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1、內(nèi) 科 一 壓 瘡 護 理1.壓 瘡 危 險 因 素 評 估概 述 壓 瘡 ， 又 稱 為 壓 力 性 潰 瘍 ， 是 局 部 皮 膚 及 皮 下 的 組 織 的 損 傷 ，通 常 在 骨 隆 突 處 。 由 于 受 到 壓 力 或 壓 力 加 上 剪 切 力 和 摩 擦 力 的 組 合 而引 起 。 壓 瘡 的 發(fā) 生 與 多 種 因 素 有 關(guān) ， 哪 種 因 素 更 為 重 要 目 前 仍 未 明 確 。 盡 管 壓 瘡 發(fā) 生 的 原 因 已 明 確 ， 但 患 者 壓 瘡 發(fā) 生 風(fēng) 險 的 程 度 需要 應(yīng) 用 壓 瘡 危 險 因 素 評 估 量 表 對 患 者 的 狀 況 進 行

2、 客 觀 評 估 。 這 是 壓 瘡預(yù) 防 關(guān) 鍵 性 的 一 步 ， 可 以 早 期 篩 選 壓 瘡 發(fā) 生 的 高 危 人 群 ， 預(yù) 防 患 者 發(fā)生 壓 瘡 。 評 估 目 標(biāo)1.恰 當(dāng) 地 評 估 患 者 引 發(fā) 壓 瘡 的 危 險 因 素 ，一 遍 加 以 消 除 或 者 改 善 。2.根 據(jù) 評 估 標(biāo) 準(zhǔn) 準(zhǔn) 確 判 斷 患 者 是 否 存 在發(fā) 生 壓 瘡 的 危 險 。 評 估 重 點 步 驟1.確 定 需 要 進 行 壓 瘡 風(fēng) 險 評 估 的 患 者 。 壓 瘡 高 風(fēng) 險 的 患 者 包括 癱 瘓 、 意 識 障 礙 、 神 經(jīng) 麻 痹 、 營 養(yǎng) 不 良 、 貧 血

3、 、 癡 呆 、病 情 危 重 、 坐 輪 椅 、 強 迫 體 位 等 長 期 臥 床 者 ， 也 包 括 局 部皮 膚 循 環(huán) 不 良 、 脫 水 、 浮 腫 ， 大 小 便 失 禁 和 出 汗 等 導(dǎo) 致 皮膚 長 時 間 處 于 潮 濕 ， 不 結(jié) 狀 態(tài) ， 導(dǎo) 管 、 吸 氧 管 、 通 氣 管 道 、半 硬 式 頸 椎 項 圈 等 醫(yī) 療 儀 器 或 用 具 長 時 間 局 部 接 觸 皮 膚 的患 者 。 需 要 特 別 注 意 高 風(fēng) 險 科 室 （ 急 診 科 、 手 術(shù) 室 、 ICU等 ）的 患 者 。2.對 即 將 接 受 手 術(shù) 的 患 者 進 行 風(fēng) 險 評 估 。

4、 檢 查 其 他 可 能 導(dǎo) 致壓 瘡 發(fā) 生 或 增 加 風(fēng) 險 的 因 素 （ 手 術(shù) 時 間 長 度 、 手 術(shù) 中 發(fā) 生的 低 血 壓 、 手 術(shù) 中 的 低 核 心 溫 度 、 術(shù) 后 第 一 天 行 動 不 便 ） 。 3.選 擇 合 適 的 壓 瘡 風(fēng) 險 評 估 工 具 。 根 據(jù) 患 者 的 情 況 選 擇具 有 較 高 信 度 和 效 度 的 壓 瘡 評 估 量 表 。 但 評 估 工 具 不能 應(yīng) 用 于 醫(yī) 療 器 具 （ 石 膏 外 固 定 、 面 罩 吸 氧 、 胃 管 固定 、 管 路 固 定 等 ） 長 時 間 局 部 接 觸 皮 膚 的 患 者 中 。4.選

5、 擇 合 適 的 評 估 時 機 和 頻 率 。 高 危 患 者 在 入 院 2h內(nèi) 進行 初 次 評 估 。 當(dāng) 評 估 值 達 到 危 險 臨 界 值 時 ， 根 據(jù) 不 同的 危 險 程 度 決 定 每 班 次 、 每 2448h或 72h再 評 估 ， 手術(shù) 、 病 情 發(fā) 生 變 化 或 病 情 加 重 時 隨 時 再 評 估 。 病 情 危重 者 每 日 ， 甚 至 每 班 都 要 評 估 ， 直 至 評 估 值 在 正 常 范圍 。 長 期 護 理 的 患 者 第 一 次 評 估 后 ， 第 一 個 4周 內(nèi) 每周 評 估 一 次 ， 之 后 每 月 評 估 1次 。 5.確 定

6、 評 估 部 位 。 受 壓 部 位 皮 膚 情 況 的 評 估 。 確 保 完 整 的 皮 膚 評 估 是 風(fēng)險 評 估 的 一 部 分 。 骨 頭 隆 突 部 位 和 醫(yī) 療 設(shè) 施 對 局 部 皮 膚 受 壓 的 部 位 皮膚 宜 每 班 次 至 少 評 估 1次 ， 尤 其 是 ICU患 者 。6.確 定 評 估 內(nèi) 容 或 危 險 因 素 。 應(yīng) 用 壓 瘡 危 險 因 素 評 估 量 表 進 行 評 估 。 危險 因 素 包 括 患 者 病 情 、 意 識 狀 態(tài) 。 營 養(yǎng) 情 況 、 肢 體 活 動 能 力 、 自 理 能力 、 排 泄 情 況 及 合 作 程 度 等 。 7.

7、評 估 患 者 壓 瘡 易 患 部 位 。 壓 瘡 好 發(fā) 機 體 缺 乏 脂 肪 組 織 保 護 、 無 肌 肉 包裹 或 肌 層 較 薄 的 骨 突 部 位 及 受 壓 部 位 。 隨 著 患 者 臥 位 不 同 ， 其 受 壓 瘡部 位 也 會 發(fā) 生 改 變 。8.選 擇 合 適 的 評 估 方 法 。 可 采 用 詢 問 、 觀 察 和 檢 查 的 方 法 進 行 評 估 。（ 1） 一 問 ： 詢 問 患 者 或 家 屬 其 原 發(fā) 病 持 續(xù) 時 間 及 治 療 效 果 、 詢 問 日 常 飲食 結(jié) 構(gòu) 、 每 日 飲 食 量 、 每 日 二 便 排 泄 情 況 。（ 2） 二

8、視 ： 觀 察 患 者 對 疼 痛 刺 激 的 反 應(yīng) 。 觀 察 二 便 控 制 情 況 ， 觀 察 意 識 、瞳 孔 變 化 、 觀 察 患 者 半 臥 位 或 坐 輪 椅 時 有 無 下 滑 現(xiàn) 象 。（ 3） 三 查 ： 檢 查 患 者 皮 膚 溫 度 覺 、 痛 覺 及 其 彈 性 、 潮 濕 度 及 肢 體 在 平 面上 的 移 動 能 力 和 空 間 范 圍 的 活 動 能 力 9.判 斷 壓 瘡 的 風(fēng) 險 程 度 。 分 析 討 論 患 者 的 主 要 問 題及 評 估 表 計 分 值 ， 判 斷 壓 瘡 發(fā) 生 的 危 險 性 （ 低 、中 、 高 度 危 險 ） 。 一

9、旦 患 者 壓 瘡 風(fēng) 險 評 估 值 達 到危 險 臨 界 值 時 ， 要 將 壓 瘡 評 估 和 護 理 納 入 交 班 內(nèi)容 ， 并 琢 一 上 報 。10.做 好 記 錄 。 可 選 擇 使 用 壓 瘡 風(fēng) 險 評 估 單 ， 或 直 接記 錄 在 護 理 記 錄 單 上 。 評 估 結(jié) 局1.患 者 及 家 屬 能 夠 積 極 配 合2.患 者 發(fā) 生 壓 瘡 的 現(xiàn) 存 和 潛 在 的 危 險 因 素 得到 全 面 的 評 估 ， 識 別 是 否 處 于 危 險 狀 態(tài) ， 并準(zhǔn) 確 判 斷 發(fā) 生 危 險 程 度 。 壓 瘡 預(yù) 防概 述 當(dāng) 確 定 患 者 有 發(fā) 生 壓 瘡

10、的 危 險 時 ， 應(yīng) 制 定 和實 施 預(yù) 防 計 劃 。 可 根 據(jù) 風(fēng) 險 評 估 中 的 危 險 因 素 。制 定 個 性 化 的 護 理 計 劃 ， 最 大 限 度 地 減 輕 或 消 除壓 瘡 高 危 因 素 ， 預(yù) 防 壓 瘡 的 發(fā) 生 。 護 理 目 標(biāo) 對 壓 瘡 高 危 人 群 和 具 有 發(fā) 生 壓 瘡 高危 因 素 的 患 者 采 取 有 效 的 護 理 措 施 ， 減輕 或 消 除 壓 瘡 危 險 因 素 ， 早 期 識 別 患 者皮 膚 的 改 變 ， 預(yù) 防 或 降 低 壓 瘡 的 發(fā) 生 。 護 理 重 點 步 驟1.減 輕 患 者 局 部 壓 力 。 對 于

11、 身 體 活 動 障 礙 患 者 ， 應(yīng) 執(zhí) 行 主 動或 被 動 肢 體 運 動 。 包 括 ：（ 1） 更 換 體 位 ： 可 以 減 少 身 體 易 受 壓 的 部 位 承 受 了 的 時 間 和強 度 ， 更 換 體 位 的 頻 率 受 到 個 體 差 異 的 影 響 和 使 用 的 支 撐面 的 影 響 。 原 則 上 ， 每 2-4小 時 變 換 一 次 體 位 ， 但 也 可 根 據(jù)發(fā) 生 壓 瘡 危 險 的 程 度 ， 適 當(dāng) 縮 短 或 延 長 變 換 體 位 的 間 隔 時間 。 如 使 用 有 效 的 減 壓 床 墊 后 可 延 長 至 4小 時 一 次 。 急 性 脊髓

12、 損 傷 患 者 由 于 微 血 管 功 能 障 礙 需 要 縮 短 翻 身 時 間 2h一 次 。坐 輪 椅 者 宜 1530min執(zhí) 行 抬 臀 一 次 。 （ 2） 床 上 體 位 基 本 采 取 30 的 側(cè) 臥 位 ， 可 以 使 用 坐墊 或 者 體 位 變 化 枕 等 保 持 姿 勢 。（ 3） 采 取 坐 姿 時 ， 要 保 持 髖 關(guān) 節(jié) 、 膝 關(guān) 節(jié) 和 足 關(guān) 節(jié)都 處 于 90 的 坐 位 。（ 4） 使 用 可 以 分 散 身 體 壓 力 的 工 具 .列 如 減 壓 裝 置或 輔 料 、 交 替 充 氣 墊 或 動 態(tài) 空 氣 墊 或 空 氣 懸 浮 床 、高 品

13、 質(zhì) 泡 沫 床 墊 、 足 跟 保 護 裝 置 等 。 2.減 少 或 避 免 摩 擦 力 和 剪 切 力 ：（ 1） 變 換 體 位 時 不 要 拖 拉 患 者 的 身 體 ， 由 一 個 人 進 行 體 位 變 換 時 ， 要 分階 段 地 將 背 部 、 臀 部 、 腿 部 抬 起 進 行 移 動 。 用 床 單 或 抬 舉 裝 備 去 改 變體 位 或 轉(zhuǎn) 運 患 者 ， 可 以 避 免 因 牽 拉 或 拖 拽 造 成 的 摩 擦 損 傷 。（ 2） 不 要 在 患 者 背 部 放 置 浴 巾 。 因 浴 巾 的 皺 褶 會 造 成 皮 膚 受 壓 。（ 3） 骨 隆 突 處 應(yīng) 用

14、 透 明 薄 膜 可 減 少 摩 擦 力 的 機 械 損 傷 。 泡 沫 敷 料 可 以 用于 呼 吸 機 輔 助 呼 吸 的 患 者 面 部 ， 以 保 護 皮 膚 免 于 面 罩 所 致 的 損 傷 .（ 4） 無 特 殊 體 位 要 求 者 ， 床 頭 抬 起 高 度 應(yīng) 該 在 30 以 下（ 5） 按 摩 不 能 作 為 壓 瘡 預(yù) 防 的 策 略 。 3.預(yù) 防 性 皮 膚 護 理 ：（ 1） 嚴(yán) 密 觀 察 皮 膚 狀 況 并 做 好 交 接 班（ 2） 保 持 皮 膚 清 潔 。 熱 水 會 洗 掉 皮 脂 ， 洗 掉 皮 膚 的 屏 障 功 能 ，因 此 應(yīng) 該 使 用 37

15、 左 右 的 溫 水 清 洗 皮 膚 。 保 持 患 者 皮 膚 清 潔 無 汗 液 ，衣 服 和 床 單 位 清 潔 干 燥 、 無 皺 褶 。（ 3） 不 要 劇 烈 摩 擦 皮 膚 以 免 引 起 壓 瘡 的 危 險 。 當(dāng) 患者 疼 痛 時 ， 如 果 揉 擦 皮 膚 可 能 引 起 輕 度 的 組 織 損 傷 或 加 重 炎 癥 反 應(yīng) ，尤 其 是 年 老 脆 弱 的 皮 膚 。 （ 4） 皮 膚 潮 濕 的 處 理 。 潮 濕 會 改 變 皮 膚 角 質(zhì) 層 的 受 力 特 性 ， 同時 也 會 影 響 溫 度 的 改 變 。 可 使 用 有 隔 離 功 能 的 產(chǎn) 品 來 保

16、護 皮 膚 ， 防 止皮 膚 暴 露 在 過 度 潮 濕 的 環(huán) 境 中 ， 以 降 低 壓 瘡 發(fā) 生 的 危 險 。 大 小 便 失 禁患 者 及 時 清 潔 局 部 皮 膚 ， 失 禁 用 物 的 使 用 、 留 置 導(dǎo) 管 、 黏 貼 造 口 收 集大 便 等 可 減 少 皮 膚 損 傷 。（ 5） 預(yù) 防 皮 膚 干 燥 。 皮 膚 干 燥 就 是 皮 膚 角 質(zhì) 層 水 分 減 少 狀 態(tài) ，干 燥 的 皮 膚 是 壓 瘡 發(fā) 生 的 重 要 的 危 險 因 素 。 使 用 皮 膚 柔 軟 劑 讓 干 燥 的皮 膚 保 濕 ， 以 減 少 皮 膚 損 傷 的 風(fēng) 險 。 4.改善患

17、者的營養(yǎng)狀況。當(dāng) 有 壓 瘡 風(fēng) 險 的 患 者 存 在 營 養(yǎng) 風(fēng) 險 或營 養(yǎng) 問 題 時 ， 需 為 其 提 供 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 和 補 液 治 療 。 對 于 因 為 急 性 或 慢 性疾 病 ， 或 即 將 接 受 外 科 治 療 而 導(dǎo) 致 有 營 養(yǎng) 風(fēng) 險 或 壓 瘡 風(fēng) 險 的 患 者 ， 在正 常 膳 食 之 外 ， 提 供 高 蛋 白 質(zhì) 混 合 口 服 營 養(yǎng) 補 充 制 劑 和 管 飼 營 養(yǎng) 。5.做好患者和照顧者的健康教育。告 知 患 者 及 家 屬 發(fā) 生 壓瘡 的 危 險 因 素 和 預(yù) 防 措 施 ； 指 導(dǎo) 患 者 加 強 營 養(yǎng) ， 增 加 皮 膚 抵

18、抗 力 ， 保持 皮 膚 干 燥 清 潔 ； 指 導(dǎo) 患 者 功 能 鍛 煉 。6.固定管道。正 確 擺 置 管 道 ， 預(yù) 防 管 道 壓 迫 。 7.預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生壓瘡。在 手 術(shù) 臺 上 為 所 有 存 在 壓瘡 高 危 因 素 的 患 者 使 用 壓 力 重 新 分 布 的 氣 墊 ； 為 患 者擺 放 恰 當(dāng) 的 姿 勢 ， 以 減 少 手 術(shù) 中 壓 瘡 發(fā) 生 的 風(fēng) 險 ； 充分 提 起 足 跟 ， 以 這 種 方 式 把 重 量 分 散 在 腿 部 腓 腸 肌 ，而 不 把 壓 力 集 中 在 跟 腱 上 。 膝 關(guān) 節(jié) 應(yīng) 輕 微 彎 曲 ； 注 意手 術(shù) 前 后 壓 力

19、 的 重 新 分 布 。8.做好記錄。可 選 擇 使 用 壓 瘡 護 理 單 ， 或 直 接 記 錄 在護 理 記 錄 單 上 。 護 理 結(jié) 局1.住 院 期 間 無 人 因 人 為 所 造 成 的 壓 瘡 發(fā) 生 。2.手 術(shù) 患 者 無 發(fā) 生 壓 瘡 。3.入 院 前 產(chǎn) 生 的 壓 瘡 范 圍 無 擴 大 、 分 期 無增 加 。 壓 瘡 創(chuàng) 面 護 理概 述 壓 瘡 創(chuàng) 面 的 處 理 不 只 是 簡 單 的 換 藥 而 已 ，它 是 一 種 復(fù) 雜 的 護 理 活 動 。 要 達 到 有 效 的 傷 口 愈合 ， 除 了 緩 解 壓 力 、 摩 擦 力 、 剪 切 力 及 避 免

20、 傷 口基 部 過 度 潮 濕 、 加 強 營 養(yǎng) 治 療 和 護 理 外 ， 應(yīng) 加 強傷 口 局 部 處 理 、 對 已 發(fā) 生 的 壓 瘡 進 行 正 確 的 分 期評 估 ， 采 取 恰 當(dāng) 的 創(chuàng) 面 處 理 方 法 和 選 擇 合 適 的 敷料 ， 促 進 壓 瘡 愈 合 。 縮 短 患 者 不 必 要 的 住 院 時 間 ，減 輕 患 者 的 痛 苦 。 護 理 目 標(biāo) 維 持 皮 膚 完 整 ， 避 免 壓 瘡 分期 增 加 及 傷 口 惡 化 ； 為 患 者 提 供 正確 的 傷 口 護 理 ， 促 進 壓 瘡 創(chuàng) 面 的 愈合 ， 并 預(yù) 防 感 染 。 護 理 重 點 步

21、 驟1.準(zhǔn) 備 物 品 。2.做 好 患 者 的 解 釋 。 告 知 患 者 及 家 屬 操 作 的 目 的 和必 要 的 配 合 。3.評 估 患 者 病 情 、 意 識 、 活 動 能 力 及 合 作 程 度 ； 評估 患 者 營 養(yǎng) 及 皮 膚 狀 況 ， 有 無 大 小 便 失 禁 。4.協(xié) 助 患 者 舒 適 體 位 ， 暴 露 傷 口 部 位 ， 以 治 療 巾 墊于 傷 口 部 位 下 。 5.移 除 舊 敷 料 。6.辨 別 壓 瘡 及 分 期 ， 觀 察 壓 瘡 的 部 位 、 大 小 （ 長 寬 深 ） 、 創(chuàng) 面 組 織 形 態(tài) 、 潛行 、 竇 道 、 滲 出 液 等

22、。7.創(chuàng) 面 換 藥 操 作 過 程 中 ， 嚴(yán) 格 遵 守 無 菌 操 作 原 則 。8.針 對 壓 瘡 的 分 期 及 創(chuàng) 面 情 況 給 予 恰 當(dāng) 的 處 理 。9.避 免 壓 瘡 局 部 受 壓 。10.長 期 臥 床 患 者 可 使 用 充 氣 墊 或 采 取 局 部 減 壓 措 施 ， 定 期 變 換 體 位 ， 避 免壓 瘡 加 重 或 出 現(xiàn) 新 的 壓 瘡 。11.根 據(jù) 患 者 情 況 加 強 營 養(yǎng) 。12.做 好 患 者 及 家 屬 的 健 康 教 育 。 13.必 要 時 尋 求 醫(yī) 生 、 營 養(yǎng) 師 、 造 口 治 療 師 等 相 關(guān) 專 業(yè) 人 員 的 幫 助 。14.做 好 記 錄 。 可 選 擇 使 用 壓 瘡 護 理 單 ， 或 直 接 記 錄 在 護 理 記 錄 單 上 。 護 理 結(jié) 局1.患 者 或 家 屬 理 解 壓 瘡 的 危 害 。2.正 確 診 斷 壓 瘡 及 分 期 .3.壓 瘡 得 到 改 善 或 愈 合 . 謝 謝聆 聽