瘢痕,1,.,作者簡(jiǎn)介,作者：丁丹霞 學(xué)歷：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生在讀 專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)本碩連讀、工商管理雙學(xué)位（已畢業(yè)） 研究生學(xué)習(xí)方向：皮膚性病學(xué) 論文寫作：A營(yíng)養(yǎng)餐館的SWOT-PEST分析 剖宮產(chǎn)術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器的可行性分析,2,.,目錄,一、瘢痕的定義 二、瘢痕的形成過程 三、瘢痕的組織學(xué)分類 四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別 五、病理性瘢痕的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展 六、兩種重要的病理性瘢痕研究方法 七、病理性瘢痕的研究模型 八、治療 九、展望 十、我的科學(xué)問題,3,.,一、瘢痕的定義,皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝機(jī)能失去正常的約束控制，持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，以致膠原纖維過度增生的結(jié)果，又稱為結(jié)締組織增生癥，在中醫(yī)上稱為蟹足腫或巨痕癥，它表現(xiàn)為隆出正常皮膚，形狀不一，色紅質(zhì)硬的良性腫塊。,4,.,二、瘢痕的形成過程,瘢痕的形成過程也即是皮膚創(chuàng)傷愈合過程，以下以皮膚手術(shù)切口為例，敘述創(chuàng)傷愈合的基本過程： 1.急性炎癥期：數(shù)小時(shí)內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細(xì)胞游出。 2.傷口收縮：23日后邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動(dòng)，傷口迅速縮小，14天左右停止。傷口收縮是由傷口邊緣新生的肌成纖維細(xì)胞的牽拉作用引起，與膠原無關(guān)。,5,.,二、瘢痕的形成過程（續(xù)）,3.肉芽組織增生和瘢痕形成：大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長(zhǎng)出肉芽組織填平傷口。毛細(xì)血管大約以每日延長(zhǎng)0.10.6mm的速度增長(zhǎng)。第56天起成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，隨著膠原纖維越來越多，出現(xiàn)瘢痕形成過程，大約在傷后一個(gè)月瘢痕完全形成。 4.表皮及其他組織再生：創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)內(nèi)，傷口邊緣的基底細(xì)胞即開始增生，覆蓋在肉芽組織表面，當(dāng)這些細(xì)胞相遇時(shí)，則停止遷移，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對(duì)表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)因子。,6,.,7,.,三、瘢痕的組織學(xué)分類,表淺性瘢痕：發(fā)生于表皮或真皮表層的瘢痕，局部平坦，一般無功能障礙。 增生性瘢痕：發(fā)生于真皮深層的瘢痕，是突出于皮膚表面但局限于原有損傷范圍的瘢痕。 萎縮性瘢痕：發(fā)生于皮膚全層與皮下的瘢痕。具有很大的收縮性，可牽拉臨近的組織、器官，造成嚴(yán)重的功能障礙。 瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年后，一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長(zhǎng)的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛。,8,.,四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別,兩者統(tǒng)稱為病理性瘢痕 相同點(diǎn)：基本病理形式均以膠原纖維在真皮大量沉積為 組織特征 不同點(diǎn)： 過去：增生病變局限于病損增生性瘢痕 增生病變超出病損區(qū)瘢痕疙瘩 現(xiàn)在：兩者除了“量”的區(qū)別，還有“質(zhì)”的區(qū)別 瘢痕疙瘩可以歸入皮膚良性腫瘤的范疇,9,.,四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別（續(xù)）,增生性瘢痕：是因成纖維細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)失控，膠原過 度沉積導(dǎo)致真皮纖維化，增生往往持續(xù)數(shù)月或數(shù)年以 后，才逐漸發(fā)生退行性變化。,相關(guān)基因(9個(gè))： 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-1 (TGF1） 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3(STAT3) 轉(zhuǎn)錄因子Sp1 腫瘤蛋白p53 腫瘤蛋白p63（TP63） 白介素-6 受體（IL6R) 白介素-6（IL6） 血管源生長(zhǎng)因子(VEGFA) 絲氨酸蛋白酶抑制劑E族（SERPINE1),10,.,四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別（續(xù)）,瘢痕疙瘩：皮膚損傷后引發(fā)的以成纖維細(xì)胞過度增生和細(xì)胞外基質(zhì)的異常積聚為特征的皮膚膠原性疾病。有好發(fā)部位，多見于有色人種，不發(fā)生退行性變化和單純手術(shù)后極易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，因此有良性真皮腫瘤之稱。,相關(guān)基因(5個(gè))： TP53 TGF1 磷脂酰肌醇3激酶（PI3K) 血管緊張素受體2 型（AGTR2） 血管緊張素受體1 型（AGTR1）,11,.,四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別（續(xù)）,12,.,五、病理性瘢痕的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展,1.遺傳學(xué) 2.細(xì)胞 3.細(xì)胞凋亡與凋亡相關(guān)基因 4.細(xì)胞外基質(zhì) 5.細(xì)胞因子 6.細(xì)胞連接及信號(hào)傳導(dǎo) 7.蛋白質(zhì)組學(xué) 8.細(xì)胞骨架基因相關(guān)蛋白 9.血管因素 10.免疫 11.激素、熱休克蛋白、微量元素 12. 物理環(huán)境（力學(xué)或機(jī)械因素）,13,.,（一）遺傳,1.人種：有色人種瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的發(fā)病率明顯高于白種人，其中黑色人種的發(fā)病率最高，故認(rèn)為黑色素細(xì)胞激素異?？赡芘c瘢痕的發(fā)生有關(guān)。 2.遺傳因素：瘢痕體質(zhì)患者具有一定的家庭遺傳傾向及家族聚集性，單卵雙生的患者瘢痕疙瘩的發(fā)病具有較高的一致性，符合常染色體顯性遺傳疾病，伴外顯不完全，表現(xiàn)度存在差異，并具有延遲顯性特征。,14,.,（二）細(xì)胞,1.肥大細(xì)胞（mast cell,MC)：在正常皮膚中, 肥大細(xì)胞主要位于真皮乳頭層的血管周圍, 病理性瘢痕中MC 主要分布于膠原纖維束之間及血管周圍, 數(shù)量較正常皮膚明顯增多, 且MC 相關(guān)的活性遞質(zhì)較正常皮膚亦顯著增多。主要通過成纖維細(xì)胞（fibroblast,FB）和細(xì)胞因子發(fā)揮作用，能促進(jìn)FB增生和膠原合成，MC脫顆粒可釋放肝素和ECM合成的細(xì)胞因子。,15,.,（二）細(xì)胞,2.成纖維細(xì)胞：成纖維細(xì)胞是創(chuàng)面愈合、瘢痕形成、增生和攣縮的功能性細(xì)胞，其增殖、活化和分化的異?？梢詫?dǎo)致病理性瘢痕的形成。皮膚病理性瘢痕的成纖維細(xì)胞比正常皮膚的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生更高水平的膠原等細(xì)胞外基質(zhì)。很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：成纖維細(xì)胞有不同的表現(xiàn)型，從而構(gòu)成了成纖維細(xì)胞的異質(zhì)性。由于成纖維細(xì)胞有不同的類型，從而在傷口愈合過程中，形成不同的愈合方式：增生性瘢痕、瘢痕疙瘩或正常的組織等。,16,.,（二）細(xì)胞,2.成纖維細(xì)胞：病理性瘢痕中FB的ECM存在著明顯的合成增加和降解不足。病理性瘢痕中FB的膠原酶活性劑mRNA水平均明顯降低。正常皮膚FB一旦相互接觸后則停止增殖, 進(jìn)入抑制狀態(tài), 即接觸性抑制及密度抑制;而增生性瘢痕中部分FB 與瘢痕疙瘩中的FB 接觸后細(xì)胞仍能繼續(xù)增殖。提示增生性瘢痕中可能存在兩種不同的FB 細(xì)胞亞型, 一種存在持續(xù)性抑制及密度抑制, 另一種為失接觸性抑制及密度抑制, 二者在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化, 決定了增生性瘢痕的轉(zhuǎn)歸。,17,.,（二）細(xì)胞,3.角質(zhì)形成細(xì)胞：表皮角質(zhì)形成細(xì)胞與皮膚成纖維細(xì)胞的相互作用,在調(diào)整組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與修復(fù)中發(fā)揮了重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，有瘢痕疙瘩的角質(zhì)形成細(xì)胞存在時(shí),成纖維細(xì)胞表達(dá)更多的TGF-1、2受體, 型膠原纖維、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、胰島素源生長(zhǎng)因子、TGF-的活性因KD角質(zhì)形成細(xì)胞的存在而顯著提高。,18,.,（三）細(xì)胞凋亡與凋亡相關(guān)基因,細(xì)胞凋亡是指機(jī)體為維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 由基因控制細(xì)胞自主的、有序的死亡。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí), 由于成纖維細(xì)胞凋亡減少繼而細(xì)胞增殖過度, 分泌過多的膠原和細(xì)胞外基質(zhì)是導(dǎo)致病理性瘢痕發(fā)生的重要機(jī)制。,19,.,（三）細(xì)胞凋亡與凋亡相關(guān)基因,一、細(xì)胞凋亡 FB凋亡：研究發(fā)現(xiàn)，肌成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞的凋亡數(shù)量在創(chuàng)面閉合期增加，證實(shí)凋亡是肉芽組織轉(zhuǎn)化為瘢痕的機(jī)制之一。若肉芽組織中FB凋亡不足或中斷，增殖相對(duì)過度，將導(dǎo)致病理性瘢痕的形成。研究發(fā)現(xiàn)來源于瘢痕疙瘩中心區(qū)域的FB群體倍增時(shí)間明顯縮短，增殖旺盛，同時(shí)其FB凋亡數(shù)比例減少，說明瘢痕疙瘩來源地FB增殖與凋亡平衡受損有關(guān)。,20,.,（三）細(xì)胞凋亡與凋亡相關(guān)基因,二、凋亡基因 正常細(xì)胞的增殖是由促進(jìn)細(xì)胞增殖的原癌基因和抑制細(xì)胞增殖的抑癌基因之間的平衡以及凋亡調(diào)控基因的共同調(diào)節(jié)來維持的. 基因芯片分析8400條基因普通瘢痕與瘢痕疙瘩相比，有402條基因的表達(dá)有區(qū)別，其中有250條基因上調(diào)，152條基因下調(diào)，有8種凋亡基因表達(dá)過低瘢痕疙瘩不能正常凋亡并持續(xù)產(chǎn)生膠原，是其不斷增生的原因之一。,21,.,（三）細(xì)胞凋亡與凋亡相關(guān)基因,1. p53基因 2. Fas基因 3.bcl-2家族 4. survivin與caspase-3 5.NNP-1基因 6.C-erbB-2基因 7.其他,22,.,（三）細(xì)胞凋亡與凋亡相關(guān)基因,1. p53基因：細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因和凋亡基因。約3/4瘢痕疙瘩組織中存在野生型P53基因突變。突變的P53增強(qiáng)了自身的轉(zhuǎn)錄活性，增加了細(xì)胞的穩(wěn)定性，延長(zhǎng)了細(xì)胞活性，使瘢痕疙瘩FB增殖能力增強(qiáng)，而凋亡減少。基因突變可能是瘢痕疙瘩浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及治療后復(fù)發(fā)的原因。,23,.,（三）細(xì)胞凋亡與凋亡相關(guān)基因,2. Fas基因：基因表達(dá)產(chǎn)物Fas蛋白與FasL結(jié)合后，誘導(dǎo)FasL蛋白所在的細(xì)胞在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生凋亡。銀染PCR-SSCP 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞內(nèi)編碼Fas 蛋白分子死亡域基因存在突變,致使瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的Fas 受體處于無功能狀態(tài), 使在Fas - Mcab 作用下造成成纖維細(xì)胞凋亡異常。,24,.,（三）細(xì)胞凋亡與凋亡相關(guān)基因,3. survivin與caspase-3：survivin表達(dá)于細(xì)胞周期G2/M期，定位于細(xì)胞有絲分裂的紡錘體，廣泛表達(dá)于人類腫瘤細(xì)胞系，可以促進(jìn)細(xì)胞增殖，抑制凋亡并參與血管形成過程，主要通過抑制caspase-3活性而發(fā)揮抗凋亡作用。 caspase-3是細(xì)胞凋亡過程中的關(guān)鍵酶,必須經(jīng)過上游活化才能發(fā)揮作用。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者構(gòu)建不需上游活化的重構(gòu)型caspase-3，可快速誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡，因而重構(gòu)型caspase-3有可能成為瘢痕疙瘩治療的新的靶標(biāo)和效應(yīng)分子。,25,.,（四）細(xì)胞外基質(zhì),增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成主要是由于細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和降解平衡失調(diào)的結(jié)果。K和HS以膠原蛋白的合成顯著增加為病理特征。,26,.,（四）細(xì)胞外基質(zhì),無瘢痕愈合的細(xì)胞外基質(zhì)研究： 1.蛋白 膠原纖維：早中期胚胎皮膚中，膠原蛋白以型為主，至中年逐漸轉(zhuǎn)化為以型為主，型膠原蛋白組成的膠原纖維較細(xì)，排列較規(guī)則，形成松散疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而I型膠原蛋白組成的膠原纖維較粗，排列緊密和不規(guī)則。 伴侶素和線粒體蛋白P1前體：在胎兔皮膚傷口后表達(dá)增加，可協(xié)助蛋白折疊，維持正常的蛋白構(gòu)象和細(xì)胞形態(tài)，促進(jìn)傷口愈合。,27,.,（四）細(xì)胞外基質(zhì),1.蛋白 波形蛋白和微管蛋白多肽：起細(xì)胞支架和網(wǎng)絡(luò)的作用，在成年個(gè)體中能促進(jìn)瘢痕的增殖，在胚胎時(shí)具有調(diào)整膠原纖維的排列，抑制瘢痕增生和愈合作用。 核不均一蛋白H、腺病毒纖維調(diào)節(jié)蛋白、纖粘蛋白等 2.酶 -烯醇酶、絲氨酸蛋白酶類、基質(zhì)金屬蛋白酶、環(huán)氧合酶-2 3、肽 降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽P物質(zhì)等,28,.,（四）細(xì)胞外基質(zhì),細(xì)胞外基質(zhì)的降解系統(tǒng):纖溶酶原激活劑(PA) 是ECM 降解酶中重要的組成部分,它能促進(jìn)ECM 重塑中的溶解反應(yīng)。PA 的作用是控制血纖維蛋白溶酶原活化為血纖維蛋白溶酶。血纖維蛋白溶酶不僅對(duì)纖維蛋白溶解起首要作用,而且也參與其他ECM 蛋白的降解,并激活前膠原酶轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原酶。KD成纖維細(xì)胞中纖溶酶原活化因子抑制劑-1顯著增加,尿激酶型溶酶原激活劑(uPA) 持續(xù)減少,隨之而來的是KD成纖維細(xì)胞表現(xiàn)出纖維蛋白溶解能力、纖維凝塊降解能力的降低,這一現(xiàn)象只在KD中出現(xiàn)。,29,.,（五）細(xì)胞因子,1. TGF-（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-） 2. -MSH（- 促黑素細(xì)胞雌激素） 3. TNF-（腫瘤壞死因子-） 4. PDGF（血小板衍生生長(zhǎng)因子） 5. IGF-（胰島素樣生長(zhǎng)因子-） 6. IL- 8（白細(xì)胞介素-8） 7. bFGF（堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子） 8.CTGF（結(jié)締組織生長(zhǎng)因子）,30,.,（五）細(xì)胞因子,1.TGF-（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-）：是目前已知與病理性瘢痕關(guān)系最密切的細(xì)胞因子,目前在哺乳類動(dòng)物中檢測(cè)到TGF-1、TGF-2和TGF-3 , 其中TGF-1 和TGF-2 生物活性相同, 是促進(jìn)ECM過度密集的最密切的正性調(diào)控因子之一,參與瘢痕形成; TGF-3 則具有抗纖維化作用。瘢痕疙瘩中, FB 的TGF-1 和TGF-2 水平明顯增高,而TGF-3 無變化。,31,.,（五）細(xì)胞因子,2. -MSH（-促黑素細(xì)胞雌激素):國(guó)內(nèi)學(xué)者通過免疫組織化學(xué)染色證實(shí)瘢痕疙瘩表皮層和瘢痕層中-MSH 表達(dá)增強(qiáng), 以表皮基底層最明顯。一定劑量的-MSH 可明顯促進(jìn)FB 的生長(zhǎng)與增殖, 一定濃度的-MSH可促進(jìn)FB分泌TGF-1.國(guó)外學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)給鼠注射TGF-造成膠原沉積, 再給已致纖維化的鼠注射-MSH, 能夠抑制膠原沉積, 推測(cè)-MSH 在瘢痕形成過程中可能起負(fù)調(diào)控作用。,32,.,（五）細(xì)胞因子,3. TNF-（腫瘤壞死因子-）：在真皮纖維化中, TNF-有明顯促分解代謝作用, 通過直接抑制纖維連結(jié)蛋白的產(chǎn)生和促進(jìn)FB產(chǎn)生膠原蛋白酶, 增強(qiáng)蛋白多糖酶活性而發(fā)生作用。TNF-在增生性瘢痕中的表達(dá)明顯少于正常瘢痕組織。TNF-在創(chuàng)面愈合中起重要作用, 異常的增殖性愈合可能與TNF-表達(dá)水平降低有關(guān)。,33,.,（五）細(xì)胞因子,4.PDGF（血小板衍生生長(zhǎng)因子）：通過對(duì)FB 促分裂增殖、趨化及刺激纖維粘連合成等作用參與創(chuàng)傷修復(fù), 對(duì)膠原合成、分解也有調(diào)節(jié)作用。多數(shù)研究認(rèn)為, 瘢痕疙瘩FB 對(duì)PDGF 的化學(xué)趨化和促有絲分裂較普通瘢痕明顯提高, 可能與細(xì)胞表面PDGF 受體水平明顯增高有關(guān)。有學(xué)者研究表明，兩者PDGF-受體 mRNA 表達(dá)均升高, 且二者表達(dá)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,34,.,（五）細(xì)胞因子,5. IGF-（胰島素樣生長(zhǎng)因子-）：胰島素樣生長(zhǎng)因子受體分為型和II型, I型受體與胰島素受體同源, 具有酪氨酸激酶活性, 介導(dǎo)IGF-、II和胰島素的有絲分裂功能。II型受體則與胰島素受體不同, 無信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能。IGF- 具有降低膠原酶和膠原酶mRNA 表達(dá)、增加膠原蛋白mRNA 表達(dá)和促進(jìn)膠原蛋白合成的功能,并能使瘢痕組織中ECM 膠原蛋白過度沉積。,35,.,（五）細(xì)胞因子,6.IL- 8（白細(xì)胞介素-8）：Chrunyk 等在研究胎兒無瘢痕愈合時(shí)發(fā)現(xiàn), 創(chuàng)傷胎兒愈合過程中, 體內(nèi)炎性細(xì)胞因子包括IL- 8 明顯減少, 提示缺乏細(xì)胞增殖和炎癥反應(yīng)可能是胎兒無瘢痕愈合的原因。鄭健生等研究也證實(shí)一定濃度的-MSH 促進(jìn)體外培養(yǎng)的瘢痕疙瘩FB分泌IL- 8。,36,.,（五）細(xì)胞因子,7.bFGF（堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子）：是FGF 家族中對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有很強(qiáng)的促有絲分裂作用的形成因子, 是FB 趨化劑,能誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞、真皮FB 和血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生有絲分裂, 誘導(dǎo)肉芽組織的新生上皮組織和血管形成, 從而加速傷口愈合過程。bFGF 能刺激膠原酶產(chǎn)生, 抑制膠原尤其是型膠原的合成與沉積, 對(duì)膠原代謝起負(fù)性調(diào)節(jié)作用。與正常皮膚相比, 增生性瘢痕中bFGF 及bFGF 受體陽性細(xì)胞在膠原纖維束間明顯增高, 這些細(xì)胞主要為FB 和巨噬細(xì)胞。,37,.,（五）細(xì)胞因子,8.CTGF（結(jié)締組織生長(zhǎng)因子）：CTGF能促進(jìn)HS成纖維細(xì)胞的增殖、分化及免于凋亡，促進(jìn)以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)的沉積近來的研究發(fā)現(xiàn)，TGF-1獨(dú)立致纖維化作用僅呈一過性，而在加入CTGF聯(lián)合刺激后，其致纖維化的效應(yīng)才得到增強(qiáng)和延長(zhǎng)，故推斷TGF-1僅僅是纖維化進(jìn)程的啟動(dòng)因素，而CTGF才是維持纖維化進(jìn)程并最終導(dǎo)致病理性瘢痕的關(guān)鍵。另有研究阻抑CTGF后發(fā)現(xiàn)，I型膠原mRNA水平顯著降低，瘢痕疙瘩的增殖速度降低至接近正常水平。提示CTGF有希望成為瘢痕疙瘩治療的新靶點(diǎn)。,38,.,（六）細(xì)胞連接及信號(hào)傳導(dǎo),1.縫隙連接細(xì)胞間通訊：相鄰細(xì)胞間通過縫隙連接所介導(dǎo)的細(xì)胞間連接通訊進(jìn)行著信息、能量和物質(zhì)的交換, 對(duì)細(xì)胞的新陳代謝、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、增殖和分化等生理過程起著重要的調(diào)控作用。魯峰等應(yīng)用交互式激光細(xì)胞儀對(duì)FB 間的細(xì)胞間通訊進(jìn)行了觀察, 發(fā)現(xiàn)正常皮膚FB 的細(xì)胞間通訊正常, 增生性瘢痕FB 的細(xì)胞間通訊受到抑制, 瘢痕疙瘩FB 的細(xì)胞間通訊被阻斷。其后, Moyer 等發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸促進(jìn)了連接蛋白43和- actin 聚集于細(xì)胞表面, 形成了更多的縫隙連接, 從而提高了膠原的形成, 促進(jìn)了肉芽組織的成熟。,39,.,（六）細(xì)胞連接及信號(hào)傳導(dǎo),2.細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子信號(hào)通道異常：細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是指細(xì)胞感受刺激后, 以特定的方式通過細(xì)胞膜, 誘導(dǎo)酶活性與構(gòu)象改變, 激發(fā)磷酸化或去磷酸化過程, 活化轉(zhuǎn)錄因子, 導(dǎo)致基因表達(dá), 進(jìn)而影響細(xì)胞的增殖、分化、凋亡、黏附及物質(zhì)合成功能等生物學(xué)效應(yīng)的一系列生物活性反應(yīng)過程。經(jīng)研究證實(shí), 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子信號(hào)通道在瘢痕形成中具有重要作用。,40,.,（六）細(xì)胞連接及信號(hào)傳導(dǎo),Smads蛋白家族是近年來發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1(TGF-1)受體下游信號(hào)蛋白，也是目前公認(rèn)的介導(dǎo)TGF-1胞內(nèi)反應(yīng)的主要通路。Smads是TGF-1的下游信號(hào)蛋白，Smad2和Smad7分別起正性和負(fù) 性調(diào)節(jié)作用。已知在HS中TGF-I、1I型受體明顯增加。因此我們推測(cè)，Smad2信號(hào)通路在細(xì)胞內(nèi)異常持續(xù)地激活和(或)Smad7抑制作用逐漸減弱，是HS形成的原因。,41,.,（七）蛋白組學(xué),用蛋白質(zhì)組學(xué)的方法, 進(jìn)行增生性瘢痕、瘢痕疙瘩組織及其成纖維細(xì)胞中的差異蛋白表達(dá)的研究, 通過分別比較取自同一人的正常真皮組織與增生性瘢痕真皮組織; 培養(yǎng)的正常成纖維細(xì)胞與增生性瘢痕成纖維細(xì)胞和取自另一人的正常真皮組織與瘢痕疙瘩真皮組織; 培養(yǎng)的正常成纖維細(xì)胞與瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)的差異, 找出組織中增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的差異蛋白質(zhì), 及來自成纖細(xì)胞中的差異蛋白質(zhì), 并對(duì)其作出分析比較, 揭示這一類疾病發(fā)生過度纖維化的分子病理學(xué)原因, 為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的治療提供新思路。,42,.,（八）細(xì)胞骨架基因相關(guān)蛋白,1.波形蛋白：波形蛋白是中等纖維的主要成分之一, 在FB 中起到細(xì)胞支架與網(wǎng)絡(luò)作用, 在創(chuàng)傷愈合及瘢痕愈合過程中起重要作用。Ribotta 等認(rèn)為增生性瘢痕中波形蛋白的表達(dá)信號(hào)強(qiáng)、分布廣, 在FB 爬片中陽性率高, 而非增生性瘢痕中表達(dá)很快降至低水平, 正常皮膚中則難以看到。,43,.,（八）細(xì)胞骨架基因相關(guān)蛋白,2. - 平滑肌肌動(dòng)蛋白：只有在增生性瘢痕中才含有- 平滑肌肌動(dòng)蛋白表達(dá)陽性的肌成纖維細(xì)胞, - SMA 是一種同時(shí)具有FB 和平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)的間充質(zhì)細(xì)胞, 與增殖性瘢痕的發(fā)展有本質(zhì)聯(lián)系, 其表達(dá)與持續(xù)存在是形成病理性損害的原因之一。,44,.,（九）血管因素,病理性瘢痕研究中兩種獨(dú)立存在而又相互矛盾的血管生成觀點(diǎn)： 病理性瘢痕形成過程中，由于瘢痕組織血管生成過多、血供豐富支撐了瘢痕的過度增生 瘢痕組織中供血不足、組織缺氧誘發(fā)了病理性瘢痕的發(fā)生發(fā)展 微血管構(gòu)筑表型,45,.,（十）免疫,參與創(chuàng)面愈合與組織重塑的免疫細(xì)胞主要有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等,通過釋放細(xì)胞因子,既可促進(jìn)創(chuàng)面愈合,亦可導(dǎo)致病理性瘢痕形成。研究表明,瘢痕組織中存在著大量淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞及免疫球蛋白,表明瘢痕過度增殖與免疫因素有密切關(guān)系。,46,.,（十一）激素、熱休克蛋白、微量元素,雌激素能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合,而且增生性瘢痕組織中孕激素和雄激素的含量都較高,提示病理性瘢痕的產(chǎn)生可能和性激素有關(guān)。 熱休克蛋白47 (HSP47)對(duì)快速、強(qiáng)烈的膠原合成過程有一定的影響, 瘢痕疙瘩組織中HSP47的表達(dá)在mRNA水平上調(diào)了8倍,在蛋白質(zhì)水平上調(diào)超過了16倍。 另外,增生性瘢痕與自身正常皮膚比較,鈣、鎂、鋅、鐵、銅等微量元素含量下降;而扁平瘢痕與自身正常皮膚比較無差異,說明微量元素含量變化與病理性瘢痕產(chǎn)生有關(guān)。,47,.,（十二）物理環(huán)境（力學(xué)或機(jī)械因素）,許多皮膚中的細(xì)胞對(duì)于它們機(jī)械性的物理環(huán)境是具有反應(yīng)的。特別是整合素家族的細(xì)胞表面分子通過機(jī)械力的作用具有活性，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的激活增殖，產(chǎn)生膠原和纖維蛋白對(duì)組織進(jìn)行重塑的作用。雖然涉及細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)的相關(guān)過程是復(fù)雜而不完全清楚的，但已發(fā)現(xiàn)一些如FAK等轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)是關(guān)鍵因素。 氧供情況是物理環(huán)境的另一個(gè)因素，低氧可增強(qiáng)成纖維細(xì)胞分裂增殖,延長(zhǎng)成纖維細(xì)胞壽命。另外,氧張力能影響成纖維細(xì)胞的合成分泌功能。,48,.,六、兩種重要的病理性瘢痕研究方法,（一）胚胎創(chuàng)面無瘢痕愈合的比較性研究 比較胚胎創(chuàng)面的無瘢痕愈合及成體創(chuàng)面瘢痕愈合之間細(xì)胞和分子形成機(jī)制的差異，一直是瘢痕研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。自胎兒離開母體羊水環(huán)境，其皮膚對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)以及修復(fù)機(jī)制發(fā)生了顯著變化。研究認(rèn)為，細(xì)胞因子在這一過程中扮演著關(guān)鍵性角色。,49,.,（二）瘢痕疙瘩發(fā)生的腫瘤源性學(xué)說：瘢痕疙瘩與腫瘤具有相似的生物學(xué)特性。 1.發(fā)病均與外界環(huán)境密切相關(guān) 2.都具有遺傳性，瘢痕疙瘩多高發(fā)于有色人種，而且主要發(fā)生于色素聚集部位，瘢痕體質(zhì)患者具有一定的家庭遺傳傾向及家族聚集性。 3.基因變化都存在癌基因激活和過度表達(dá)，抑癌基因突變和丟失，微衛(wèi)星不穩(wěn)定。但瘢痕疙瘩的錯(cuò)配修復(fù)基因突變研究尚未見報(bào)道。 4.多種腫瘤相關(guān)的細(xì)胞因子及其受體均參與了瘢痕疙瘩的形成與發(fā)展。,六、兩種重要的病理性瘢痕研究方法,50,.,六、兩種重要的病理性瘢痕研究方法,5.內(nèi)分泌因素：與腫瘤發(fā)生有關(guān)的激素較明確的是雌激素、催乳素與乳癌有關(guān)。雄激素、雌激素、孕激素等與瘢痕疙瘩發(fā)生有關(guān)。 6.免疫因素：先天性或后天性免疫缺陷者易發(fā)生惡性腫瘤，腎移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者腫瘤發(fā)生率高。研究表明瘢痕疙瘩患者存在著免疫學(xué)指標(biāo)的明顯異常，免疫學(xué)因素在瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)制中也具有重要作用。 7.治療方式類似，手術(shù)、放療、化療、生物、中醫(yī)藥治療。,51,.,七、病理性瘢痕的研究模型,由于動(dòng)物與人皮膚結(jié)構(gòu)的差異性,以及類瘢痕樣增生組織來源尚存在爭(zhēng)議等原因,目前尚無公認(rèn)的比較理想的病理性瘢痕動(dòng)物模型。比較常用的動(dòng)物模型有： 1、裸鼠動(dòng)物模型 2、兔耳動(dòng)物模型 3、豚鼠動(dòng)物模型 4、杜洛克豬動(dòng)物模型,52,.,八、治療,1.硅凝膠治療 2.加壓治療 3.類固醇皮質(zhì)激素治療 4.激光治療 5.冷凍治療 6.放射治療 7.手術(shù)治療 8.干擾素 9.中醫(yī)藥 10.其他：重組人表皮生長(zhǎng)因子、A型肉毒毒素、高壓氧等,53,.,八、治療,11.基因治療：基因治療是將質(zhì)粒DNA 插入目的細(xì)胞后,修復(fù)遺傳錯(cuò)誤或產(chǎn)生治療因子(如多肽、蛋白質(zhì)、抗原等)。 如魯峰等將正常人Fas 基因?qū)腭：鄹泶癯衫w維細(xì)胞,Fas 通道得以穩(wěn)定重建,轉(zhuǎn)染后的瘢痕疙瘩細(xì)胞處于增殖期的明顯減少,出現(xiàn)明顯的細(xì)胞凋亡。 基因治療本質(zhì)上就是一個(gè)目的基因、載體與轉(zhuǎn)染的問題,基因轉(zhuǎn)染效率低下，轉(zhuǎn)移過程尚需克服體內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)的屏障，一直是制約基因轉(zhuǎn)移技術(shù)發(fā)展和廣泛應(yīng)用的瓶頸問題，所以基因運(yùn)載方式是目前基因治療能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。利用光化學(xué)作用促進(jìn)納米脂質(zhì)體選擇性介導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)正常凋亡基因在瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞內(nèi)的高效表達(dá)，激光與基因治療聯(lián)合作用誘導(dǎo)瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞凋亡的目的，將為人們提供新的治療思路和手段。,54,.,九、展望,目前的研究大多數(shù)是基于實(shí)際動(dòng)物模型和人類病理標(biāo)本的研究結(jié)果，由于研究的標(biāo)本都是在瘢痕病變的終末期，存在一定的局限性和不足之處，他們忽視了導(dǎo)致病理性瘢痕的起始因子。這些起始因子是否與在人類模型中病理性瘢痕的形成具有相似程度，是否與病理性瘢痕有相同的因素等問題至今仍不明了。因?yàn)樯鲜鲈?，使得病理性瘢痕在治療反面的研究未能達(dá)到明顯的效果。這也是目前臨床上眾多治療方法中卻沒有一種能夠獲得廣泛應(yīng)用的原因。,55,.,十、我的科學(xué)問題,1.TGF-3信號(hào)傳導(dǎo)通路研究。 2.多因子聯(lián)合瘢痕治療研究，研究其相互間協(xié)同和拮抗作用。 3.干細(xì)胞移植，胚胎無瘢痕愈合是因?yàn)楦杉?xì)胞還是基因、細(xì)胞因子等的不同。 4.促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的各種生長(zhǎng)因子應(yīng)用的最佳濃度和劑量。 5.瘢痕的蛋白組學(xué)研究，尋找特異性蛋白或瘢痕標(biāo)志物。 6.其它更多的問題有待開發(fā)。,56,.,附：蛋白組學(xué)和特異性蛋白或瘢痕標(biāo)志物,蛋白質(zhì)組學(xué)( proteome) 是1994年由澳大利亞科學(xué)家Wilkins提出: 它是指一種生物或一種細(xì)胞在特定時(shí)間和空間上表達(dá)的所有蛋白質(zhì)。相對(duì)于基因組的固定, 蛋白質(zhì)組是動(dòng)態(tài)的。同樣的基因編碼, 在不同的細(xì)胞組織、不同的時(shí)間和不同的環(huán)境會(huì)有完全不同的表達(dá)。正因?yàn)槿绱? Cordwe ll和Humphery-Smith提出了功能蛋白質(zhì)組的概念, 把特定時(shí)間、特定環(huán)境表達(dá)的蛋白質(zhì)作為研究對(duì)象。蛋白質(zhì)組學(xué)是大規(guī)模分析某一特定狀態(tài)下的整個(gè)細(xì)胞或組織的蛋白質(zhì)及其活動(dòng)規(guī)律的學(xué)科。,57,.,附：蛋白組學(xué)和特異性蛋白或瘢痕標(biāo)志物,過程：樣本通過雙向凝膠電泳通過電位和分子量?jī)煞N途 經(jīng)分離蛋白，再經(jīng)過鑒定和質(zhì)譜分析出差異性蛋 白。 方法：進(jìn)行增生性瘢痕、瘢痕疙瘩組織及其成纖維細(xì)胞 中的差異蛋白表達(dá)的研究。 真皮組織：正常VS增生性瘢痕；正常VS瘢痕疙瘩 成纖維細(xì)胞：正常VS增生性瘢痕；正常VS瘢痕疙瘩,58,.,