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1、急性心肌梗塞的急救與護理,馬錦虹,,急性心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸部悶痛(部分病人無疼痛)，常并發(fā)心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。近年來，我國發(fā)病率有增加的趨勢。急性心肌梗塞急性期病死率高，嚴(yán)重危害病人的生命。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護理是救治成功的關(guān)鍵,先兆癥狀,(1)突然嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作。 (2)原有的心絞痛性質(zhì)改變(加頻、變劇、持續(xù)時間延長)，或誘因不明顯，多在安靜休息時發(fā)作，含服硝酸甘油療效差。 (3)疼痛時

2、伴有大汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓狀態(tài)等，常稱之為梗塞前狀態(tài)。,先兆癥狀,4)心絞痛發(fā)作時，出現(xiàn)心功能不全癥狀或原有心功能不全癥狀加重。 (5)心絞痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST段一過性抬高或明顯壓低，T波倒置或高聳，或出現(xiàn)心律失常。,臨床癥狀,臨床癥狀：急性心肌梗塞的臨床癥狀差異極大，約有13的患者發(fā)病急驟，極為嚴(yán)重，未及至醫(yī)院就診就已死于院外；有1413的患者無明顯自覺癥狀，屬無癥狀性心肌梗塞，或癥狀很輕未引起患者注意，末到醫(yī)院就診，有約13一12的患者人院診治。急性心肌梗塞發(fā)病起始癥狀不盡相同，最常見的為疼痛。故對發(fā)病時不同起始癥狀的了解，對疾病的及時診治，具有重要的意義。,臨床癥狀,1）以

3、疼痛為起始癥狀：大約70的急性心肌梗塞病人以疼痛為主要癥狀，一般心絞痛發(fā)作劇烈而持久。疼痛部位除在胸骨后、心前區(qū)等為主外，約10的病人腳痛可波及劍突下或上腹部，易被誤診為胃痛。不典型的疼痛部位還有右胸、下頜、頸部、牙齒，罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。,臨床癥狀,以突然暈厥為起始癥狀：常見于下后壁梗塞急性早期，迷走神經(jīng)張力增高的患者，多發(fā)生于起病30分鐘內(nèi)。嚴(yán)重竇性心動過緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率極慢，血壓降低，患者可突然暈厥。,臨床癥狀,心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1-2天，24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多。室顫是急性心肌梗塞早期特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易

4、發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。,臨床癥狀,以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)：患者突然發(fā)作肺水腫為最初表現(xiàn)，事先無預(yù)兆，有的數(shù)小時或數(shù)日前有心絞痛前驅(qū)性癥狀。發(fā)病覺胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸，呼吸有噪音，肺部可聞及水泡聲等特點，咯白色或粉紅色泡沫痰，出汗，紫紺一般多不覺疼痛，或被明顯呼吸困難所掩蓋。左心衰竭程度較輕者為肺充血，臨床較為常見，多有疼痛癥狀?；颊哂嘘嚢l(fā)性呼吸困難，喘息性呼吸，兩肺支氣管哮鳴音，易誤診為支氣管喘息。,臨床癥狀,以休克為突出的起病癥狀：患者感到虛弱，大汗虛脫，如從坐位滑下，立位摔倒，或有一過性意識喪失。由于心排血過低引起的腦缺血，極

5、端嚴(yán)重者隨即死亡。程度稍輕者，出冷汗、頭暈、肢體濕冷，臉色蒼白或灰色發(fā)紺，脈搏細(xì)弱，收縮期血壓低于107kPa（80mmHg），尿少或無尿。,臨床癥狀,全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱；心動過速；白細(xì)胞增高和血沉增快等，體溫可升高至38左右，很少超過39，持續(xù)約一周。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死綜合征,實驗室及其他檢查,（一）.心電圖 一)特征性改變ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點為: ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 寬而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) T波倒置

6、,在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變 ,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。 非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型:無病理性Q波,有普遍性ST段壓低0.1mV, 但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時還有V 1 導(dǎo)聯(lián))ST段抬高,或有對稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。無病理性 Q波,也元ST段變化,僅有T波倒置改變,,心電圖,二)動態(tài)性改變ST抬高性急性心肌梗死的心電圖演變過程為： 1.起病數(shù)小時內(nèi),可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。 2.數(shù)小時后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單相曲線。數(shù)小時日內(nèi)出現(xiàn)病理性 Q波,同時R波減低,是為

7、急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%80%永久存在。 3.在早期如不進行治療干預(yù),ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右,逐漸回到基線水平,T波則變?yōu)閬喖毙云诟淖?4.數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置,兩肢對稱,波谷尖銳,是為慢性期改變。T波倒置可永久存在 ,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。非ST抬高心肌梗死中上述的類型先是ST段普遍壓低(除aVR,有時V 1 導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對稱型,但始終不出現(xiàn)Q波。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型 T波改變在16個月內(nèi)恢復(fù)。,心電圖,三）定位診斷：ST抬高性心肌梗死的定位和定范圍內(nèi)可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷。 V1;V2;V3導(dǎo)聯(lián)示

8、前間壁心肌梗死，V3V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁心肌梗死，V1V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死，;;aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心肌梗死，aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死，V7-V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁心肌梗死，aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可作為下壁心肌梗死并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo)。,實驗室及其他檢查,（二） 超聲心動圖切面和M型超聲心動圖也有助于了解心室壁的運動和左心室功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等 （三）.放射性核素檢查,實驗室及其他檢查,（四）實驗室檢查 1.起病2448小時后白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多,嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快；C反應(yīng)蛋白(CRP)增高均可持續(xù)13周。起病數(shù)小時至日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。

9、 2.血心肌壞死標(biāo)記物增高肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高,12小時內(nèi)達高峰；2448小時內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白 I(cTnD 或T(cTnT)起病34小時后升高,cTnI于1124小時達高峰 ,710天降至正常,cTnT于2448小時達高峰,1014天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。肌酸激酶同工酶 CK-MB在起病后 4小時內(nèi)增高,1624小時達高峰,34天恢復(fù)正常.肌酸激酶（CK）在起病6小時內(nèi)升高，12小時達高峰，3-4天恢復(fù)正常。天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10小時后升高，24小時達高峰，3-6天后降至正常。,治療,治療原則是：保護和維持心臟功能，改善心

10、肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。,治療,一、監(jiān)護和一般治療：1、監(jiān)護 2、休息：（臥床休息2周）3、吸氧4.阿司匹林（無禁忌證者給予口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林，一般首次劑量達到150300mg,以后75150mg每天1次長期服用） 二解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50100mg，或嗎啡510mg，為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg 肌注,治療,三再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6h（最多12h）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。 (1)經(jīng)皮冠狀動脈

11、介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）： (2)溶栓療法（thrombolytic therapy）：所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過12h但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可老考慮溶栓治療。 (3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)：介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征，宜爭取68h內(nèi)施行主動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)。,治療,四、消除心律失常 五、控制休克 六治療心力衰竭 七其他治療 （1）抗凝治療法 （2）受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （3）極化液療法,急救

12、與護理,1.心理 患者發(fā)病時露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時，要動作敏捷，輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，穩(wěn)定病人情緒，主動關(guān)心病人的起居及做好生活護理。在解釋和安慰患者時，絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護患關(guān)系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，能主動積極配合治療和護理，促進病情早日康復(fù) 2.吸氧 間斷或持續(xù)吸氧，氧濃度24升/分鐘，吸氧是心肌梗塞治療中的重要措施。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心梗范圍，因此，及時通暢有效吸氧是至關(guān)重要的,急救與護理,3.臥

13、床休息 發(fā)病后一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息。保持安靜舒適的環(huán)境，謝絕探訪人員，床上活動減少到最低程度。病員的洗臉、喂飯、翻身、大小便等由醫(yī)護人員協(xié)助進行。護理操作和治療要做到有計劃、有準(zhǔn)備，避免影響病員休息。第二周可下床在床邊活動。第三至第五周，如病情穩(wěn)定，可離病室活動及散步。對有并發(fā)癥者，臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長 4.飲食和大小便護理 心肌梗塞病人第一周給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，1周后給半流質(zhì)或軟食。食用易消化的食物，少吃多餐，忌暴飲暴食。食物結(jié)構(gòu)中應(yīng)給低脂肪、適量的蛋白、水果、高維生素、高纖維素飲食，盡量少食鹽、茶、咖啡。忌煙酒。 保持大便通暢，必要時可用通便藥物甚至灌腸，防止大便過程中誘發(fā)的心律失常，甚至

14、猝死。,急救與護理,5.疼痛護理 心肌梗塞患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗塞面積擴大。因此，需要迅速的給予有效的止痛劑。遵醫(yī)囑給予嗎啡、硝酸甘油等藥物鎮(zhèn)痛時，應(yīng)注意隨時觀察病人疼痛的變化情況，專人守護。.,急救與護理,6心電監(jiān)護 心肌梗塞病人確診后應(yīng)立即進入監(jiān)護病房，進行心電監(jiān)護。嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征。加強觀察，密切監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 （1）心律失常 急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在二十四小時之內(nèi)。以室性心律失常最多見。連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)可能作為心室顫動先兆的任何室性早博及室性心動過緩，房性心律失常等，及時予以糾治。護士應(yīng)正確識別各種心律的

15、失常圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。 （2） 心力衰竭 多發(fā)生于心肌梗塞時的最初幾天，以左心衰竭為主。護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)生采取急救措施。 （3） 血壓監(jiān)測 如果收縮壓低于90毫米汞柱，應(yīng)結(jié)合神志、意識的變化、皮膚的顏色、末梢循環(huán)情況等判斷是否休克，如果是休克應(yīng)給予抗休克處理，積極搶救。,急救與護理,7溶栓護理 早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍，改善左心室功能，顯著降低急性心肌梗塞病人的近期和遠(yuǎn)期病死率，已成為急性心肌梗塞治療中最重要的方法之一。 （1） 溶栓

16、治療最常見的并發(fā)癥為出血，應(yīng)注意觀察皮膚粘膜有無出血傾向及嘔血、便血征象。 （2） 注意有無藥物的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。觀察胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、意識、語言狀態(tài)及肢體治療情況等，判定溶栓效果，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 （3） 溶栓可發(fā)生再灌注性心律失常，以溶栓治療后4小時內(nèi)發(fā)生率最高。因此，溶栓治療時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察各種心律失常及生命體征變化。備好各種搶救藥品如利多卡因、阿托品等及搶救器械。,急救與護理,8. 康復(fù)期護理 康復(fù)期的病人，他們的顧慮是擔(dān)心心肌梗塞復(fù)發(fā)，擔(dān)心出院后再發(fā)病時得不到醫(yī)護人員的及時治療和照顧。我們要加強衛(wèi)生宣教，讓患者及家屬了解該病的發(fā)病機理、治療以及誘發(fā)因素及自我救護等

17、有關(guān)知識，改變其不合理的飲食習(xí)慣并介紹成功的病例讓患者意識到心肌梗塞是可以預(yù)防的。讓他們始終處于醫(yī)護人員的關(guān)懷之下，增進病人的自我照顧能力和信心。鼓勵病人樹立樂觀向上的思想，安心休養(yǎng)，避免誘發(fā)心絞痛因素，減少病人情緒激動，保持精神愉快，就可以減少再發(fā)。在做好病人的心理護理的同時，還要做好家屬的疏導(dǎo)工作，使病人和家屬之間建立起一種新的有利于疾病康復(fù)的心理環(huán)境。 此外，還應(yīng)鼓勵患者早期離床活動。心肌梗塞病人應(yīng)解除思想顧慮，不宜長期臥床休息。長期臥床休息不但會減弱心肌的收縮力，還會引起激發(fā)性血栓的危險。護理中應(yīng)根據(jù)病情給予積極的支持與指導(dǎo)，使病人有合理的運動量，切勿操之過急,急救與護理,9. 出院指導(dǎo) 囑病人注意休息，避免勞累感冒及情緒不穩(wěn)定，少吃多餐，避免飽食、便秘。禁忌煙酒，適當(dāng)增加活動量，以不引起勞累為適宜，定期到門診復(fù)查心電圖。,感謝您的關(guān)注,,