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1、下咽癌診斷及治療 貴州航天醫(yī)院耳鼻喉科 張光進 概 述 下咽癌的定義 發(fā)病率 解剖 致病因素 治療原則 預(yù)后 發(fā)病率 下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的 0.8%1.5% 梨狀窩 60%70% 咽后壁 25%30% 環(huán)后區(qū) 5%10% 解 剖 下咽亦稱喉咽。位于喉的后方，會厭上緣至 環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當于第三至第六 頸椎。其上分較寬，下分較窄。 上與口咽相連，下與食管相接。分為三個區(qū) 域：梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。 下咽分為三部份：梨狀窩 、 咽后壁 和環(huán)后區(qū) 梨狀窩 會厭咽皺襞和三個壁 （ 前壁 、 內(nèi)側(cè)壁 、 外側(cè)壁 ） 咽后壁 會厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣 環(huán)后區(qū) 即環(huán)狀軟骨后緣的區(qū)域 淋

2、巴引流 豐富 最常見部位 （ 同側(cè) 、 對側(cè) ） 與 T分期無關(guān) 75%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 病理及生物學(xué)行為 病理類型 生長方式 生物學(xué)行為 梨狀窩癌：具有早期黏膜下浸潤 性生長的特 點，實際病變范圍超過肉眼所見 咽后壁區(qū)癌：通常分化最低。 環(huán)后區(qū)癌：分化程度較高。 臨床表現(xiàn) 癥 狀 咽部異物感：常為首發(fā)癥狀 吞咽疼痛 咳嗽或嗆咳 吞咽困難 聲音嘶啞 體征 喉外形改變 下咽部腫物：臨床可通過間接喉鏡 檢查發(fā)現(xiàn)。 頸部腫塊 診 斷（ ENT） 下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽， 早期癌的臨床癥狀一般不典型。患者就診時主訴吞咽 困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。 臨床特點與喉咽

3、檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)各 異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。 頸淋巴結(jié)檢查 影像學(xué)檢查 病理活檢：明確診斷 影像學(xué)檢查 X線檢查 CT/MRI： CT/MRI由于具有較好的軟組織 分辨能力，有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原發(fā)灶及 其侵犯的范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。 通過 MRI的橫斷面、冠狀面及矢狀面掃面， 可以更準確了解腫瘤侵犯下咽的鄰近部 位及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有助于臨床 TNM分期。 鑒別診斷 由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病 變癥狀極為相似，臨床需要與喉咽部炎癥以 及良性腫瘤鑒別，包括血管瘤、平滑肌瘤、 脂肪瘤和纖維肉瘤等。對于隱匿型的下咽癌 早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需要與慢

4、性淋巴 結(jié)炎以及頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。 UICC/AJCC2002年 TNM臨床分期 T 原發(fā)腫瘤 T1：腫瘤局限于下咽的一個解剖部位，且腫瘤的最大直徑 2cm T2：腫瘤侵犯下咽部一個以上解剖部位或鄰近組織，或腫 瘤的最大直徑 2cm，而 4cm，或伴半喉固定 T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨 /環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管 或中央隔軟組織 T4b：腫瘤侵犯椎前筋膜，保繞頸動脈，或累及縱隔結(jié)構(gòu) THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 15 可編輯 UICC/AJCC2002年 TNM臨床分期 N 區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)情況不能評價 N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

5、最大直徑 3cm N2：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑 3cm，但 6cm，或同 側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均 6cm；或雙側(cè) / 對側(cè)淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均 6cm N2a：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑 3cm但 6cm N2b：同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均 6cm N2c：雙側(cè) /對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均 6cm N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑 6cm M 遠處轉(zhuǎn)移 Mx：有無遠處轉(zhuǎn)移不能確定 M0：無遠處轉(zhuǎn)移 M1：有遠處轉(zhuǎn)移 臨床分期 0期 TisN0M0 期 T1N0M0 期 T2N0M0 期 T3N0M0 T1- 3N1M0 A 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0 B 期 T4bN

6、0-3M0 T1-4N3M0 C 期 T1-4N0-3M1 治療原則 治療原則是提高腫瘤的局部控制率，降低喉咽器官功 能損傷的程度，盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功 能?？筛鶕?jù)臨床分期選擇最佳治療模式。 臨床資料表明，早期下咽癌手術(shù)與單純放療療效相似， 而單純放療可以保存喉咽的功能。因此，對 期應(yīng)首 選單純根治性放療。 對 / 期者可以選擇手術(shù)術(shù)后放療。 對沒有遠處轉(zhuǎn)移的 期患者可選用術(shù)前放療手術(shù) 術(shù)后放療或術(shù)前化療手術(shù)術(shù)后放療。但對于有遠 處轉(zhuǎn)移者則以化療為主。 化療對下咽癌的治療效果尚不明確。 腫瘤部位 分期 治療策略 全喉切除 +同側(cè)淋巴結(jié)清掃和術(shù)后放療 梨 狀 窩 不能切除或 內(nèi)科原因

7、不 能手術(shù) 單純放療（ 6570Gy）或部分喉切除 +同側(cè) 淋巴結(jié)清掃 （根據(jù)術(shù)后病理考慮放療） 淋巴結(jié)固定 T1 、 T2 單純放療（ 6570Gy） T3 、 T4 放療加手術(shù)綜合治療 T2、 T3、 T4 單純放療（ 7075Gy）或同時放化療 T1和 T2 T3和 T4（可切除） 術(shù)前放療（ 4550Gy） 咽 壁 環(huán) 后 區(qū) 手術(shù)切除 +輔助放療（ 6570Gy），無最佳治 療；可切除者行手術(shù) +術(shù)后放療；不能切除者 行單純放療 手術(shù)治療 如準備行手術(shù)治療，首先考慮功能的保留， 保守手術(shù)的禁忌癥包括： 跨聲帶病變；軟骨受侵； 聲帶麻痹；梨狀窩底受侵；環(huán)后區(qū)浸潤；喉結(jié)構(gòu)之外侵犯 所有的

8、患者至少應(yīng)行同側(cè)淋巴結(jié)清掃，幾乎 所有的應(yīng)行術(shù)后放療 無保守手術(shù)指征的患者可行全喉下咽切除和 部分下咽切除 +頸淋巴結(jié)清掃，然后行重建 環(huán)后區(qū)癌對放療不敏感，通常行全喉咽切除 放療 放療適應(yīng)證和禁忌證 （一）適應(yīng)證 1， T1、 T2 N0病變，尤其是腫塊呈外生性生長的可首選放療。 2，病理類型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療。 如放療后有殘留，可行手術(shù)切除。 3手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人行姑息性放療。 4，不能手術(shù)者可作姑息性放療，少數(shù)患者放療后腫瘤縮小，有可能手術(shù) 切除。 5，對于首選手術(shù)的患者，有下列危險因素：手術(shù)切緣不夠，明顯殘留， 切緣陽性，淋巴結(jié)直徑大于 3cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

9、移較多，或淋巴結(jié)包膜外受 侵、周圍神經(jīng)受侵，均應(yīng)術(shù)后放療或同步放化療 6，計劃性術(shù)前放療 （二）禁忌癥 1，局部腫瘤嚴重水腫、壞死、感染 2，鄰近氣管。軟組織或軟骨廣泛受侵 3，明顯憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀 照射范圍 由于下咽癌有沿黏膜下擴散的生物學(xué)特性和 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見的體征。照射范圍較大， 除包括原發(fā)灶外，還要包括全頸的淋巴引流 區(qū)。上界一般至顱底，下界至食管入口（相 當于環(huán)狀軟骨下緣水平），包括鼻咽、口咽、 下咽、喉、頸段食管以及咽后淋巴引流區(qū)和 上、中、下頸部。 布野方法 開始放療時用兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射至 36-40Gy，后界往 前移至頸椎體中后 1/3，頸后區(qū)用電子線預(yù)防照射

10、至 50Gy，頸淋巴結(jié)陽性者至 60Gy。避開脊髓后，兩側(cè)面 頸聯(lián)合野上界適當下移繼續(xù)照射至 60Gy；然后上界移 至口咽（下頜角水平）照射至根 治量 70Gy（如圖）。下頸及鎖骨上區(qū)頸 淋巴結(jié)陰性照射 50Gy，陽性則為 60Gy。 面頸聯(lián)合野上界：咽顱底下緣往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：頸 椎棘突后 1cm；下界：第 5、 6頸椎（環(huán) 狀軟骨水平）之間。 下咽癌左側(cè)野示意圖 放射源的選擇 面頸聯(lián)合野：選用 60Co- 射線或 4-8MV的 X 射線。 頸后區(qū)電子線野：采用 6-12MeV電子線。 下頸、鎖骨上區(qū)前分割野 :可選用 60Co- 射 線或 4-8MV的 X射線， 1

11、0-15MeV電子線。 劑 量 單純根治性放療： 2Gy/次， 1次 /天， 5天 /周， 總量為 65-70Gy/6.5-7周。 頸部根治劑量： 2Gy/次， 1次 /天， 5天 /周， 總量為 60-70Gy/6-7周。預(yù)防劑量 50Gy/5周。 術(shù)前放療： 40-50Gy/4-5周。 術(shù)后放療：預(yù)防劑量為 56Gy/5.5周；但對術(shù) 后有殘留者則給予局部根治性劑量。 影響預(yù)后的因素 病變位置 ：生存率遞減依次為披裂皺襞 、 梨狀窩 、 咽壁 、 環(huán) 后區(qū) 。 梨狀窩上部病變較尖部預(yù)后好 。 咽側(cè)壁較咽后壁好 分期 ：梨狀窩癌侵犯一壁的 5年無瘤生存為 73%， 兩壁或三壁 受侵為 49%

12、。 咽壁腫瘤隨體積增加預(yù)后下降 。 N1較 N2-3的生 存率高出 12%-18%。 咽后 LM的 5年遠轉(zhuǎn)和生存分別為 47%和 28%， 咽后陰性為 18%和 57%。 另外 ， 淋巴結(jié)包膜受侵和頸部軟組織 受侵影響生存 。 病理 ：分化程度不影響預(yù)后 ， 但傾向角化的腫瘤易邊緣浸潤 ， 常局部失敗 ， 而未角化 （ 分化差 ） 腫瘤遠轉(zhuǎn)機會更多 。 手術(shù)切緣 ：陽性預(yù)后差 。 放療反應(yīng) ：放療敏感的預(yù)后好 ， 反之則差 。 放療后殘存灶作挽救性根治術(shù)的有效率為 44%， 而手術(shù)殘存 作根治性放療的有效率為 32%。 放療合并癥 （一），急性 1，粘膜反應(yīng) 2，口干 3，喉水腫 4，皮膚反應(yīng) （二）晚期損傷 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 29 可編輯