遺傳 、免疫 環(huán)境,糖、蛋白質(zhì)、脂肪、 水、電解質(zhì)代謝紊亂,胰島素分泌和 （或）作用缺陷,臨床綜合征,臨床特點,持續(xù)血糖升高,急性代謝紊亂,慢性并發(fā)癥,定 義,概 述,患病情況 全球第三大非傳染性疾病 全球：約1.5億（WHO1997） 我國：約4千萬（居世界第二）,流 行 病 學(xué),流 行 病 學(xué),流 行 病 學(xué),1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊類型糖尿病 含八類，數(shù)十種類型 妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes mellitus,GDM ),分 型,其他特殊類型糖尿病,胰島細胞功能的基因缺陷 MODY(1 3)，線粒 體基因突變糖尿病 胰島素作用的基因缺陷 A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪 萎縮性糖尿病等 胰腺外分泌病變 炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細胞瘤，醛固酮瘤,尚未完全明了 復(fù)合病因的綜合征 與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān),一 病因與發(fā)病機制,1、多基因遺傳因素 易感基因 ：IDDM1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（-）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-） 2、環(huán)境因素 病毒感染：（柯薩奇B4，腮腺炎，風疹，巨細胞，腦心肌炎） 化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素：牛奶（牛白蛋白，酪蛋白）,（一）1型糖尿病,3、自身免疫 1）體液免疫： ICA，IAA，GAD，IA-2 2）細胞免疫： 免疫系統(tǒng)的激活: 免疫細胞釋放各種細胞因子： 胰島細胞損傷的機制： 4、自然史,1、遺傳因素與環(huán)境因素 2、胰島素抵抗和細胞功能缺陷 是T2DM發(fā)病機制的兩個要素 胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低。 細胞功能缺陷： 胰島素分泌量的缺陷 胰島素分泌模式異常 血糖升高到臨床癥狀出現(xiàn)，可達7年,（二）2型糖尿病,3、葡萄糖毒性和脂毒性 是糖尿病發(fā)病機制中最重要的獲得性因素 在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中所出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進一步降低胰島素敏感性和損傷胰島細胞。 4、自然史,二臨床表現(xiàn) （一）代謝紊亂癥候群,典型癥狀： “三多一少” 疲乏無力,多尿 多飲 多食 體重減輕,起病急，易發(fā)生酮癥 多數(shù)在35歲前發(fā)病 “三多一少”癥狀典型明顯 體重正常或降低 對胰島素敏感， 需要外源性胰島素治療,1型糖尿病特點,種族：美國黑種人,常有糖尿病家族史 無明確病因?qū)W證據(jù) 自身免疫抗體陰性,特發(fā)性1型糖尿病,機理：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷 比例：約占DM患者總數(shù)的9095% 相對特征：,無胰島素B細胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?對Ins不敏感,2型糖尿病,多在40歲以后發(fā)病 肥胖者易患 常有糖尿病家族史 可口服降糖藥治療 胰島分泌功能進行性衰竭 最終將使用胰島素治療,1型及2型糖尿病鑒別要點,糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài)（高滲性昏迷）,（二）急性嚴重代謝紊亂,感染性并發(fā)癥 （皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道） 癤、癰等皮膚化膿性感染 敗血癥、膿毒血癥、肺部感染、膽道感染,1.動脈粥樣硬化 冠心病 中 風（腦栓塞或腦出血） 腎動脈硬化（高血壓） 肢體動脈硬化 其中，冠心病、中風為T2DM的主要死亡原因,（三）慢性并發(fā)癥 大血管病變,微血管 介于微動脈與微靜脈之間、直徑 100m的毛細血管 典型改變：微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚 影響微血管病變發(fā)生和發(fā)展的因素 細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程異常 細胞外信號分子調(diào)節(jié)異常 全身因素引起的局部變化,慢性并發(fā)癥 微血管病變,2.糖尿病腎病 T1DM：主要死亡原因 T2DM：僅次于冠心病和腦血管意外 多見于10年以上病程的患者 基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化 3 種主要病理類型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 特異性較高 彌漫性腎小球硬化 最常見，對腎功能影響大 滲出性病變 特異性低,期：腎小球率過濾增高，腎臟增大，無組織學(xué)改變 期：病程25年，腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多， UAER 多在正常范圍，或呈間歇性增高（運動后） 期：早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期：病程510年，腎小球硬化，UAER 20200g/ min，尿白蛋白排泄量30 300mg/ 24h ，24h尿蛋白150 500mg,糖尿病腎病的臨床分期：,期：臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期 病程1025年，持續(xù)UAER 200g/min或尿白蛋白排泄量 300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐漸下 降，60 70%伴有高血壓和/ 或視網(wǎng)膜病變 期：終末期糖尿病腎病 病程1530年，大量蛋白尿，GFR持續(xù)下降（1/3 正常值），逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥,3.糖尿病視網(wǎng)膜病變 DM患者失明的主要原因 與病程呈正相關(guān)：10年病程者 50% 20年病程者 80%90%,視網(wǎng)膜病變的分型,非增殖（背景）性病變 病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，包括微血管 瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。 增殖性病變 病變穿過視網(wǎng)膜進入玻璃體，包括 新生血管形成、玻璃體出血、纖維 增生、視網(wǎng)膜脫離。,期：微血管瘤，小出血點 期：黃白色硬性滲出，出血 期：白色軟性滲出，出血斑 期：新生血管，玻璃體出血 期：纖維增生 期：視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜病變的分期,單純型 I期,微血管瘤,出血增多 黃白色 硬性滲出,單純型 期,單純型 期,黃白色 棉絮樣 軟性滲出,期:棉絮狀軟性滲出,增殖型 、期,新生血管 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫,增殖型 、期,新生血管 纖維增殖 視網(wǎng)膜脫離,4.其他：糖尿病心肌病 心臟微血管病變，心肌代謝紊亂 心肌廣泛灶性壞死 心力衰竭、心律失常、心臟猝死,5.慢性并發(fā)癥 神經(jīng)病變,（1）周圍神經(jīng)病變 特點：呈對稱性分布，下肢較上肢嚴重，由遠端向近端 發(fā)展，進展緩慢。 早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等， 夜間和寒冷季節(jié)加重）可伴痛覺過敏，腱反射亢進 后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動覺減弱，反射 減弱或消失，肌力及肌張力減弱，嚴重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓,（2）自主神經(jīng)病變 可累及多個系統(tǒng)。 主要表現(xiàn)： 瞳孔改變（不規(guī)則縮小，光反射消失） 排汗異常（多汗，少汗） 胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘） 心血管（直立性低血壓，心動過速） 泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留，尿失禁，陽痿，逆向射精） 中樞神經(jīng)病變,6.慢性并發(fā)癥 糖尿病足,部位 踝及踝關(guān)節(jié)以下 足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營養(yǎng)不良 足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合 常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎,末梢神經(jīng)病變,下肢動脈供血不足,細菌感染等,足部疼痛 皮膚潰瘍 肢端壞疽等,慢性并發(fā)癥 糖尿病足,慢性并發(fā)癥 糖尿病足,白內(nèi)障 視網(wǎng)膜黃斑病 青光眼 屈光改變（近視或遠視） 虹膜睫狀體病變 皮膚病變,7.慢性并發(fā)癥 其他病變,尿糖定性測定：可作為診斷線索，不作為診斷依據(jù)，尿糖陰性不能排除 可間接反映血糖水平 當血糖10mmol/L時可出現(xiàn)尿糖陽性 假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿） 假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。?三 實驗室檢查 （一）尿糖測定,（二）血糖測定,既是診斷糖尿病的主要依據(jù) 又是判斷病情和控制的主要指標 測定方法：葡萄糖氧化酶法 標 本： 靜脈血漿或血清，外周毛細血管全血 通常，血漿和血清測定值較全血測定值高1015%左右 正?？崭寡牵?.9 6.0mmol/L,準 備：試驗前 3 天每日進食碳水化合物200 g 禁食10 小時以上 無水葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg 方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 -10分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時取靜脈血測定血糖水平,口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,（三）葡萄糖耐量試驗,糖化血紅蛋白（GHbA1）,由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成 與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 月平均血糖水平。 GHbA1有A、B、C三種成分，其中以 GHbA1為主,糖化血漿白蛋白,由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA） 與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 周的平均血糖水平。,（四）HbA1及FA測定,血漿胰島素測定,血漿 C 肽測定,測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平 反映胰島細胞功能 受外源性胰島素的影響,可較準確反映胰島細胞的功能 不受外源性胰島素的影響,（五）血漿胰島素、 C肽及抗體測定,抗體測定,IA-2，IAA，GAD65,血 脂：甘油三酯，總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇 腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時可有尿素氮，肌酐 尿蛋白：合并糖尿病腎病時尿中蛋白及白蛋白 其 他：酮癥酸中毒時可有血酮，尿酮陽性 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 高滲性昏迷時血漿滲透壓升高,（六）并發(fā)癥檢查,FG 2G 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量減低（IGT） 7.0 7. 8 11.0 空腹血糖受損（IFG） 6.1 6 . 9 7. 8,血糖單位為：m/L,四 診斷與鑒別診斷,糖尿病診斷標準,鑒別診斷 尿糖假陽性,藥物所致糖耐量損害,繼發(fā)性糖尿病,腎糖閾降低 甲亢 彌漫性肝病 果糖，乳糖，半乳糖 大劑量Vit C，水楊酸鹽，青霉素，丙磺舒,噻嗪類利尿劑，速尿，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿斯匹林， 吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥,肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細胞瘤,治療目標,治療原則,糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展； 維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力； 保障兒童的正常生長發(fā)育； 延長壽命，降低死亡率。,早期、終身、綜合、個體化,五 治療,飲食,運動,藥物,監(jiān)測,（一）糖尿病健康教育,幫助患者及家屬掌握糖尿病的基本知識 在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅持合理的治療 生活應(yīng)有規(guī)律 養(yǎng)成良好的生活習慣戒煙，限量飲酒，不吃零食，注意個人衛(wèi)生 預(yù)防各種感染,（二）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅持進行 控制原則：根據(jù)理想體重計算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 105 控制目標：體重維持在理想體重的5%左右 熱量標準：體重正常者，按不同的體力勞動強度給予： 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當增加，肥胖者則應(yīng)酌減,營養(yǎng)物質(zhì)含量 碳水化合物5060%，蛋白質(zhì)不超過15% 蛋白質(zhì)可按 0.81.2g/Kg給予 兒童、孕婦、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.52.0g/Kg 糖尿病腎病 0.8g/Kg，血尿素氮升高者 0.6g/Kg 合理分配 根據(jù)患者的飲食習慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 隨 訪,（三)體育鍛煉,運動益處 有利于減輕體重； 增加胰島素敏感性； 改善脂代謝。 運動方式 以有氧運動為宜 要求運動強度不太劇烈、持續(xù)時間相對較長 根據(jù)患者的愛好和條件自由選擇,注意事項 循序漸進，持之以恒 餐后運動較好 預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護 嚴重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者不宜進行運動,堅持監(jiān)測血糖情況 每周至少進行 1 次 FG和 2G測定，測量血壓 每 23月測定 1 次 HbA1c 每年進行 12次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查,（四）病情監(jiān)測,促胰島素分泌劑 磺脲類 格列奈類 雙胍類 噻唑烷二酮類 -葡萄糖苷酶抑制劑,（五）口服降糖藥,作用機理 刺激胰島 細胞分泌胰島素 副作用 低血糖、體重增加、皮膚瘙癢，皮疹 胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸 心血管系統(tǒng) 藥物種類 第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：格列苯本脲（優(yōu)降糖）， 格列齊特（達美康） 格列吡嗪（美吡達）， 格列喹酮（糖適平） 格列美脲（亞莫利）,1.口服降糖藥：磺脲類,作用機理 藥物種類 用 法 注 意 副 作 用,刺激胰島細胞分泌胰島素,結(jié)合位點與磺脲類不同 降糖作用快而短，主要控制餐后血糖,瑞格列奈：苯甲酸衍生物 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,瑞格列奈：0.5 4mg/次,三餐前服 ,最大劑量16mg/次 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,不進餐不服藥,低血糖發(fā)生率較磺脲類低,2.口服降糖藥：格列奈類,作用機理,抑制肝葡萄糖輸出 改善外周組織對胰島素敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用,藥物種類,二甲雙胍，苯乙雙胍,用法,對正常人無降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可增強降糖的效果,胃腸道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見 偶有過敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹） 有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒,副作用,二甲雙胍 250- 500mg Tid 苯乙雙胍 少用,3.口服降糖藥：雙胍類,作用機理,藥物種類,副作用,增強靶組織對胰島素的敏感性,羅格列酮4-8mg/日 吡格列酮15-30mg/日,肝損害，心力衰竭，水腫,用法,羅格列酮，吡格列酮,胰島素增敏劑,4.口服降糖藥：噻唑烷二酮類,作用機理,藥物種類,用法,競爭性抑制腸道內(nèi)-葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收 該類藥物可與磺脲類、雙胍類及胰島素合用,阿卡波糖，伏格列波糖,腹脹及肛門排氣增多 偶有腹瀉，腹痛,副作用,阿卡波糖 50-100mg Tid 伏格列波糖 0.2g Tid,5.口服降糖藥：-葡萄糖苷酶抑制劑,1.適 應(yīng) 癥,1 型糖尿??； DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖； 各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥； 手術(shù)、妊娠與分娩； T2DM細胞功能明顯減退者； 某些特殊類型糖尿病,（六）胰 島 素 治 療,胰島素制劑類型,劑型 給藥途徑 作用時間（h） 開 始 最 強 持 續(xù) 給藥時間 速短效 靜脈 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 長效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次,速效胰島素類似物; 門冬胰島素 長效胰島素類似物：甘精胰島素 預(yù)混胰島素,2.胰 島 素 治 療,根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 不同時間的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用,3.使用原則及方法,用胰島素治療的患者出現(xiàn)空腹血糖升高，有以下 3 種可能的原因： (1)夜間胰島素作用不足 夜間血糖長時間升高 （2） 黎明現(xiàn)象 晚間血糖控制較好，也無低血糖發(fā)生，凌晨以后逐漸升高 原因：黎明時分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多 Somogyi 效應(yīng) 先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng) 性高血糖 原因：夜間胰島素劑量過大,持續(xù)皮下胰島素輸注 （continuous subcutaneous insulin, CSII）,完全模仿胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進餐時的脈沖式釋放，隨時釋放人體所需胰島素， 國內(nèi)外應(yīng)用胰島素泵強化治療糖尿病，為目前胰島素療法中的最佳方式。,動物胰島素具有抗原性，可刺激機體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰島素抵抗（指每日胰島素用量超過100或200單位）。通常發(fā)生于用藥后 1 個月左右。 處理： 增加胰島素劑量 加用糖皮質(zhì)激素 加用口服降糖藥,抗藥性,不良反應(yīng),低血糖 與劑量過大、運動過度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng)： 交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。 腦功能受損表現(xiàn)：行為異常、神志障礙，直至昏迷,甚至死亡 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注 50%GS 40 100ml，必要時可重復(fù),2019/5/8,75,使用時，直接刪除本頁！,精品課件，你值得擁有！,精品課件，你值得擁有！,2019/5/8,76,使用時，直接刪除本頁！,精品課件，你值得擁有！,精品課件，你值得擁有！,過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊,不良反應(yīng),