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1、,靜脈血栓栓塞癥,是住院患者常見(jiàn)并發(fā)癥和重要的死亡原因之一。 VTE 是包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳、環(huán)境及行為等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。臨床上，外科住院患者VTE 的預(yù)防已受到重視 ，與此相比，內(nèi)科住院患者VTE 的預(yù)防則尚顯不足。,靜脈血流緩慢,血管內(nèi)皮受損,極高危,中/高危,低/中危,高凝狀態(tài),菲爾紹三角模式（1856）,住院接受內(nèi)科治療的患者屬于VTE高危人群,未經(jīng)治療時(shí) DVT 的危險(xiǎn)性,0% 12% 22% 2833%

2、3050%,內(nèi)科,腦卒中偏癱,ICU,AMI,1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. 2. Fraisse F,et al. Am J Respir Crit Care Med., 2000. 161: 1109-1114. 3. Spyropoulos AC,et al. Chest 2005. 128: 958-969. 4. Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2005. 94: 750-759.,國(guó)外資料內(nèi)科住院患者VTE 患病率,致死性PE,DVT,所有致死性PE病例

3、在死亡 前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn) 2,3,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,VTE 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,我國(guó)的流行病學(xué)資料,在ICU 患者、腦卒中患者及心血管疾病患者中，VTE 患病率分別為27.0% 、2

4、1.7% 和4.0% 。 老年內(nèi)科住院患者VTE事件發(fā)生率前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查（VTE- CMEP）顯示，老年內(nèi)科住院患者VTE 的患病率為9.7% ，其中PTE 為1.9% ；呼吸衰竭患者的VTE 患病率為16.4% ，接受機(jī)械通氣者為23.5%，有VTE史再發(fā)率為34.8%。 老年患者應(yīng)當(dāng)列為VTE高危人群，而不是像過(guò)去所認(rèn)為的僅為中低危者。,內(nèi)科高?；颊呓邮躒TE預(yù)防不足,IMPROVE研究： 1500 例內(nèi)科高危患者 39% ENDORSE-急癥住院VTE危險(xiǎn)患者流行病學(xué)國(guó)際評(píng)估研究： 37356例內(nèi)科高?；颊?40% VS 30827例外科高危患者 59% 髖/膝關(guān)節(jié)置換和髖部骨折

5、80% 國(guó)內(nèi)（CMEP與RAMP）研究 1854例內(nèi)科高?；颊?13%,ACCP指南推薦的內(nèi)科重癥患者的預(yù)防方法,無(wú)藥物預(yù)防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; 有藥物預(yù)防禁忌患者使用機(jī)械預(yù)防方法（彈力襪或充氣加壓裝置）,內(nèi)科住院患者VTE機(jī)械性預(yù)防,機(jī)械性預(yù)防措施 分級(jí)加壓彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓泵（IPC） 足底靜脈泵（VFP） 缺血性腦卒中患者應(yīng)用10 d后經(jīng)超聲診斷的DVT發(fā)生率 GCS+IPC預(yù)防組為 4.7% 單用GCS預(yù)防組為 15.9%,Lacut K, et al. Neurology, 2005. 65: 865-869,資料中 分層 試驗(yàn) 深靜脈血栓 統(tǒng)計(jì)學(xué) 比值比與

6、可信區(qū)間 % 比值比 種類(lèi) 數(shù)目 加壓法 對(duì)照 觀察次數(shù)理論次數(shù) 方差 （加壓法:對(duì)照） （標(biāo)準(zhǔn)誤差）,對(duì)深靜脈血栓采用機(jī)械性預(yù)防治療的效果,a 加壓法（單一療法） 循序加壓彈力襪 9 57/665 133/627 39.7 37.2 66%（10） （8.6%） （21.2%） 間歇充氣加壓泵 19 112/1,108 268/1,147 76.3 71.0 66%（7） （10.1%） （23.4%） 足底靜脈泵 2 11/61 34/65 10.7 7.3 77% (19) （18.0%） （52.3%） 30 180/1,834 435/1,839 126.7 115.5 67%（6）

7、 （9.8%） （23.7%） 2組的概率 0.00001,99%比值比 95%可信區(qū)間 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0,治療效果 2組的概率 0.00001,Roderick P, et al. Health Technology Assessment 2005;Vol. 9:No. 49.,加壓法較好,加壓法較差,0,1,2,3,4,5,相對(duì)危險(xiǎn)性,肝素較好,肝素較差,Belch 1981,Dahan 1986,Ibara-Perez 1988,Bergmann 1996,Gardlund 1996,Fraisse 1998,總 PE,Mismetti P, et al. Thro

8、mb Haemost 2000; 83: 14-19.,RR=0.480.34-0.68, P0.001 方差分析：P=NS,Dahan 1986,Ibara-Perez 1988,使用肝素進(jìn)行血栓預(yù)防治療可顯著獲益,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) = 0.43（95% 可信區(qū)間，0.370.50）,外科手術(shù),一般內(nèi)科病,卒中,急性心肌梗死,0,0.5,1,1.5,病例數(shù) = 12,550,病例數(shù) = 845,病例數(shù) = 791,病例數(shù) = 659,肝素組較好,安慰劑組較好,使用肝素可以有效的降低病人發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) = 0.32（95% 可信區(qū)間，0.200.61）,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) = 0.43（95%

9、可信區(qū)間，0.260.73）,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) = 0.44（95% 可信區(qū)間，0.290.64）,肝素組與無(wú)治療組發(fā)生深靜脈血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的研究,普通肝素更好,低分子肝素更好,DVT,PE,死亡,大出血,P=NS,P=NS,P=NS,P=0.049,0,1,2,相對(duì)危險(xiǎn)性,Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.,低分子肝素與普通肝素療效比較,中國(guó)專(zhuān)家建議預(yù)防性治療的指征與方法,一、需要進(jìn)行VTE 預(yù)防性治療的內(nèi)科患者 二、VTE 預(yù)防性治療的方法 （一）機(jī)械性預(yù)防措施 （二）藥物預(yù)防性治療 三、一些特殊臨床情況下的VTE 預(yù)防性治療 、急性

10、心肌梗死 、急性腦卒中 、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者 、惡性腫瘤 、腎功能不全 四、幾點(diǎn)說(shuō)明,需要進(jìn)行VTE 預(yù)防性治療的內(nèi)科患者,For acutely ill medical patients admitted to hospital with congestive heart failure or severe respiratory disease or who are confined to bed and have one or more additional risk factors active cancer, previous VTE, sepsis, acute neuro

11、logic disease, or inflammatory bowel disease ACCP 8th Edition guidelines,需要進(jìn)行VTE 預(yù)防性治療的內(nèi)科患者,國(guó)內(nèi)專(zhuān)家建議 40歲以上因急性?xún)?nèi)科疾病住院患者，和 臥床 3d ，同時(shí) 合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（NYHA 或級(jí)） 、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥） 、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE 病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)30 kg/m ）及高齡（年齡 75 歲）。,VTE 預(yù)防性治療的方法,機(jī)械性預(yù)防措施 適應(yīng)證 建議與藥物預(yù)

12、防聯(lián)合應(yīng)用 對(duì)抗凝藥物治療有禁忌證的VTE 高?；颊?出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者 患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防,VTE 預(yù)防性治療的方法,機(jī)械性預(yù)防措施 禁忌證 嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血 充血性心力衰竭 肺水腫 下肢DVT（GCS 除外） 血栓性靜脈炎 下肢局部嚴(yán)重病變（皮炎、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形）,VTE 預(yù)防性治療的方法,藥物預(yù)防性治療 單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林無(wú)助于預(yù)防VTE LDUH 方法： 5000 U ，SC，1次/12 h ，6-14 d 禁忌證: 出血性疾病 凝血功能障礙 外傷與術(shù)后滲血 先兆流產(chǎn) 惡性高血壓 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 對(duì)肝素過(guò)敏者

13、,VTE 預(yù)防性治療的方法,LDUH 應(yīng)用中需要特別重視的幾個(gè)問(wèn)題 密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn) 發(fā)生出血，立即停用肝素，可靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白（1mg/100 U肝素） 對(duì)高危人群監(jiān)測(cè)APTT 以調(diào)整劑量 年齡75 歲 腎功能不全 進(jìn)展期腫瘤 監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕HIT（參見(jiàn)附件一）,VTE 預(yù)防性治療的方法,LMWH 使用方法 依諾肝素40mg ，1 次/d 達(dá)肝素5000 U ，1次/d 療程： 6-14 d 禁忌證 對(duì)LMWH過(guò)敏 其余禁忌證同普通肝素 磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的、活化因子X(jué)選擇性抑制劑。 2.5 mg，1次/d ，建議治療614d,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治

14、療,急性心肌梗死（AMI ） 無(wú)需常規(guī)用藥預(yù)防VTE 經(jīng)評(píng)估VTE 高危的AMI 患者 如無(wú)禁忌證，可延長(zhǎng)LMWH 治療時(shí)間至周 延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量 可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,急性腦卒中 缺血性腦卒中 無(wú)禁忌證，給予LDUH 或LMWH 用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn) 建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE 出血性腦卒中 如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,ICU 患者 無(wú)禁忌證，使用LDUH 或LMWH 進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE ； 有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS 和（或）IPC 預(yù)防血栓

15、直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用； 對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,惡性腫瘤 因內(nèi)科急癥住院的VTE 高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療 行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療 進(jìn)展期乳腺癌接受化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林預(yù)防性治療 置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,腎功能不全 對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH 作為預(yù)防性抗凝治療的藥物 肌酐清除

16、率30 ml/min 的患者，如選擇LMWH，建議減量使用 應(yīng)用LMWH 時(shí)，如有條件，建議每12 天監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a 水平，據(jù)此調(diào)整劑量,幾點(diǎn)說(shuō)明,由于VTE 的發(fā)生系十分復(fù)雜的病理、生理過(guò)程，預(yù)防性治療前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，治療前應(yīng)認(rèn)真參閱藥物及器械相關(guān)說(shuō)明書(shū)。 抗凝藥物應(yīng)用后，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。 按上述建議進(jìn)行VTE 預(yù)防性治療后，仍有可能發(fā)生VTE ，一旦發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。（參見(jiàn)附件二）,附件,附一：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥; (略） 附二：內(nèi)科患者靜脈血栓栓塞癥治療原則(略）,內(nèi)科住院患者 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議寫(xiě)作組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì) 中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì) 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 中華呼吸結(jié)核雜志 2009年第一期,