LOGO 深靜脈血栓形成及肺 栓塞的預防和護理 DVT Company L 內 容 概念及國內外發(fā)展動態(tài) 1 DVT觀察要點，宣教內容2 評 估 方 法 3 DVT 的 預 防 措 施4 肺栓塞的護理及緊急處理 5 Company LogoCompany L 1 流行病學調查 證實亞洲骨科 大手術患者具 有很高的DVT 發(fā)生率 3 骨科大手術患 者必需常規(guī)預 防DVT 2 骨科大手術患 者（包括髖、 膝置換，髖部 骨折手術）均 為VTE極高危 人群 國 內 v 邱貴興等報道 THA(人工全髖關節(jié)置換術）及TKA（全 膝關節(jié)置換術）術后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預防組 11.8% (8/68) 未預防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05) v 余楠生等報道 髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞 一個需要整體理解的概念 靜脈血栓栓 塞癥 VET 是指血液在靜脈內不正常地凝結，阻塞 管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生 于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血 栓塞形成 DVT 是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻 塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā) 生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為 多 肺運動血栓 栓塞癥 PE 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈 或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式 DVT形成的機制 靜脈血 流滯緩 手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速 減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去 了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休 息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是 DVT的首要因素 靜脈壁 的損傷 a化學性損傷、b機械性損傷 c感染性損傷 血液高 凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高 凝狀和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶 活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使 纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥 物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。 常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT A A中央型：血栓局限于髂中央型：血栓局限于髂 股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫 脹、疼痛和局部沿靜脈行脹、疼痛和局部沿靜脈行 程的壓痛，可有靜脈曲程的壓痛，可有靜脈曲 張。張。 B B周圍型：血栓局限于小周圍型：血栓局限于小 腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿 腫脹疼痛和壓痛，腫脹疼痛和壓痛， HomansHomans征（征（+ +），即將足），即將足 背屈使腓腸肌緊張時，可背屈使腓腸肌緊張時，可 激發(fā)疼痛。激發(fā)疼痛。 C C混合型：血栓彌漫于整混合型：血栓彌漫于整 條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn) 為患肢明顯腫脹、疼痛和為患肢明顯腫脹、疼痛和 壓痛，沿股靜脈行程可捫壓痛，沿股靜脈行程可捫 及條索狀腫塊，病人行走及條索狀腫塊，病人行走 較困難。較困難。 Company LogoCompany Logo 現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結合 預防在先 加強評估 及時處理 預預防DVT首先正確評評估病人： 評估對象 大手術后 各種臥 床病人 預預防DVT首先： 正確評估病人 哪些人有發(fā)生 DVT的危險？ 危險的程 度如何？ 評估內容 v 詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。 v 評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤 、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀 v 詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經 相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措 施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措 DVT的輔助檢查 v血漿D二聚體測定 v彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常 規(guī)檢查方法） v靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” v放射性核素血管掃描檢查 v螺旋CT靜脈造影 Company LogoCompany L 宣教 講解DVT的病因及后果1 講解引起DVT的危險因素2 講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知 3 嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂 4 早期活動重要性、指導功能鍛煉5 基本預防 藥物預防 預防DVT 的措施 物理預防 基本預防物理預防 藥物預防 1抬高患肢，禁止腘窩及小 腿下單獨墊枕；加強觀察 2避免下肢靜脈穿刺，特別 是反復穿刺、尤其是左側 3避免脫水 4戒煙戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽動作 6手術操作輕巧 避免靜脈 內膜損傷 7規(guī)范下肢止血帶的應用 8鼓勵患者主動活動 盡早 下床 遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水 腫和下肢嚴重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血 栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常(皮炎, 壞疽,近期接受皮膚移植術 ),下肢血管嚴重硬化或其他 缺血性血管病及下肢嚴重 畸形等 遵醫(yī)囑正確應用： 低分子肝素鈣等藥 物、普通肝素UFH 慎用止血藥 絕對禁忌癥： 相對禁忌癥 血管解剖（為什么左側高于右側） 左下肢深靜脈血栓高于右側 左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶 骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨 壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而 發(fā)生血栓所致 早期功能鍛煉基本預防措施 鼓勵患者早期活動 盡早下床 v被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌 、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側 va人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到 近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3 次/d。 vb足踝關節(jié)旋轉運動： 30次/組， 6組/d， 物理預防方法 梯度壓力彈力襪 （GCS） 間歇充氣加壓裝置 （IPC） 足底靜脈泵 （ VFP） 藥物預防禁忌證 v 近期活動性出血及凝血障礙 v 骨筋膜室綜合征 v 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 v 血小板低于20109/L v 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH v 孕婦禁用華法林 絕絕 對對 禁禁 忌忌 證證 藥物預防禁忌證 v 既往顱內出血 v 既往胃腸道出血 v 急性顱內損害/腫物 v 血小板低于100109/L v 類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血 相相 對對 禁禁 忌忌 證證 DVT護理措施 v1絕對臥床休息1014d，抬高患肢2030 、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動， 避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞 。 v2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及 足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的 周徑并記錄，以判斷療效。 溶栓護理 DVT護理措施 v （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈 。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜 脈留置針，盡量減少注射次數，拔針時局部壓迫 510min。 v （2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫 度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺， 每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加 劇者，應立即向醫(yī)師匯報。 溶栓護理 DVT護理措施 v （3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、 注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛 、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象 ，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝 血酶原時間、出凝血時間。 v （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或 按要求滴注。 v （5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血 、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困 難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。 肺栓塞的護理 PE患者 發(fā)生PE猝死 按肺栓 塞護理 常規(guī)護 理 急性肺栓塞的急救處理 立即 平臥 避免 做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動 報告醫(yī)生 同時 高流量吸氧 建立靜脈通道 心電監(jiān)護 配合 醫(yī)生搶救 急性呼吸窘迫者行氣 管插管或機械通氣 心跳驟停者心肺復蘇 術