肝膽管結(jié)石病診斷治療指南 引 言 v肝膽管結(jié)石病病因、病理認識的深化 v全國性肝膽管結(jié)石病的調(diào)研 v臨床治療經(jīng)驗的積累 v現(xiàn)代影像學技術的發(fā)展 v臨床診治理念和技術的演變 概 念 v指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石 v不包括繼發(fā)性肝膽管結(jié)石 v多屬于膽色素性結(jié)石 肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病 一、肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變 肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關 膽道慢性炎癥 細菌感染 膽道蛔蟲 膽汁淤滯 營養(yǎng)不良 膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素 膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件 1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布 肝部分切除術治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù) 病理特征 2. 并存肝膽管狹窄 結(jié)石形成和復發(fā)的基本病理因素 影響手術治療效果的重要因素 病理特征 右肝萎縮 左肝增生左肝萎縮 右肝增生 對正確判斷病變部位具有重要指導意義 3. 肝臟萎縮增大復合征 病理特征 4. 繼發(fā)肝膽管癌 狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變 強化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性 不典型 增 生 單純性 增 生 高分化 膽管癌 中分化 膽管癌 低分化 膽管癌 病理特征 5. 肝內(nèi)毀損性病灶 肝葉或肝段萎縮 難以取凈的多發(fā)性結(jié)石 難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張 合并慢性肝膿腫 合并肝內(nèi)膽管癌 病理特征 二、肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn) 靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹 隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù) 性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙 側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎 。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏 寒、發(fā)熱、黃疸 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、 相應肝管及肝臟的病損程度分 為三型： 型：即局限型 結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段 , 受累肝臟及膽管病變輕微. 臨床表現(xiàn)多屬于靜止型 三、肝膽管結(jié)石病的分型 型：即區(qū)域型 結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充 滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段 的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型 肝膽管結(jié)石病的分型 型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi), 根據(jù)肝實質(zhì)病變情況,又分為三個亞型： a型： 彌漫型不伴 有明顯的肝實質(zhì)纖維 化和萎縮 肝膽管結(jié)石病的分型 肝膽管結(jié)石病的分型 b型：彌漫型伴區(qū) 域性肝實質(zhì)纖維化和 萎縮，通常合并萎縮 肝臟區(qū)段主肝管的狹 窄 肝膽管結(jié)石病的分型 c型：即彌漫型伴肝 實質(zhì)廣泛纖維化而形成 繼發(fā)性膽汁性肝硬化和 門脈高壓癥，通常伴有 左右肝管或匯合部以下 膽管的嚴重狹窄 Ea：膽管下端正常 Eb：膽管下端松弛 Ec：膽管下端狹 E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端 Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型： 肝膽管結(jié)石病的分型 10681068例肝膽管結(jié)石臨床病理類型例肝膽管結(jié)石臨床病理類型 （西南肝膽外科醫(yī)院（西南肝膽外科醫(yī)院1975197520032003） 類型例數(shù)結(jié)石分布萎縮 10S10 S21 S31 S42 S53 S62 S70 S81 0 797S162 S2510 S3513 S4277 S5116 S6138 S7134 S897 S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870 a1130 b97S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842 c51S13 S212 S313 S47 S516 S616 S717 S816 四、肝膽管結(jié)石病的診斷 術前應明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變 B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作 為外科手術的依據(jù)。在決定行外科手術治療前需要作其他 影像學檢查 CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變 ，與B超聯(lián)合應用，一般提供可靠的依據(jù) MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管 狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描 及膽道成像的優(yōu)點 膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影） ，為有 創(chuàng)檢查，可清晰顯示 “膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管 炎的危險 當前,肝膽管結(jié)石的術前診斷應以B超、CT和/或MRCP為 主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須 ERCP PTC 五、肝膽管結(jié)石病的治療 外科治療原則外科治療原則 去除病灶 取盡結(jié)石 矯正狹窄 通暢膽流 防治復發(fā) 個體化的治療方案個體化的治療方案 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術方法 1.肝膽管切開取石術 2.肝部分切除術 3.肝門部膽管狹窄修復重建術 4.原位肝臟移植術 常需多術式聯(lián)用 單純膽道取石引流手術多用于急癥和重癥病例，旨在暫時 通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或 為二期確定性手術做準備 只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無 殘留病灶、膽管無狹窄的I型病例，單獨肝膽管切開取石有 可能作為確定性手術方式 充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下 取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地 清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率 肝膽管切開取石術 肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法 肝膽管切開取石術 肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法 肝膽管切開取石術 經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法 肝膽管切開取石術 切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管 的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段 手術適應證包括、及b型肝膽管結(jié)石。需切除的區(qū)域 性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性 結(jié)石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫； 合并肝內(nèi)膽管癌 肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因 此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完 整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效 的基本條件和關鍵 肝部分切除術 對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應選擇規(guī)則性左半肝切除， 不應將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術作為首選術式 肝部分切除術 右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽 管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除 肝部分切除術 右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮右前葉切除 肝部分切除術 右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及 左內(nèi)葉球型增生右后葉切除 肝部分切除術 對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的 病例，在預留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則 性雙側(cè)病變肝段切除 肝部分切除術 適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管 狹窄病例。對有結(jié)石殘留或復發(fā)可能的病例，可將空腸襻 殘端順位埋置于皮下作為術后取石的通路 膽管狹窄成形、空腸Roux-Y吻合術 肝門部膽管狹窄修復重建術 適用于肝內(nèi)病灶和上游 肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石 殘留或有結(jié)石有復發(fā)可能而 膽管下端通暢的病例。 充分切開肝門部膽管狹 窄并進行原位整形，截取長 度適當?shù)挠坞x空腸段，用遠 端修復膽管壁缺損；將近端 埋置于皮下作為清除殘留或 復發(fā)結(jié)石的通路 膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術 適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復 發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。 充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織， 縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓 韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復 膽管狹窄成形、組織補片修復術 適合于肝臟和膽管系 統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆 損害和功能衰竭的c型肝 膽管結(jié)石 肝移植術 結(jié)石位置: 左半肝結(jié)石, 膽總管結(jié)石 病變特點: 左外葉萎縮, 左肝內(nèi)膽管擴張 手術方式: 左半肝切除,膽總管切開取石 肝膽管結(jié)石病手術病例 病例一 病例一 結(jié)石位置: 右半肝結(jié)石 病變特點: 右半肝萎縮,右肝內(nèi)膽管擴張 手術方式: 右半肝切除 病例二 病例二 病例二 結(jié)石位置: 右后葉結(jié)石 病變特點: 右后葉萎縮,右前葉左內(nèi)葉增生 手術方式: 右后葉切除 病例三 病例三 病例三 病例三 結(jié)石位置: 右前葉結(jié)石 病變特點: 右前葉萎縮, 左內(nèi)葉右后葉增生 手術方式: 右前葉切除 病例四 病例四 病例五 段切除 病例六 段切除 病例七 段切除 病例八 段切除 結(jié)石位置: 左半肝結(jié)石, 尾葉結(jié)石, 段結(jié)石 病變特點: 左外葉萎縮, 段萎縮， 尾葉膽管擴張 手術方式:左半肝切除,尾葉切除, 段膽管樹切除 病例九 病例九 病例九 病例九 病例九 結(jié)石位置: 右前葉結(jié)石, 左外葉結(jié)石， 膽總管結(jié)石 病變特點: 右前葉萎縮, 左外葉萎縮 手術方式: 膽道探查取石，右前左外葉切除 病例十 病例十 病例十 結(jié)石位置: S2S8廣泛結(jié)石 病變特點: S2S8 萎縮, S1充分代償增大 手術方式: S2S8 切除 病例十一 病例十一 病例十一 病例十一 結(jié)石位置: 左右肝內(nèi)膽管, 肝外膽管結(jié)石 病變特點: 無明顯肝葉萎縮 手術方式: 膽道探查取石, 左外葉切除, 肝門部肝葉部分切除, 高位膽管切開整形, 膽腸吻合 病例十二 病例十二 病例十三 臍靜脈瓣修復術 病例十四 游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢 肝移植術 病例十五 術中輔助措施的應用 術中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布 ，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能 顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系， 確定病灶范圍，引導肝切除 術中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨 別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，對可疑病變可 取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效 率，降低結(jié)石殘留率 術中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有 無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治 膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用 物理碎石術：對于難以直接取除的 大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或 激光碎石術將其擊碎后取出 術中輔助措施的應用 術中殘留結(jié)石可于術后 經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道 或膽管空腸吻合的皮下埋 置盲襻進入膽管清除肝膽 管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復發(fā) 結(jié)石可通過皮下盲襻用膽 道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進 行內(nèi)鏡取石，也是治療復 發(fā)結(jié)石的有效方法 術后殘留病變處理及復發(fā)病變的防治 術后殘留病變或復發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要 肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術方法難以奏效者， 需要再次手術處理。膽道手術后再次手術往往牽涉 到許多復雜的問題,無論其技術難度、手術范圍、 手術后并發(fā)癥率和病人的全身狀況等均屬于復雜和 高危的手術。因此，再次手術必須掌握好手術時機 和適應癥，手術方案應積極而穩(wěn)妥 術后殘留病變處理及復發(fā)病變的防治 合并肝外病變的處理 肝外膽管結(jié)石：術中同時取除結(jié)石，應注意清除容易殘留 的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開后取石只適 用于單純肝外膽管結(jié)石；對于肝膽管結(jié)石及狹窄，Oddi括約 肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應視為禁忌 膽管下端Oddi括約肌松弛：合并肝外膽管結(jié)石和擴張者多 伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌功能喪失，造 成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術 膽管下端Oddi括約肌狹窄：此種情況少見，應采用膽道鏡 檢查排除膽管下端結(jié)石梗阻。確認為膽管下端狹窄者可行膽 管空腸RouxY吻合術 選擇手術方法應遵循的準則 肝膽管結(jié)石病的外科治療應以根治性清除病 灶為主要目標 對于、型肝膽管結(jié)石，應首選規(guī)則性病 變肝段切除以達到治愈的目的 對于a和b型結(jié)石常需聯(lián)合多種術式和輔 助方法進行治療，但充分切除區(qū)段性病灶也是 保證聯(lián)合手術治療效果的前提條件 選擇手術方法應遵循的準則 對于合并膽汁性肝硬變但肝功能仍處于代償狀態(tài)的c 型結(jié)石應根據(jù)膽道病變的復雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴 重程度等選擇同期或分期膽道手術與門脈減壓手術 對于肝功能陷于失代償?shù)腸型結(jié)石肝移植術是唯一有 效的治療方法 膽管空腸Roux-Y吻合術和膽管-游離空腸段吻合術的適 應證應嚴格掌握 對于結(jié)石殘留或有復發(fā)可能的病例，可在術中設置連通 膽道的空腸皮下盲襻，作為術后膽道鏡取石的通路 殘留結(jié)石/復發(fā)結(jié)石 經(jīng)皮下盲袢/經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石 型II型III型 abc 臨床觀察， 經(jīng)皮經(jīng)肝 膽鏡取石， 膽管切開 取石， 肝段切除 肝段 切除 取除結(jié)石， 膽管修復 重建術， 皮下盲袢 肝段切除， 取除結(jié)石， 膽管修復 重建術， 皮下盲袢 取除結(jié)石， 膽管修復 重建術， 皮下盲袢， 門脈減壓術 E型 EbEaEc 取除 結(jié)石 取除結(jié)石 ， 膽管 橫斷膽 腸吻合 取除 結(jié)石 ， 膽腸 吻合 肝膽管結(jié)石病 肝 移 植 術 肝膽管結(jié)石病各種類型治療方法