猝 死 Sudden death 猝死是法醫(yī)工作中經(jīng)經(jīng)常遇到的案例 喀麥隆球員維維員維維 安福 第一節(jié)節(jié) 概 述 一、猝死的定義義 是由于潛在的疾病或功能障礙于開(kāi)始感到不 適后24小時(shí)時(shí)內(nèi)發(fā)發(fā)生的突然的意外的死亡。完整 術(shù)語(yǔ)應(yīng)為術(shù)語(yǔ)應(yīng)為 急速的意外地自然性死亡。 二、猝死的特點(diǎn) 1. 發(fā)發(fā)病突然，死亡急驟驟 2. 意外性 3. 內(nèi)因 4. 誘誘因 常見(jiàn)見(jiàn)的誘發(fā)誘發(fā) 因素 1.劇劇烈的體力活動(dòng)動(dòng) 2.過(guò)過(guò)冷過(guò)熱過(guò)熱 3.精神、心理因素 4.暴飲飲暴食 5.輕輕微外力作用 三、猝死的內(nèi)外條件因素 一、性別別：男/女 2：1 二、年齡齡：兩個(gè)高峰 0-6 月 30-50 三、其他 四、猝死的原因 一：心血管疾病猝死 40-50% 二：呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病猝死 16-22% 三：神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)疾病猝死 15-18% 四：消化系統(tǒng)統(tǒng)疾病猝死 8-10% 五：泌尿生殖疾病猝死 5-10% 六：其他疾病猝死 5- 8% 五、猝死的法醫(yī)學(xué)鑒鑒定 （一）（一）現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng) 勘勘查查查查 （二）案情（二）案情調(diào)查調(diào)查調(diào)查調(diào)查 （三）尸體解剖和（三）尸體解剖和輔輔輔輔助助檢查檢查檢查檢查 （生化、毒物、（生化、毒物、藥藥藥藥物、物、細(xì)細(xì)細(xì)細(xì) 菌等菌等實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 室室檢查檢查檢查檢查 ） （四）死因分析及（四）死因分析及鑒鑒鑒鑒定定 死因明確死因明確（排除暴力死及損傷損傷 ）死因 死因鑒鑒鑒鑒定定 病病變變不足以致死不足以致死排除法確定或分析可能的死因 排除法確定或分析可能的死因 中毒與疾病并存中毒與疾病并存 自然疾病與自然疾病與損傷損傷 共存共存難難難難，損傷損傷損傷損傷 與疾病的參與度與疾病的參與度 損傷損傷 、疾病與死因的關(guān)系 損傷輕 微而無(wú)明顯的器質(zhì)性病變抑制 死 損傷輕 微而伴有明顯的器質(zhì)性病變疾病 是主要死因，損傷只是誘因 損傷嚴(yán) 重而伴有明顯的器質(zhì)性病變。 （一）損傷與疾病有關(guān) 1、損傷導(dǎo) 致疾病 2、疾病導(dǎo)致?lián)p傷 （二）損傷與疾病無(wú)關(guān) 1、損傷是構(gòu)成死亡的唯一因素而不考慮疾病 2、損傷為 主，疾病為輔 3、疾病為主，損傷為輔 第二節(jié)節(jié) 引起急性的常見(jiàn)見(jiàn)疾病 心血管系心血管系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)疾病疾病 呼吸系 呼吸系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)疾病疾病 中樞神 中樞神經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)疾病疾病 消化系 消化系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)疾病疾病 其它原因 其它原因 一、心血管系統(tǒng)統(tǒng)疾病 冠動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化心臟臟病 猝死機(jī)理：心肌梗死廣泛或梗死區(qū)破裂以及室壁瘤 破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纖纖 顫顫或心臟臟停搏（心臟驟臟驟 停） 鑒鑒定要點(diǎn)：有明顯顯的冠狀動(dòng)動(dòng)脈硬化（III-IV級(jí)級(jí)以上 ），但心肌改變變未必明顯顯，鑒鑒定心肌病變變部明顯顯的冠 心病猝死，必須須首先排除暴力性損傷損傷 致死的死因，也 必須須排除其他自然性疾病致死的死因。 冠動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化狹窄分級(jí)級(jí) I級(jí) 76% 高血高血壓壓壓壓性心性心臟臟臟臟病病 病病變變變變：左室向心性肥大，心室乳左室向心性肥大，心室乳頭頭頭頭肌和肉柱也肌和肉柱也較較較較粗大，心粗大，心 肌肌 質(zhì)質(zhì)質(zhì)質(zhì)地地堅(jiān)實(shí)堅(jiān)實(shí)堅(jiān)實(shí)堅(jiān)實(shí) ，剖面上可，剖面上可見(jiàn)纖細(xì)見(jiàn)纖細(xì)見(jiàn)纖細(xì)見(jiàn)纖細(xì) 白色條白色條紋紋紋紋，有的病例心室腔，有的病例心室腔擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張 。 猝死機(jī)理：猝死機(jī)理：心心臟過(guò)臟過(guò)臟過(guò)臟過(guò) 度肥大后，因毛度肥大后，因毛細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)血管沒(méi)有相血管沒(méi)有相應(yīng)應(yīng)應(yīng)應(yīng)增增 加加 ，肥大的心肌相，肥大的心肌相對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)缺血、退缺血、退變變變變、纖維組織纖維組織纖維組織纖維組織 增生，最增生，最終終終終可因心力可因心力 衰竭而猝死。衰竭而猝死。 鑒鑒鑒鑒定要點(diǎn)：定要點(diǎn)：高血高血壓壓壓壓性心性心臟臟臟臟病致死，病致死，檢見(jiàn)檢見(jiàn)檢見(jiàn)檢見(jiàn) 代代償償償償、失代、失代償償償償及左及左 心衰的改心衰的改變變變變。 冠狀動(dòng)動(dòng)脈口狹窄 l 猝死機(jī)理： 管口狹窄的基管口狹窄的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，由于體力活上，由于體力活動(dòng)動(dòng)增加或情增加或情緒緒 激激動(dòng)動(dòng)，甚至在休息或睡眠中，突然，甚至在休息或睡眠中，突然發(fā)發(fā)生生反射性反射性 冠狀冠狀動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈痙攣痙攣痙攣痙攣 所致急性心肌缺血、心所致急性心肌缺血、心動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò) 速和速和 心室心室纖顫纖顫纖顫纖顫 而猝死。而猝死。 冠狀動(dòng)動(dòng)脈栓塞 鑒鑒鑒鑒定要點(diǎn)：定要點(diǎn)： 當(dāng)在冠狀 當(dāng)在冠狀動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈或其分支內(nèi)脈或其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 血栓或栓子血栓或栓子 時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)，就必，就必須須須須在心腔及肺內(nèi)仔在心腔及肺內(nèi)仔細(xì)尋細(xì)尋細(xì)尋細(xì)尋 找栓子。然后找栓子。然后 ，將所，將所發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 的栓子材料與可疑栓子來(lái)源的栓子材料與可疑栓子來(lái)源處組織處組織處組織處組織 制成切片，制成切片，進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)行仔行仔細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)的的組織組織組織組織 學(xué)學(xué)檢查檢查檢查檢查 。 冠狀動(dòng)動(dòng)脈結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 性多動(dòng)動(dòng)脈炎 猝死機(jī)理：猝死機(jī)理： 壞死及炎癥累及內(nèi)膜可有壞死及炎癥累及內(nèi)膜可有血栓形成血栓形成，或，或 因管壁因管壁纖維纖維纖維纖維 增生和內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或增生和內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉閉閉閉塞塞 而引起心肌缺血，而引起心肌缺血，發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)生心生心絞絞絞絞痛或心肌梗死，并痛或心肌梗死，并 可引起猝死。在炎癥的急性期，管壁壞死可引起猝死。在炎癥的急性期，管壁壞死嚴(yán)嚴(yán)嚴(yán)嚴(yán)重重 可以可以發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)生破裂，或者冠狀生破裂，或者冠狀動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瘤破裂均可引起脈瘤破裂均可引起 急性心包堵塞而致猝死。急性心包堵塞而致猝死。 先天性冠狀動(dòng)動(dòng)脈畸形 畸形：畸形： 左冠狀左冠狀動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈開(kāi)口于右脈開(kāi)口于右側(cè)側(cè)側(cè)側(cè)主主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈竇竇竇竇 冠狀冠狀動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈開(kāi)口于肺脈開(kāi)口于肺 一支冠狀一支冠狀動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈缺如脈缺如 一支冠狀一支冠狀動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈及其分支脈及其分支過(guò)細(xì)過(guò)細(xì)過(guò)細(xì)過(guò)細(xì) 有有時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)也可合并有其他心血管畸形或其他內(nèi)也可合并有其他心血管畸形或其他內(nèi)臟臟臟臟器官畸形器官畸形 ，并與，并與遺傳遺傳遺傳遺傳 有關(guān)。有關(guān)。 粥粥樣樣樣樣硬化性主硬化性主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瘤脈瘤 多見(jiàn)見(jiàn)于腹主動(dòng)動(dòng)脈，尤其是腎動(dòng)腎動(dòng) 脈以下的腹主動(dòng)動(dòng)脈。 猝死機(jī)理：猝死機(jī)理： 主 主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈中脈中層層層層平滑肌萎平滑肌萎縮縮縮縮，內(nèi)，內(nèi)彈彈彈彈 力板破裂，局部管壁力板破裂，局部管壁變變變變薄弱，在血薄弱，在血 壓壓壓壓的沖的沖擊擊擊擊下逐下逐漸擴(kuò)張漸擴(kuò)張漸擴(kuò)張漸擴(kuò)張 形成梭形或囊形成梭形或囊 狀狀動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瘤，脈瘤，動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瘤一旦破裂便可脈瘤一旦破裂便可發(fā)發(fā)發(fā)發(fā) 致命性大出血而猝死。致命性大出血而猝死。 主主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈夾層動(dòng)夾層動(dòng)夾層動(dòng)夾層動(dòng) 脈瘤脈瘤 F F 主要主要發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)生在升主生在升主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng) 脈和主 脈和主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈弓，少脈弓，少 發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)生在腹主生在腹主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈 病病變變變變 主主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈夾層動(dòng)夾層動(dòng)夾層動(dòng)夾層動(dòng) 脈瘤脈瘤 猝死機(jī)理：猝死機(jī)理： 多因多因夾層動(dòng)夾層動(dòng)夾層動(dòng)夾層動(dòng) 脈瘤向脈瘤向處處處處膜破裂，引起急性大膜破裂，引起急性大 出血而致猝死：破裂口在主出血而致猝死：破裂口在主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瓣上方（脈瓣上方（竇竇竇竇瘤瘤 破裂），破裂），剛剛剛剛死于急性心包填塞；破裂口如在死于急性心包填塞；破裂口如在動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng) 脈脈導(dǎo)導(dǎo)導(dǎo)導(dǎo)管的瘢痕管的瘢痕處處處處，則則則則血液涌入胸腔，尤其是左血液涌入胸腔，尤其是左 胸腔形成血胸、胸腔形成血胸、縱縱縱縱隔血隔血腫腫腫腫或出血性休克。或出血性休克。 梅毒性主梅毒性主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瘤脈瘤 猝死機(jī)理：猝死機(jī)理： 動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈破裂脈破裂，引起急性大出，引起急性大出 血而致猝死，破裂口在主 血而致猝死，破裂口在主 動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瓣上方，可引起急性脈瓣上方，可引起急性 心包 心包填塞破裂口在主填塞破裂口在主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈 弓， 弓，則則則則血液可破入血液可破入氣管氣管， 引起大咯血和窒；也可破 引起大咯血和窒；也可破 入 入食管食管而引起嘔血而猝死。而引起嘔血而猝死。 MarfanMarfan綜綜綜綜合癥合癥 猝死機(jī)理：猝死機(jī)理：兒童多死于感染；成人多死于心血管病兒童多死于感染；成人多死于心血管病 ，如心力衰竭、主，如心力衰竭、主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瘤或脈瘤或夾層動(dòng)夾層動(dòng)夾層動(dòng)夾層動(dòng) 脈瘤破裂等。脈瘤破裂等。 鑒鑒鑒鑒定要點(diǎn)：定要點(diǎn)：典型的典型的MarfanMarfan綜綜綜綜合征有上述眼部、骨合征有上述眼部、骨 骼、心血管病骼、心血管病變變變變和家族史等四和家族史等四項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)中任何兩中任何兩項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)，即可，即可診診診診 斷。但，大多數(shù)屬完全型，內(nèi)斷。但，大多數(shù)屬完全型，內(nèi)臟臟臟臟除心血管病除心血管病變處變處變處變處 無(wú)其無(wú)其 他病他病變變變變。如出。如出現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)特特發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)性主性主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張 、主、主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈竇動(dòng)竇動(dòng)竇動(dòng)竇動(dòng) 脈脈 瘤或主瘤或主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瓣病等也可脈瓣病等也可診診診診斷斷為為為為MarfanMarfan綜綜綜綜合征。合征。 心肌炎心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 白喉性心肌炎白喉性心肌炎 風(fēng)風(fēng)風(fēng)風(fēng)濕性心肌炎濕性心肌炎 孤立性心肌炎孤立性心肌炎 心心傳導(dǎo)傳導(dǎo)傳導(dǎo)傳導(dǎo) 系系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)異常所致猝死異常所致猝死 心心傳導(dǎo)傳導(dǎo)傳導(dǎo)傳導(dǎo) 系系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)出血出血 心心傳導(dǎo)傳導(dǎo)傳導(dǎo)傳導(dǎo) 系系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)炎癥炎癥 脂肪浸脂肪浸潤(rùn)潤(rùn)潤(rùn)潤(rùn) 纖維纖維纖維纖維 化化 心心臟臟臟臟神神經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)病病 心心傳導(dǎo)傳導(dǎo)傳導(dǎo)傳導(dǎo) 系系統(tǒng)腫統(tǒng)腫統(tǒng)腫統(tǒng)腫 瘤瘤 心心傳傳傳傳志系志系統(tǒng)發(fā)統(tǒng)發(fā)統(tǒng)發(fā)統(tǒng)發(fā) 育異常育異常 其他其他 二、中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)疾病 l l 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 l l 腦腦腦腦出血出血 l 腦梗死 l l 流行性脊髓膜炎流行性脊髓膜炎 l 流行性乙型腦炎 l 腦膿腫 l 癲癇 l l 顱顱顱顱內(nèi)內(nèi)腫腫腫腫瘤瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血 猝死機(jī)理：猝死機(jī)理： 顱顱顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓壓壓增高，增高，進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)而影響呼吸循而影響呼吸循環(huán)環(huán)環(huán)環(huán)中樞；中樞； 大量血液流入大量血液流入腦腦腦腦脊液，抵達(dá)蛛網(wǎng)膜粒，使脊液，抵達(dá)蛛網(wǎng)膜粒，使腦腦腦腦脊脊 液回流受阻、液回流受阻、顱顱顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓壓壓增高，乃至增高，乃至腦壓腦壓腦壓腦壓 迫、迫、腦腦腦腦 疝。疝。 鑒鑒鑒鑒定要點(diǎn)定要點(diǎn)： 首先要排除外 首先要排除外傷傷傷傷及其他死因。必及其他死因。必須查須查須查須查 出引出引 起原起原發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血點(diǎn)和病性蛛網(wǎng)膜下腔出血點(diǎn)和病變變變變。 腦腦腦腦出血出血 原因：原因：高血高血壓壓壓壓病病; ;動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈粥脈粥樣樣樣樣硬化硬化; ;腦腦腦腦血管畸形血管畸形; ;動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈瘤脈瘤 大腦腦出血：中風(fēng)風(fēng),血管瘤破裂 發(fā)發(fā)病突然，短時(shí)間時(shí)間 內(nèi)陷入昏迷狀態(tài)態(tài)。 橋腦橋腦 出血： 病人突然深度昏迷、高熱熱、瞳孔極縮縮小。 小腦腦出血 三、呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病猝死 急性喉急性喉頭頭頭頭水水腫腫腫腫 支氣管哮喘支氣管哮喘 肺出血肺出血 肺炎肺炎 肺氣肺氣腫腫腫腫和氣胸和氣胸 四、消化系統(tǒng)統(tǒng)疾病猝死 急性消化道出血急性消化道出血 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 急性急性擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張 及胃破裂及胃破裂 急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎 五、其它原因 異位妊娠 羊水栓塞 成人急死綜綜合癥 嬰嬰幼兒急死綜綜合癥 抑制死 思考題題 猝死的特點(diǎn)和誘誘因？ 猝死的法醫(yī)學(xué)鑒鑒定？