道出血 中消化道出血 消化道出血 o 定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指 腸, 胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近 疾患)的急性出血 o 大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循 環(huán)血容量的20% o 急診常見(jiàn)病之一，潛在危險(xiǎn)大，往往合并肝膽、 心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素 一、上消化道出血概述一、上消化道出血概述 主要分類 o 按出血性質(zhì)分為：急性、慢性 o 按出血多少分為： 大量出血：短時(shí)間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象 顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無(wú)循環(huán)障礙表現(xiàn) 隱性出血：50ml；無(wú)嘔血，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 o 按出血程度分為： 輕度出血：失血量1500ml，即占全身總血量的30%以上 o 急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGH）：80-90% o 急性靜脈曲張性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高 各種肝硬化失代償期 門靜脈炎、血栓形成、鄰近腫塊壓迫等致門靜脈阻塞性高壓 二、發(fā)病病因二、發(fā)病病因 膽胰疾病 急性非靜脈曲張性上消化道出血 消化性潰瘍 惡性腫瘤 應(yīng)激性潰瘍 服用NSAIDs 服用阿司匹林及 其他抗血小板藥 o 不同病因所致消化道出血，其治療及預(yù)防再出血方 案、總體預(yù)后有很大區(qū)別 o 病因問(wèn)診及細(xì)致查體很重要 二、發(fā)病病因二、發(fā)病病因 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) o 典型癥狀 上消化道出血 慢性隱性出血 未觀察到便血，反復(fù)發(fā) 作的缺鐵貧，糞便潛血實(shí) 驗(yàn)陽(yáng)性 慢性顯性出血 肉眼可觀察到嘔血，伴 或不伴解柏油樣便 急性大出血 有嘔血，鮮紅或暗紅色 便血伴循環(huán)和重度貧血 低血壓、休克 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) o 不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、 出冷汗等 出血量700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥 、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血 壓下降等 出血量1000ml，可產(chǎn)生休克 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) o 不典型癥狀 n 發(fā)熱： 大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不 超過(guò)38，可持續(xù)35天 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝 增高 發(fā)熱超過(guò)39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有 并發(fā)癥存在 哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血？ 急性上消化道出血（或疑似） 緊急評(píng)估緊急評(píng)估 u 以典型癥狀就診 的患者，容易診斷（ 嘔血、黑便或血便， 伴有周圍循環(huán)功能衰 竭） u 以不典型癥狀（ 頭暈、乏力、暈厥等 ）就診的患者，急診 醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕 ，積極明確或排除上 消化道出血的診斷 確定消化道出血 o 診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查 o 誤診： 咯血、口腔鼻咽出血 假性的嘔血與黑便 藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動(dòng)物血制品、咖啡）等 其他短時(shí)間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象： 宮外孕； 自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂； 動(dòng)脈瘤、夾層破裂等 o 漏診： 部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無(wú)顯性出血 咯血嘔血 病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病消化性潰瘍病、肝硬化 出血方式咳出嘔出 出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛 血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液 顏色鮮紅暗紅或咖啡色 血液反應(yīng)堿性酸性 黑便無(wú)(咽下后有)有 嘔血與咯血鑒別 o 急診就診病人大出血比例高于門診病人 o 門脈高壓病人出血更兇猛（6%） o 部分沒(méi)有肝病史的EVB病人 o 上消化道出血病人以消化性潰瘍居多 o 即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血 o 輕與重我們知道嗎？ 大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮 他們多長(zhǎng)時(shí)間死亡 o 即刻 o 數(shù)分鐘 o 數(shù)分鐘至小時(shí) o 小時(shí)至數(shù)天 o 數(shù)天至數(shù)月 o 數(shù)月至數(shù)十月 心源性猝死 窒息 大出血（內(nèi)、外） 重癥感染 腫瘤 免疫病 急性上消化道出血（或疑似） 緊急評(píng)估： 意識(shí)狀態(tài)評(píng)估 A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識(shí)水平的下降 B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度 C循環(huán)：測(cè)量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 緊急處置： 氣道保護(hù)，機(jī)械通氣 液體復(fù)蘇、輸血 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長(zhǎng)抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用 血管加壓素廣譜抗生素 二次評(píng)估： 病史、查體、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 是否存在活動(dòng)性出血 預(yù)后的評(píng)估 藥物內(nèi)鏡聯(lián)合治療 無(wú)反應(yīng)，大動(dòng)脈 搏動(dòng)消失 心 肺 復(fù) 蘇 病情穩(wěn)定，門診住院治療介入、外科手術(shù)治療 治療后再次評(píng)估 緊急評(píng)估病情穩(wěn)定 不穩(wěn)定 p 緊急評(píng)估（即刻完成） 患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸 及立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇 四、急診評(píng)估與處置四、急診評(píng)估與處置 o對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷 oGlassgow評(píng)分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取 保護(hù)措施 意識(shí) 判斷 眼睛運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言肢體運(yùn)動(dòng) 6按要求活動(dòng)肢體 5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避 4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng) 3呼喚時(shí)可睜眼能說(shuō)斷續(xù)詞語(yǔ)疼痛刺激肢體屈曲 2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直 1不睜眼無(wú)語(yǔ)言無(wú)運(yùn)動(dòng) 意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow 評(píng)分） 緊急評(píng)估 A. 氣道 B. 呼吸 C. 循環(huán) 急性上消化道出血急診診治流程 急性上消化道出血（或疑似） 緊急評(píng)估 緊急處置緊急處置 o 一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成） o 常規(guī)處理 心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè) 對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開(kāi)放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇 意識(shí)障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量 患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸 意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗 肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí) 慎重，避免加重出血 吸氧 （Oxygen, O） 監(jiān)護(hù) （Monitoring, M） 建立靜脈通路（ Intravanous, I） 緊急處置 急性失血對(duì)循環(huán)的影響 血 色 素結(jié) 果 30mmHg 尿量0.5ml/kg*h 2、液體的種類和輸液量： 晶體與膠體均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡 液、人工膠體、全血或其他血漿代制品 多數(shù)上消化道出血無(wú)需輸血，除外以下： 收縮壓30mmHg Hb120bpm，出現(xiàn)暈厥等 注意：對(duì)于缺血性心臟病，門脈高壓、心腎功能 不全 Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): a1-46. Gralnek IM et al 容量復(fù)蘇 輸血策略 p 輸血過(guò)多與輸血不足同樣有害 限制性輸血（ Hb1.5）輸注血漿 N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. Villanueva C et al 限制性液體復(fù)蘇與液體控制 p 對(duì)于靜脈曲張性消化道出血，血容量恢復(fù)要謹(jǐn) 慎，過(guò)度輸血和輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血 p 避免僅用NS擴(kuò)容，以免加重或加速腹水或其他 血管外液體蓄積 p 對(duì)高齡、伴心肺腎疾病的患者，應(yīng)防止輸液量 過(guò)多過(guò)快，引起急性心功能不全、肺水腫等 p 對(duì)急性大出血患者盡可能進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè) ，以指導(dǎo)液體輸入量 血容量充足的判定和輸血目標(biāo) o 血容量指標(biāo) 收縮壓90-120mmHg 脈搏40ml/L 血Na+1.5 四肢濕冷、脈細(xì)速、 譫妄、無(wú)尿或少尿 注：休克指數(shù)=心率/收縮壓 潛血陽(yáng)性 5ml 黑糞50ml 嘔血250ml 頭昏、乏力癥狀400ml 休克1000ml 判斷出血是否停止 o 消化道活動(dòng)性出血常見(jiàn)表現(xiàn)： 反復(fù)嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色暗紅 ，腸鳴音活躍 周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)明顯改善，或 雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化 Hb濃度、RBC及HCT持續(xù) Ret持續(xù) 補(bǔ)液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除 腎功能受損外 o 一般腸道積血3日才能排凈 o 下胃管或三腔管，對(duì)幽門以上判定可靠 判斷出血部位及病因 o 病史與體檢-早期最重要 o 內(nèi)鏡-中后期為重要 o 影像學(xué)-輔助 o 手術(shù)探查-診斷+治療 根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位 o 伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失-潰瘍？ o 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張-肝硬化-V？ o 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大-膽道？ o 伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？ o 伴出血傾向-血液病？肝??？尿毒癥？ o 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？ 上消化道出血的診斷方法 p 內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法 作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡下治療 時(shí)機(jī)：容量復(fù)蘇后盡早進(jìn)行，出血后24小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性率94 ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)均推薦檢查前30-120分鐘臨時(shí) 靜脈注射紅霉素250mg可顯著提高內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi) 鏡需要 要求：仔細(xì)觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比 較容易遺漏病變區(qū)域-若仍未發(fā)現(xiàn)出血病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡 至乳頭部檢查；若發(fā)現(xiàn)2個(gè)以上病變，應(yīng)判定出血性病灶 內(nèi)鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 o 胃鏡檢查基本禁忌 嚴(yán)重心肺疾??；惡性心率失常、心?；顒?dòng)期及 哮喘、呼吸衰竭不能平臥者 急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者 腐蝕性食管損傷的急性期 精神失常不能合作者 o 出血時(shí)胃鏡檢查禁忌 HR120；BP0.5ml 適應(yīng)證： 原因不明的急性消化道出血 臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位 不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷 出血預(yù)后的評(píng)估 Rockall 評(píng)分-再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)估 變量評(píng) 分 0 1 2 3 年齡(歲)51.3 白蛋白（g/L）3528356 腹水無(wú)易控制難控制 肝性腦病無(wú)1-2級(jí)3-4級(jí) A級(jí)6分；B級(jí)79分；C級(jí)1O分 3分預(yù)后較好，8分死亡率高 急性上消化道出血（或疑似） 緊急評(píng)估 緊急處置 二次評(píng)估 藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療 急性上消化道出血急診診治流程 治療措施三：止血 o 藥物止血 o 三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血 的治療） o 內(nèi)鏡下止血 o 介入治療（中下消化道） o 手術(shù)止血 藥物止血 o 促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶 、立止血-療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用 o 收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素 o 收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%垂體后葉素、生長(zhǎng)抑 素及其類似物（施他寧、善得定奧曲肽） o 口服或胃內(nèi)灌注止血藥 口服或胃內(nèi)灌注止血藥 o 去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管、胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易 氧化失活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍 口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2到3次 灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12 次無(wú)效換藥 o 凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白 5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根據(jù)出血量及頻率而 定 絕對(duì)不能注射 o 云南白藥 三腔二囊管壓迫止血 o 暫時(shí)性止血措施藥物難以控制的大出血的急救 措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件 o 可有效控制出血，止血率達(dá)80 90 o 但復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，并發(fā)癥多 局部粘膜糜爛、穿孔 吸入性肺炎 氣管阻塞窒息等 三腔二囊管壓迫止血 o 有研究認(rèn)為，入院接受 12h三腔二囊管壓迫止 血及常規(guī)藥物治療，24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)扎 /組織膠止血安全有效 Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81. 內(nèi)鏡下止血（一） o 噴灑止血藥： 去甲腎上腺素(48mg+NS100ml) 凝血酶(10002000U+NS1020ml)等 o 局部注入藥物止血： （1）收縮血管： 腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml 無(wú)水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量12ml （2）使蛋白凝固： 硬化劑：5魚(yú)甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管內(nèi)或血管旁注射 ，每次23ml 內(nèi)鏡下止血（二） o 熱凝止血 n 高頻電凝、APC、熱探頭、微波 o 機(jī)械止血：各類止血夾，OTSC吻合夾系統(tǒng) o 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療(EIS) o 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委?EVL) o 內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠粘合劑治療 各類止血夾 TTSC夾：小范圍出血 OTSC夾：較大管徑的血管破裂出血或其他原因引 起的難治性出血 尖齒型夾長(zhǎng)尖齒型夾圓齒型夾 OTSC吻合夾-止血示意圖 OTSC吻合夾止血效果 o 較大管徑的動(dòng)脈出血 2mm o 較大管徑的動(dòng)脈出血 2mm o 彌漫性潰瘍出血面積 2cm o 十二指腸球后潰瘍出血 o 胃小彎上部的潰瘍出血 推薦：OTSC一線治療 食管靜脈曲張多發(fā)出血還不是治療適應(yīng)癥 = 正在進(jìn)行臨床試驗(yàn) 食管靜脈曲張破裂出血急診硬化止血 食管靜脈曲張活動(dòng)出血硬化治療后即刻止血 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委?胃底靜脈曲張破裂出血急診注射組織膠止血 急性上消化道出血（或疑似） 緊急評(píng)估 緊急處置 二次評(píng)估 藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療 治療后再評(píng)估治療后再評(píng)估 病情穩(wěn)定，門診或住院治療病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療介入、外科手術(shù)治療 急性上消化道出血急診診治流程 介入治療 o 適應(yīng)癥：出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡治療等）效果 不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期 肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血 o 主要方法：選擇性血管造影及栓塞（TAE）、經(jīng)頸 靜脈肝內(nèi)門 體靜脈支架分流術(shù)（TIPS） o TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率 達(dá) 90% 99%，但遠(yuǎn)期（年）療效不確定,影 響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞 外科手術(shù) o 盡管有以上多種治療措施，但是仍有約20 的患者出血不能控制 o 外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效 ，切除病灶 o 但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，與內(nèi)鏡及藥物治療 相比并不能改善生存率 主要手術(shù)方法 遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù) 胃冠狀靜脈分流術(shù) 端側(cè)脾腎靜脈分流術(shù) 惻惻門腔靜脈分流術(shù) 下腔靜脈、腸系膜靜脈H式吻合術(shù) 分流手術(shù) 非選擇性分流 選擇性（胃脾區(qū)）分流 斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù) 預(yù)后估計(jì) o 高齡患者65歲 o 合并嚴(yán)重疾病 o 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 o 食管胃底靜脈破裂出血伴肝衰竭 o 消化性潰瘍Forrest Ia型 要點(diǎn)總結(jié) o 及時(shí)診斷，明確病因 o 動(dòng)態(tài)評(píng)估，再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) o 綜合治療（病因、并發(fā)癥） 謝謝聆聽(tīng)