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1、病歷書寫制度病歷書寫制度1 目的目的確定病歷書寫的基本要求，規(guī)范病歷書寫。2 范圍適用于對各級(jí)醫(yī)務(wù)人員住院病歷及門急診病歷書寫的管理3 要求3.1 到醫(yī)院就診的患者均需建立病歷，沒尾患者病歷有一個(gè)獨(dú)立編號(hào)3.2 對患者的評(píng)估、知情同意書、健康教育、診斷、計(jì)劃、治療、用藥、手術(shù)及其他操作等內(nèi)容均應(yīng)有書面記錄3.3 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求書寫病歷，力求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名3.4 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求3.5 各類醫(yī)務(wù)人員書寫范圍3.5.1 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部2010 版）的要求書寫病歷項(xiàng)目3.5.2

2、 本院適用期醫(yī)務(wù)人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員可以熟悉耳朵病歷項(xiàng)目為：入院病歷、再入院病歷、日常病程記錄、查房記錄、?？朴涗?、接受記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄3.5.3 有職業(yè)資格的進(jìn)修人員、規(guī)培人員經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核授權(quán)后可以書寫的病歷項(xiàng)目同本院執(zhí)業(yè)住院醫(yī)師。無執(zhí)業(yè)資格者按照實(shí)習(xí)生要求執(zhí)行。進(jìn)修、規(guī)培人員書寫的病歷內(nèi)容必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、簽名3.5.4 實(shí)習(xí)生可以書寫的病歷項(xiàng)目為：日常病程記錄、查房記錄、出院記錄。實(shí)習(xí)生書寫的病歷內(nèi)容必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、簽名3.6 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人

3、或監(jiān)護(hù)人簽字；患者因病無法簽字是，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，病歷中各種同意書的簽署均應(yīng)由同意授權(quán)人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由業(yè)務(wù)院長或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字所有知情同意書歸入病歷。3.7 護(hù)理文書的書寫按照護(hù)理文件熟悉而規(guī)范的要求執(zhí)行3.8 門急診病歷書寫的基本要求：按照病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）書寫門診病歷3.8.1 門急診病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、過去疾病史以及家族史等。3.8.2 門急診出診病歷記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助

4、檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名的呢過。3.8.3 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)生在就診者就真時(shí)完成，書寫完畢后應(yīng)及時(shí)退出就診者病歷界面，保護(hù)患者隱私3.8.4 在門急診進(jìn)行的有創(chuàng)診療操作，應(yīng)有記錄。應(yīng)簽署的知情同意書及結(jié)果博愛高均要保存在執(zhí)行科室3.8.5 門急診醫(yī)師請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見。診斷和處理意見并簽字3.8.6 門急診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3.8.7 各專業(yè)需長期門診隨訪的?？撇∪?，至少半年一次由門診?？漆t(yī)生書寫門診病人階段小結(jié)。門診階段小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：病人基本信息：姓名、性別、

5、年齡；主要疾病診斷及診斷時(shí)間；藥物過敏史及藥名；手術(shù)史及手術(shù)名稱；住院史及住院時(shí)間。主要診斷、治療效果的呢過；目前用藥情況、治療效果及下一步診療計(jì)劃3.8.8 急診病歷應(yīng)記錄患者就診及離開診室時(shí)間，并具體到分鐘。3.8.9 急診留觀記錄應(yīng)簡明扼要，種地那記錄觀察期間病情變化和診療措施?；颊唠x開是的病情以及隨訪指導(dǎo)內(nèi)容，并注明患者下一步的去向?；颊卟蛔疳t(yī)囑要求離開是，按照患者拒絕治療管理制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行3.8.10 急診搶救病歷應(yīng)書寫：就診者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、就診時(shí)間、主要病情、搶救經(jīng)過、離開急診科時(shí)間、離開急診科時(shí)的陪伴人員、記錄時(shí)間的呢過內(nèi)容3.9 住院病歷書寫的基本要求：按照書

6、寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）和四川省住院比你評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）的要求書寫病歷3.9.1 對新入院患者必須填寫一份完整病歷。病歷首頁患者基本信息部分必須完整準(zhǔn)確填寫，包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、法定代理人或監(jiān)護(hù)人姓名授權(quán)委托人姓名、病史真實(shí)性簽字等。3.9.2 再次入院患者需安書寫規(guī)范填寫一份完整的再入院病歷。3.9.3 病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃”/”每張記錄表格眉欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。3.9.4 院外用藥情況應(yīng)在入院病歷中寫明藥品名稱、用藥途徑、劑量、療程及患者用

7、藥后的反應(yīng)。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中寫明藥品名稱、用藥途徑、劑量、療程及患者用藥后的反應(yīng)。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。在住院過程發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)要做相應(yīng)的病程記錄和填寫報(bào)告卡3.9.5 首次病程記錄應(yīng)包括病史特點(diǎn)、初步診斷及鑒別診斷、診療計(jì)劃、出院計(jì)劃。診療計(jì)劃中有可測量的指標(biāo)描述，日常病程記錄每天至少記錄 1 次，內(nèi)容包括病情變化、體格檢查；上級(jí)醫(yī)師對病情的分析、診斷、及診療意見、治療過程和效果、更改重要醫(yī)囑的原因、輔助檢查結(jié)果異常的處理措施以及診治過程中需向患者及家屬交待的病情和診治情況及他們的醫(yī)院等，若病人因故（如有并發(fā)癥、院內(nèi)感染等）不能計(jì)劃時(shí)間出院時(shí)

8、，應(yīng)在病程記錄中說明。延遲檢查或治療應(yīng)告知病人（參照等待或延遲服務(wù)告知制度），并在病程記錄中說明。疾病終末期的病人應(yīng)體現(xiàn)臨終關(guān)懷（詢問其需求，給予恰當(dāng)?shù)闹委熞詼p輕病人軀體或心理的痛苦），并記錄在病程記錄中術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師或第一助手在術(shù)后即可完成，應(yīng)寫明主刀醫(yī)師、第一助手的姓名，并由主刀醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師或第一助手在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，主刀醫(yī)師簽名。3.9.6 診斷名稱書寫診斷名稱應(yīng)據(jù)實(shí)、分清主次、按國際疾病名稱分類ICD-10書寫，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、

9、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，科直接寫“診斷”而不寫“初步診斷”。初步診斷建立后，如有修改補(bǔ)充意見科在病程記錄中分析補(bǔ)充“修正診斷”或“術(shù)后診斷”或“其他診斷”等，“最后診斷”是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院記錄和住院病歷首頁的“出院診斷”相同。病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和癥候診斷。3.9.7 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后及時(shí)書寫，記錄操作時(shí)間、地點(diǎn)、步驟、結(jié)果及患者的一般情況，有無不良反應(yīng)，并向患者說明該操作后的注意事項(xiàng)，操作醫(yī)師簽名。3.9.8 麻醉相關(guān)病歷書寫按照麻醉記錄書寫制度 執(zhí)行并歸入病歷3.9.9 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑

10、難病例討論，應(yīng)按疑難病例討論制度、會(huì)診制度相關(guān)做好相應(yīng)記錄3.9.10 疑難、危重、慢性病人當(dāng)主管醫(yī)師變更師，需由交接班醫(yī)師書寫交接班記錄3.9.11 階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，沒月書寫一次。交接班記錄、?？朴涗浛拼骐A段小結(jié)。3.9.12 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。3.9.13 所有評(píng)估單應(yīng)按照患者評(píng)估制度執(zhí)行并歸入病歷3.9.14 院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人的患者交接核對單要?dú)w入病歷3.9.15 各種檢查匯報(bào)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，做好標(biāo)識(shí)；各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上3.9.16 出院記錄要求包括入院原

11、因、診斷及并發(fā)癥；重要體檢和其他發(fā)現(xiàn)；已實(shí)施的診斷和治療性操作；重要的藥物治療，包括出院帶藥；患者出院時(shí)的狀態(tài)；出院隨訪指導(dǎo)（包括患者復(fù)診時(shí)間，病情變化的觀察及發(fā)生病情變化的救治辦法等）3.9.17 患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成出院記錄的填寫3.9.18 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容3.10 各級(jí)醫(yī)師對病歷資料按要求及時(shí)審簽3.12 出院病歷歸檔前，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)定，認(rèn)真填寫病歷質(zhì)量評(píng)定表以及病案首頁上的病案質(zhì)量欄目4 相關(guān)文件病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）四川省住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）四川省打印病案的暫行規(guī)定（2012 版）護(hù)理文件書寫規(guī)范國際疾病名稱分類 ICD-10患者拒絕治療管理制度疑難病例討論制度會(huì)診制度、