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1、急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）栓治療的合理用藥指南,XX醫(yī)院 XX科室 XX醫(yī)生,主要內(nèi)容,一、定義與發(fā)病機(jī)制 七、 二級預(yù)防 二、救治原則 三、溶栓前救治流程 四、溶栓再灌注治療 五、溶栓后的處理流程 六、并發(fā)癥診斷及處理,一、 STEMI定義與發(fā)病機(jī)制,ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過程的臨床綜合征。,心肌總?cè)毖獣r間（

2、即由胸痛發(fā)作開始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時間）決定STEMI 的梗死面積和預(yù)后。 心肌總?cè)毖獣r間是決定心肌梗死面積大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治療，尤其是3 小時內(nèi)的有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心室功能，改善患者預(yù)后,二、 STEMI救治原則,STEMI 救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r間 1、如不能于120 分鐘內(nèi)完成PCI，就應(yīng)在30 分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。 2、溶栓后3 24 小時內(nèi)應(yīng)及時轉(zhuǎn)運至上級PCI 醫(yī)院行冠狀動脈造影或PCI。,雖然再灌注治療是STEMI 治療成 功的關(guān)鍵措施，但是： 1、應(yīng)早期采用有效的抗凝抗栓、鎮(zhèn)靜止痛、抗交感治療（

3、受體阻滯劑）、糾正低鉀血癥等綜合治療 2、另一方面，整體救治內(nèi)容也應(yīng)包括實時的心電、血壓監(jiān)護(hù)，除顫器等醫(yī)療必備設(shè)施的及時到位。 3、應(yīng)強(qiáng)調(diào)在STEMI 溶栓治療時通過實時立體的信息網(wǎng)絡(luò)會診系統(tǒng)，使基層醫(yī)院得到中心或上級醫(yī)院的指導(dǎo)和醫(yī)療支援服務(wù)。,STEMI 發(fā)病3 小時內(nèi),PCI,溶栓,三、 STEMI溶栓前救治流程-迅速確立ST 段抬高型心肌梗死早期診斷 FMC（首次醫(yī)療接觸） 后應(yīng)盡早、盡快確立STEMI 診斷，應(yīng)于10分鐘內(nèi)完成12 導(dǎo)聯(lián)（必要時18 導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時送檢心肌壞死標(biāo)志物。,確立STEMI 診斷的主要依據(jù) 梗死性心絞痛的特點（程度重，時間 20 分鐘，含服硝酸甘

4、油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）； STEMI心電圖ST-T 動態(tài)演變（T 波增寬、增高 ST-T融合抬高 ST-T 單向曲線型抬高 Q 波形成）； 心肌壞死標(biāo)志物水平升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTn）I/T 超過正常值上限2 倍,1、STEMI 早期并無典型ST 段單向曲線型抬高及Q 波形成，僅見T 波增寬增高等超急損傷期改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變； 2、STEMI 發(fā)病2 小時內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故早期STEMI 診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈典型ST 段單向曲線型抬高及病理性Q 波形成（即“三不等”）,三、 STEMI溶栓前救治流程-

5、ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急診實驗室檢查（急診第一管血標(biāo)本聯(lián)合檢測）,1、應(yīng)于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測凝 血指標(biāo) 2、應(yīng)行血常規(guī)、血鉀等電解質(zhì)、心肌壞死標(biāo) 志物及血氣分析檢查 3、根據(jù)條件建議檢測隨機(jī)血糖和血清肌酐（Scr）水平，酌情可考慮行B 型尿鈉肽（BNP）或氨基末端前體B 型尿鈉肽（NT-proBNP）及D- 二聚體（D-Dimer）檢查 上述各項檢查應(yīng)同時、同步、多點、平行進(jìn)行,三、 STEMI溶栓前救治流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險評估 STEMI 溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實時危險評估。,常見的高危STEMI 患者包括： （1）高齡（尤其是老年女性）。 （2）

6、原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病（糖尿病、心腎功能不全、腦血管病病史等）。 （3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。 （4）大面積心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死急性下壁、正后壁、右心室心 肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死）。 （5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性心律失常室性心動過速或心室顫動、急性心力衰竭、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等）。 （6）院前有心搏驟停,三、 STEMI溶栓前救治流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險評估 STEMI 溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實時危險評估。 通過急性心肌梗死TIMI 評分、GRACE 評分對STEMI 患者進(jìn)行早期危險分層,三、STEMI溶栓前救治流程- ST

7、段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置,1、常規(guī)處置,2、抗交感治療 受體阻滯劑,（1）根據(jù)病情應(yīng)選擇合理、舒適的體位（坐位、 半臥位或平臥位），避免用力活動，以減少心臟負(fù)擔(dān)， 并避免體位變化的不利影響。 （2）應(yīng)給予語言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、 恐懼情緒。 （3）應(yīng)即刻心電監(jiān)護(hù)，及時了解心率、血壓、 呼吸、指氧飽和度情況；FMC 10 分鐘內(nèi)應(yīng)完成12 導(dǎo)聯(lián)（必要時18 導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷 報告，同時除顫器應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)。 （4）STEMI 診斷一旦確立，應(yīng)在FMC 20 分 鐘內(nèi)完成下列處置： 建立通暢的靜脈通路，并同 時同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）； 可酌情考慮不同方式給

8、氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等）； 鎮(zhèn)靜止痛：STEMI 胸痛患者如無反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時5 分鐘重復(fù)1 次，總量不宜超過15 mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、 咪達(dá)唑侖、曲馬多等。,STEMI 早期常伴高交感張力狀態(tài)高兒茶酚胺血癥，如無禁忌證（嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時應(yīng)早期給予 受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應(yīng)用）以降低交感張力和心室顫動閾值，防止惡性快速性室性心律失常（室性心動過速、心室顫動），同時可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積,三、STE

9、MI溶栓前救治流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置,3、血管擴(kuò)張劑硝酸酯類藥物,4、糾正低鉀血癥維持血鉀在正常高限水平,硝酸酯類藥物可擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血性胸痛。如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用,應(yīng)常規(guī)監(jiān)測STEMI 患者的血鉀水平，STEMI 伴室性心律失常且無禁忌證時應(yīng)即刻于近心端靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平 4. 5mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。,三、STEMI溶栓前救治流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置 5、ST 段抬

10、高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療核心治療 對于STEMI 治療必備藥物，建議在基層醫(yī)院備有STEMI 搶救箱，包括：肝素、嗎啡、美托洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑等靜脈制劑。,抗凝治療早期肝素化治療,抗栓抗血小板治療,1、靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大 2、溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確STEMI 后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素5000 U（60 80U/kg），繼以12 U/（kgh）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT 或ACT 至對照 值的1.5 2.0 倍（APTT 為50 70 秒），通常需維持48 小時左右。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI 早期救治中，應(yīng)首選普通肝

11、素，通常不以低分子肝素代替,（1）阿司匹林：STEMI 患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300 mg，繼以75 100 mg，每日1 次。 （2）氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI 患者應(yīng)盡早給予氯吡格雷300 600 mg 負(fù)荷劑量，繼以75 mg/ 次，每日1 次。替格瑞洛具首次應(yīng)用時予以替格瑞洛180 mg 負(fù)荷劑量，繼以90 mg/ 次，每日2 次。 （3）替羅非班：對于重癥STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應(yīng)用適量替羅非班，但應(yīng)警惕：溶栓同時應(yīng)用替羅非班能增加出血風(fēng)險。,四、STEMI溶栓再灌注治療 溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC 后3

12、0 分鐘內(nèi)進(jìn)行,院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。 為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI 溶栓適應(yīng)證和禁忌證，可對照溶栓篩查表迅速作出判斷,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓的適應(yīng)證及禁忌證,（1）起病時間 12 小時，年齡 75 歲者確立STEMI 診斷后，無禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。 （2）患者年齡 75 歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。 （3）發(fā)病時間已達(dá)12 24 小時，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。,1、溶栓適應(yīng)證,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓的適應(yīng)證及禁忌證 2、溶栓禁忌證,（1）絕對禁忌證包括,（2）相對禁忌

13、證包括,既往任何時間腦出血病史； 腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形） 顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 3 個月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史； 可疑或確診主動脈夾層 活動性出血或出血性素（不包括月經(jīng)來潮） 3 個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。,慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓 180 mmHg 或舒張壓 110 mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓 160 mmHg）開始溶栓治療 心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間 10 分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血） 癡呆或已知其他顱內(nèi)病變 3 周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4 周內(nèi)發(fā) 生過內(nèi)臟出血 2 周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的

14、大血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎 妊娠；活動性消化性潰瘍； 終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??； 正在使用抗凝藥物，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險越,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價首選特異性纖溶酶原激活劑,STEMI 多為完全堵塞冠狀動脈的紅血栓所致，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進(jìn)而能夠降解纖維蛋白（原），促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開通冠狀動脈血管、恢復(fù)心肌灌注的目的。 按對纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑 尿激酶（UK）、鏈激酶（SK） 及特異性纖溶酶原激活劑 阿替普酶（r

15、t-PA）、尿激酶原（ro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA） STEMI 靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會性的時間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI 后應(yīng)即刻肝素治療：靜脈注射普通肝素5000 U（60 80 U/kg），繼以12 U/（kgh）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT 或ACT 至對照值的1.5 2.0 倍（APTT 為50 70 秒），通常需維持48 小時,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價首選特異性纖溶酶原激

16、活劑 常用溶栓劑的劑量和用法如,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價首選特異性纖溶酶原激活劑,特異性纖溶酶原激活劑,阿替普酶（rt-PA） 1、全量給藥法（總劑量100 mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予靜脈注射rt-PA 15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過50 mg），繼之0.5 mg/kg 于60 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過35 mg），總劑量不超過100 mg，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右。 2、半量給藥法（總劑量50 mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予50 mg 溶于50 ml 專用溶劑，首先靜脈注射8 mg，繼以42

17、 mg 于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右。,尿激酶原（Pro-UK） 用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予Pro-UK 一次用量50 mg，先將：20 mg 溶于10 ml生理鹽水后，3 分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，其余30 mg溶于90 ml 生理鹽水，30 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右。,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價首選特異性纖溶酶原激活劑,特異性纖溶酶原激活劑,瑞替普酶（r-PA） 用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予10 mU 溶于5 10 ml 注射用水，靜脈注射2 分鐘以上，30 分鐘后重復(fù)上述劑量，后

18、繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右,替奈普酶（TNK-tPA） 用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予30 50 mg 溶于10 ml 生理鹽水中，靜脈注射（如體重 60 kg，劑量為30 mg ；體重每增加10 kg， 劑量增加5 mg，最大劑量為50 mg），后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右,四、STEMI溶栓再灌注治療-溶栓劑分類、選擇及評價首選特異性纖溶酶原激活劑 非特異性纖溶酶原激活劑（建議僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應(yīng)用）,UK （尿激酶）對纖維蛋白無選擇性，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院。 建議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK、r-PA 等特異性纖

19、溶酶原激活劑，只有在無上述藥品時選擇UK； 用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予UK 150 萬U 溶于100 ml 生理鹽水或以2.2 萬U/kg30 分鐘內(nèi)靜脈滴入，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右,四、STEMI溶栓再灌注治療- ST 段抬高型心肌梗死溶栓療效評估,溶栓開始后應(yīng)評估胸痛程度，動態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測定心肌壞死標(biāo)志物以評價再通效果。溶栓再通成功的臨床評價指標(biāo)包括： （1）溶栓后60 90 分鐘內(nèi)抬高的ST 段至少回落50%。 （2）cTn 峰值提前至發(fā)病12 小時內(nèi)，CK-MB酶峰值提前至14 小時內(nèi)。 （3）溶栓后2 小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 （4

20、） 溶栓后2 3 小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。 但確切評價溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動脈造影檢查。,2019/8/21,21,可編輯,四、STEMI溶栓再灌注治療-ST 段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理,對于STEMI 患者，應(yīng)首先評價其是否具有出血的高危因素,1、溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI 患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、抗栓及溶栓藥物； 2、應(yīng)用肝素時規(guī)范監(jiān)測APTT 或ACT，選用橈動脈路徑，聯(lián)合質(zhì)子泵抑

21、制劑（PPI）治療等都可降低出血風(fēng)險，對于消化道出血高危患者建議使用對CYP2C19 抑制作用弱的PPI 泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險。 3、一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、 抗凝治療；應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓；4 小時內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白可中和100 U 普通肝素）；并立即聯(lián)系上級PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)院。,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療,1、抗凝、抗栓治療 抗凝、抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝、抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)。 STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治療，會導(dǎo)致血小板

22、和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液黏度增加，血栓頑固，不易疏通；因此在溶栓后應(yīng)監(jiān)測ACT 或APTT，并根據(jù)ACT 或APTT 繼續(xù)應(yīng)用肝素12 U/（kgh）靜脈滴注，維持ACT 或APTT 至對照值的1.5 2.0 倍（APTT為50 70 秒），通常需維持48 小時左右。48 小時后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。,溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅持雙重抗血小板治療，阿司匹林75 100 mg/ 次，每日1 次；氯吡格雷75 mg/ 次，每日1 次?；蛱娓袢鹇?0 mg/次，每日2 次。對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用吲哚布芬100 mg/ 次，每日2 次 依

23、諾肝素用法：年齡 75 歲，1 mg/kg皮下注射，每12 小時1 次，可使用8 天； 75 歲者，不用靜脈負(fù)荷劑量，直接0.75 mg/kg 皮下注射，每12 小時1 次，可使用8 天。無論年齡，肌酐清除率 30 ml/min 者，給予1 mg/kg 皮下注射，每24 小時1 次。但仍需強(qiáng)調(diào)的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療,2、 受體阻滯劑 長期應(yīng)用 受體阻滯劑可抑制心室重構(gòu)、預(yù)防再發(fā)心肌梗死。因此，溶栓治療后如無禁忌證，均應(yīng)長期口服 受體阻滯劑。無禁忌證的STEM

24、I 患者應(yīng)于發(fā)病后24 小時內(nèi)常規(guī)口服 受體阻滯劑。建議由低劑量開始，逐漸加量。 受體阻滯劑的禁忌證包括：嚴(yán)重緩慢性心律失常、低血壓、低血容量及支氣管哮喘急性發(fā)作期。,3、 ACEI/ 血管緊張素受體拮抗劑 在STEMI 最初24 小時內(nèi)，對前壁心肌梗死，如無低血壓（收縮壓 100mmHg）或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI ；對非前壁心肌梗死、低危患者（左心室射血分?jǐn)?shù)正常，心血管危險因素控制良好，已經(jīng)接受血運重建療）、無低血壓（收縮壓 100mmHg）和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI 也可能獲益。發(fā)病24 小時后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI 長期治療。如患者不

25、能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或左心室射血分?jǐn)?shù)40%，可考慮給予ARB。 ACEI/ARB 禁忌證包括：STEMI 急性期動脈收縮壓 90 mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭（血肌酐水平 265 mol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI/ARB 過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠期/ 哺乳期女性等。,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程-ST段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療,4、他汀類藥物 他汀類藥物具有多效性：調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集。適應(yīng)證和治療目標(biāo)：所有無禁忌證的STEMI患者入院后早期開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。所有STEMI 患

26、者均應(yīng)使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8 mmol/L（100 mg/dl）以下。心肌梗死后及早開始他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程-ST段抬高型心肌梗死溶栓后轉(zhuǎn)診；溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束,STEMI 患者溶栓治療后，3 24 小時內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級PCI 醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查； 溶栓后再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者，更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級PCI 醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查和（或）PCI。 當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥（如頻發(fā)惡性室性心律失常室性心動過速/ 心室顫動/交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥等）時，應(yīng)迅速聯(lián)系上級PCI 醫(yī)院，采取相

27、應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運至上級PCI 醫(yī)院以便進(jìn)一步處理,五、ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程- ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的轉(zhuǎn)運相關(guān)問題,轉(zhuǎn)運原則 轉(zhuǎn)運應(yīng)本著快速、安全、平穩(wěn)的原則，轉(zhuǎn)運過程應(yīng)盡量接近病房的救治條件。轉(zhuǎn)運前應(yīng)評估患者的生命體征、轉(zhuǎn)運風(fēng)險和轉(zhuǎn)運時患者的耐受時間。,轉(zhuǎn)運要點 建立信息銜接共享機(jī)制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI 資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI 資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運； 利用STEMI 微信公眾平臺、網(wǎng)絡(luò)等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院，實施實時雙向會診，指導(dǎo)救治； 聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運患者；

28、 根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，直接送至導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護(hù)室。,六、并發(fā)癥診斷及處理 STEMI 患者一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需與上級PCI 醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)會診，請上級醫(yī)院指導(dǎo)診斷治療，并應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院處理,ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常 應(yīng)盡快開通梗死相關(guān)血管，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理學(xué)狀態(tài)。同時去除直接導(dǎo)致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對心律失常特點和危險程度，采用非藥物（電除顫或電復(fù)律）和藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動力學(xué)穩(wěn)定。,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常 1、快速心律失常,（1）心室顫動 應(yīng)立即予

29、以非同步直流電除顫（雙相波200 J，單相波360 J），在未恢復(fù)有效的自主心臟搏動之前，應(yīng)堅持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭取盡早再灌注治療； 應(yīng)靜脈使用 受體阻滯劑：a美托洛爾：稀釋或不稀釋2.5 5.0 mg 靜脈注射，繼以25 50 g/（kgmin）靜脈滴注維持，如病情需要，間隔5 15 分鐘可再次予以2.5 5.0 mg 靜脈注射；b艾司洛爾：負(fù)荷劑量0.5 mg/kg 靜脈注射，繼以50 g/（kgmin）靜脈滴注維持，如療效不滿意，間隔4 分鐘，可再次予以0.5 mg/kg 靜脈注射，靜脈維持劑量可按50 100 g/（kgmin）的間距逐漸遞增 若無靜脈 受體阻滯

30、劑可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物。可酌情使用利多卡因50 100 mg 靜脈注射，繼以1 4 mg/min 靜脈滴注維持，必要時間隔5 10 分鐘可再次給予靜脈注射，最大量不超過3 mg/kg。若上述藥物無效時，可酌情予以胺碘酮靜脈注射，用法為：負(fù)荷劑量150 mg，稀釋后10 分鐘靜脈注射，繼以1 mg/min靜脈滴注維持；若需要，間隔10 15 分鐘可重復(fù)負(fù)荷量150 mg 稀釋后緩慢靜脈注射，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調(diào)整，24 小時靜脈最大用量不超過2.2 g。值得注意的是，在合并低鉀血癥時不應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，可能出現(xiàn)致心律失常作用； 由于早期STEMI 心室顫動患者大多合并急性

31、絕對或相對血鉀降低，故同時應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平 4.5 mmol/L。,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常,（2）交感風(fēng)暴：是指STEMI 患者24 小時內(nèi)發(fā)生的心室顫動/ 室性心動過速 2 次，并需要緊急治療的臨床綜合征。 STEMI 患者常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥、心室顫動/ 室性心動過速，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、呼吸性堿中毒、心率加快、焦慮等。心電監(jiān)測記錄到反復(fù)發(fā)作的心室顫動/ 室性心動過速。 治療方法： 電除顫/ 電復(fù)律：應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫/ 電復(fù)律以期恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的心肺腦復(fù)蘇后治療； 抗心律

32、失常藥物：應(yīng)首選靜脈 受體阻滯劑，用法用量同上，根據(jù)病情可增加劑量并重復(fù)給藥； 應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀治療； 應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時可行冬眠療法； 應(yīng)盡快開通血管，恢復(fù)灌注，維持心電生理及血流動力學(xué)穩(wěn)定,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常,（3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：STEMI 早期發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速與高交感張力狀態(tài)及低鉀血癥密切相關(guān)。 治療方法： 對于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速不能自行終止或演變?yōu)樾氖翌潉诱撸?應(yīng)予最大能量非同步直流電除顫（雙相波200 J，單相波360 J）； 應(yīng)靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑，用法用量同上；補(bǔ)鉀：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速往往與低鉀血癥相

33、關(guān)，故應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀水平維持在4.5 5.0 mmol/L、,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常,（4）持續(xù)性室性心動過速,（5）室性期前收縮,有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物（ 受體阻滯劑、利多卡因或胺碘酮），無效者也可使用電復(fù)律。,多源、多形性室性期前收縮或RonT型期前收縮等高危室性期前收縮可為心室顫動先兆，常發(fā)生于高交感狀態(tài)、嚴(yán)重心肌缺血、低鉀血癥時，應(yīng)立即給予靜脈 受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補(bǔ)鉀治療，以提高心室顫動閾值，避免惡化發(fā)展為室性心動過速或心室顫動。同時應(yīng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以降低交感張力。,六、并

34、發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常,（6）再灌注性室性心律失常 非持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)時間 30 秒）和加速性室性自主心律通常不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物，但需嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，保持除顫器處于備用狀態(tài)。,六、并發(fā)癥診斷及處理- ST 段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常 2、緩慢性心律失常,在竇性心動過緩合并低血壓、二度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏2 型）或三度房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩時，應(yīng)給予阿托品0.5 1 mg 靜脈注射，必要時可重復(fù)給藥，總量一般不超過3 mg。 也可靜脈應(yīng)用山莨菪堿30 60 g/min 提升心率。藥物治療無反應(yīng)、伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊?，建議行臨時心

35、臟起搏治療。必要時在網(wǎng)絡(luò)會診指導(dǎo)下，盡快轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行起搏及PCI。,六、并發(fā)癥診斷及處理-急性左心衰竭、肺水腫,STEMI 并發(fā)急性左心衰竭多見于高齡、既往陳舊心肌梗死病史及急性大面積心肌梗死患者，需早期識別及處理。若發(fā)病在12 24 小時內(nèi)，應(yīng)在網(wǎng)絡(luò)會診指導(dǎo)下立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行PCI。合并急性左心衰竭患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，嚴(yán)重時可端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰；查體可發(fā)現(xiàn)心動過速、奔馬律、兩肺尤其是肺底部可聞及啰音。,六、并發(fā)癥診斷及處理-急性左心衰竭、肺水腫,1、急性左心衰竭、肺水腫的治療： 端坐位，雙下肢下垂； 應(yīng)給予高流量吸氧； 應(yīng)給予袢利尿劑如呋塞米20 40 mg

36、 靜脈注射，如果必要應(yīng)間隔1 4 小時重復(fù)。也可交替使用托拉塞米、布美他尼等； 對無禁忌證的患者，建議給予嗎啡3 mg靜脈注射，用藥過程中觀察呼吸、血壓情況；對無低血容量、低血壓患者，均應(yīng)給予靜脈滴注硝普鈉或硝酸酯類藥物。靜脈滴注硝普鈉應(yīng)由小劑量（10 g/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)由小劑量（5 10g/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5 10 分鐘增加5 10 g），在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓； 對無效或重癥患者建議靜脈給予凍干重組人腦利鈉肽，用法：首先給予負(fù)荷劑量1.5 2 g/kg 靜脈注射，后維持劑量0.0075 0.01g/（kgmi

37、n）靜脈滴注，應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察血壓； 伴低血壓時可使用血管活性藥物：可酌情使用多巴胺5 15 g/（kgmin） 或多巴酚丁胺2 10 g/（kgmin）。,六、并發(fā)癥診斷及處理-急性左心衰竭、肺水腫,在無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早由小劑量開始應(yīng)用 受體阻滯劑、ACEI，如患者不能耐受ACEI，可以ARB 替代治療。亦可以酌情給予螺內(nèi)酯治療。依據(jù)患者病情，可酌情加用改善缺血狀態(tài)下心肌能量代謝藥物如曲美他嗪、磷酸肌酸鈉等。STEMI 發(fā)病24 小時內(nèi)盡量避免靜脈使用洋地黃類藥物，以免增加惡性室性心律失常和心臟破裂危險。24 小時后可酌情小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物。,六、并發(fā)癥診斷及處理-心源性休克,

38、心源性休克的近期預(yù)后與血流 動力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。心源性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓 90 mmHg 或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降 30 mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血壓。 處理措施：應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級PCI 醫(yī)院進(jìn)行救治，并告知患者病情危重，預(yù)后極差。轉(zhuǎn)運過程中，除STEMI 一般處理外，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥物穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)。 （1）嚴(yán)重低血壓時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5 15g/（kgmin），必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺3 10 g/（kgmin）。 （2）大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2 8 g/min

39、。 （3）在應(yīng)用升壓藥的同時可考慮加用硝普鈉治療，由小劑量開始，5 10 g/min 靜脈滴注。,六、并發(fā)癥診斷及處理-機(jī)械性并發(fā)癥,STEMI 機(jī)械性并發(fā)癥包括左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂。 當(dāng)STEMI 患者突發(fā)血流動力學(xué)狀態(tài)惡化或查體發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的心臟雜音時，需高度警惕機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡快行超聲心動圖檢查明確診斷。此類患者預(yù)后很差，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行外科搶救治療。,七、二級預(yù)防,STEMI 患者恢復(fù)后可發(fā)生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件，因此出院后科學(xué)、合理的二級預(yù)防十分重要。 應(yīng)為患者講解非藥物干預(yù)（包括戒煙、適度運動及控制體重）的重要性。 在藥物干預(yù)方面，阿司匹林、替格瑞洛/ 氯吡格雷、 受體阻滯劑、ACEI/ARB 以及他汀類藥物均有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無禁忌證者均應(yīng)堅持使用，并盡可能使血壓、血脂及血糖達(dá)標(biāo)。 心肌梗死后康復(fù)治療有利于患者恢復(fù)較好的生活及工作質(zhì)量，并降低總死亡率及心臟病死率，應(yīng)予提倡。,謝謝觀賞,2019/8/21,42,可編輯,