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急 性 弛 緩 性 麻 痹 病 例 個 案 調(diào) 查 表 表 號 衛(wèi)統(tǒng) 37 表 1 制表機關(guān) 衛(wèi)生部 備案機關(guān) 國家統(tǒng)計局 備案文號 填報單位 有效期至 1 編號 a 病例編號 T1A b 調(diào)查日期 年 月 日 T1B c 調(diào)查單位 1 縣級 2 地級 3 省級 T1C d 調(diào)查人 2 基本情況 a 病人姓名 b 性別 1 男 2 女 T2B c 民族 T2C d 出生日期 公歷 年 月 日 T2D e 如無出生日期 年齡 歲 月 f 居住狀況 1 散住 2 集體 托 幼 學(xué)校 3 流動人口 4 其他 請注明 9 不詳 T2H g 病人詳細地址 h 家長姓名 i 家長工作單位 j 家長電話號碼 k 病例報告單位級別 1 村級 2 鄉(xiāng)級 3 縣級 4 地級 5 省級 T2M l 病例報告單位名稱 m 病例報告日期 年 月 日 T2O 3 臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀 a 發(fā)熱 1 有 2 無 9 不知道 T3A b 腹瀉 1 有 2 無 9 不知道 T3D c 頸項強直 1 有 2 無 9 不知道 T3E d 肌肉疼痛 1 有 2 無 9 不知道 T3F e 3 天內(nèi)注射史 1 有 2 無 T3N1 f 麻痹出現(xiàn)日期 年 月 日 T3R 麻痹部位及程度 g 左上肢 1 不能運動 2 輕微運動 3 能水平運動 4 能垂直運動 5 能抵抗外力運動 6 正常運動 9 不 詳 T3G h 右上肢 1 2 3 4 5 6 9 與 3g 左上肢編碼相同 T3H i 左下肢 1 2 3 4 5 6 9 與 3g 左上肢編碼相同 T3I j 右下肢 1 2 3 4 5 6 9 與 3g 左上肢編碼相同 T3J k 呼吸困難 1 嚴重 2 中等 3 輕微 4 正常 T3K l 肢體感覺障礙 1 有 2 無 9 不詳 T3N2 m 大小便失禁 n 巴彬斯基氏反射 1 有 2 無 1 有 2 無 9 不能判斷 T3N3 T3P o 踝陣攣 1 有 2 無 9 不能判斷 T3N4 p 深部腱反射 1 消失 2 減弱 3 正常 4 亢進 9 不能判斷 T3Q q 最初麻痹時伴發(fā)熱 1 有 2 無 9 不詳 T3S 4 麻痹后就診情況 含本次就診 a 就診次數(shù) 1 1 次 2 2 次 3 3 次 4 3 次 T4N1 b 本次就診日期 年 月 日 T4N2 c 本次就診的診斷結(jié)果 1 AFP 2 非 AFP 9 無臨床診斷 T4N3 d 麻痹后第一次就診 1 就診單位 1 村級衛(wèi)生所 2 鄉(xiāng)級醫(yī)院 3 縣級醫(yī)院 4 地區(qū)級醫(yī)院 5 省級醫(yī)院 T4A1 2 就診日期 年 月 日 T4A2 3 診斷結(jié)果 1 AFP 2 非 AFP 9 不詳 T4A3 4 是否報告 1 是 2 否 T4N4 e 麻痹后第一次到縣及縣級以上醫(yī)院就診情況 1 就診日期 年 月 日 T4N5 2 診斷結(jié)果 1 AFP 2 非 AFP 9 不詳 T4N6 3 是否報告 1 是 2 否 T4N7 f 如住院治療 1 醫(yī)院類別 1 村級衛(wèi)生所 2 鄉(xiāng)級醫(yī)院 3 縣級醫(yī)院 4 地區(qū)級醫(yī)院 5 省級醫(yī)院 T4E1 2 醫(yī)院名稱 3 病案編號 5 初步調(diào)查結(jié)果 a 是否是 AFP 病例 1 是 2 否 T5A 1 如是 1 脊髓灰質(zhì)炎 2 格林巴利綜合癥 3 橫貫性脊髓炎 4 創(chuàng)傷性神經(jīng)炎 5 其他 請注明 9 待查 T5B 2 如否 1 外傷 2 肌肉疼痛不能行走 3 痙攣性麻痹 4 骨關(guān)節(jié)病 5 其他 請注明 T5C 6 免疫史 a 累計服脊髓灰質(zhì)炎疫苗次數(shù) 次 99 不詳 T7A b 服苗依據(jù) 1 接種卡 2 接種證 3 詢問 T7N1 c 最近一次服苗 1 日期 年 月 日 T7N2 2 服苗形式 1 常規(guī)免疫 2 強化免疫 3 其他 請注明 9 不詳 T7N3 d 未全程免疫主要原因 1 未接到通知 2 生病不能接種 3 無接種人員 4 家長拒絕 5 其他 請注明 9 不詳 T7I 7 實驗室資料 a 第一份糞便標(biāo)本 1 采集日期 年 月 日 T9A1 2 采集人姓名 3 采集人單位 4 省級實驗室收到 糞便日期 年 月 日 T9AN1 A 5 標(biāo)本是否帶冰運送 1 是 2 否 T9AN2 6 標(biāo)本狀態(tài) 1 好 2 差 T9AN3 7 標(biāo)本量 約 克 99 不詳 T9AN4 8 是否進行病毒分離 1 是 2 否 T9AN5 9 標(biāo)本接種日期 年 月 日 T9AN6 10 是否進行脊髓灰質(zhì)炎病毒 分型 1 是 2 否 T9AN7 11 I 型病毒 1 是 2 否 T9A4 12 II 型病毒 1 是 2 否 T9A5 13 III 型病毒 1 是 2 否 T9A6 14 其它腸道病毒 1 是 2 否 T9A7 15 檢驗結(jié)果報告日期 年 月 日 T9AN8 16 國家實驗室收 到分離物日期 年 月 日 T9AN9 17 收到國家實驗室 結(jié)果日期 年 月 日 T9AN10 b 第二份糞便標(biāo)本 1 采集日期 年 月 日 T9B1 2 采集人姓名 3 采集人單位 4 省級實驗室收到 糞便日期 年 月 日 T9BN1 5 標(biāo)本是否帶冰運送 1 是 2 否 T9BN2 6 標(biāo)本狀態(tài) 1 好 2 差 T9BN3 7 標(biāo)本量 約 克 99 不詳 T9BN4 8 是否進行病毒 分離 1 是 2 否 T9BN5 9 標(biāo)本接種日期 年 月 日 T9BN6 10 是否進行脊髓灰質(zhì)炎 病毒分型 1 是 2 否 T9BN7 11 I 型病毒 1 是 2 否 T9B4 12 II 型病毒 1 是 2 否 T9B5 13 III 型病毒 1 是 2 否 T9B6 14 其它腸道病毒 1 是 2 否 T9B7 15 檢驗結(jié)果報告 日期 年 月 日 T9BN8 16 國家實驗室收 到分離物日期 年 月 日 T9BN9 17 收到國家實驗 室結(jié)果日期 年 月 日 T9BN10 c 國家實驗室鑒定結(jié)果 1 毒株性質(zhì) I 型脊髓灰質(zhì)炎野病毒 是 2 否 T9CN1 II 型脊髓灰質(zhì)炎野病毒 是 2 否 T9CN2 III 型脊髓灰質(zhì)炎野病毒 是 2 否 T9CN3 I 型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒 是 2 否 T9CN4 II 型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒 是 2 否 T9CN5 III 型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒 是 2 否 T9CN6 其它腸道病毒 是 2 否 T9CN7 待定 是 2 否 T9CN8 2 國家級實驗室 鑒定報告日期 年 月 日 T9CN9 8 最后診斷及分類 省疾病控制中心填寫 1 脊髓灰質(zhì)炎確診病例 2 脊髓灰質(zhì)炎排除病例 3 脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例 4 待定 T11A a 如為脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例 依據(jù) 1 無合格糞便標(biāo)本或無標(biāo)本 1 是 2 否 T11N1 2 發(fā)病 60 天后無其他病因仍殘留麻痹 1 是 2 否 T11B5 3 病例失訪 1 是 2 否 T11B6 4 病例死亡 1 是 2 否 T11B7 5 省級專家診斷小組認定 1 是 2 否 T11N2 b 如為排除病例 1 病毒學(xué)分類依據(jù) 1 合格糞便標(biāo)本 脊髓灰質(zhì)炎病毒 分離陰性 2 臨床不懷疑為脊髓灰質(zhì)炎 省級 專家小組認定 T11D 2 臨床分類 1 格林 巴利綜合癥 2 橫貫性脊髓炎 3 創(chuàng)傷性神經(jīng)炎 4 其他 請注明 T11N4 c 如為脊髓灰質(zhì)炎確診病例 依據(jù) 1 本土脊灰野病毒病例 2 輸入脊灰野病毒病例 3 輸入脊灰野病毒再傳病例 4 待定 T11N3 省級疾病預(yù)防控制中心 收到本表的時間 年 月 日 T0 單位負責(zé)人 簽字 填表人 報告日期 年 月 日 急性弛緩性麻痹病例麻痹 60 天后隨訪調(diào)查表 表 號 衛(wèi)統(tǒng) 37 表 2 制表機關(guān) 衛(wèi)生部 備案機關(guān) 國家統(tǒng)計局 備案文號 填報單位 有效期至 1 編號 a 病例編號 T1A 2 基本情況 a 病人姓名 b 性別 1 男 2 女 T2B c 出生日期 年 月 日 T2D d 病人詳細住址 9 麻痹 60 天后隨訪 a 是否進行病例隨訪 1 是 2 否 T10A b 隨訪單位 1 縣級 2 地區(qū)級 3 省級 T10B c 隨訪日期 年 月 日 T10C d 隨訪人姓名 e 病例死亡 1 是 2 否 T10E f 病例失訪 1 是 2 否 T10N1 g 是否殘留麻痹 1 是 2 否 T10G 麻痹部位 h 左上肢 1 不能運動 2 輕微運動 3 能水平運動 4 能垂直運動 5 能抵抗外力運動 6 正常運動 T10G1 i 右上肢 1 2 3 4 5 6 與 9h 左上肢編碼相同 T10G2 j 左下肢 1 2 3 4 5 6 與 9h 左上肢編碼相同 T10G3 k 右下肢 1 2 3 4 5 6 與 9h 左上肢編碼相同 T10G4 l 肢體感覺障礙 1 有 2 無 3 不知道 T10N2 部位 請注明 m 如有大小便失禁 持 續(xù)時間 天 T10N3 n 巴彬斯基氏反射 1 有 2 無 9 不能判斷 T10H o 踝陣攣 1 有 2 無 9 不能判斷 T10N4 P 肌肉萎縮 1 有 2 無 9 不能判斷 T10N5 部位 請注明 q 深部腱反射異常 1 是 2 否 9 不能判斷 T10N6 如果異常 跟腱 膝 肱二頭肌 1 消失 2 減弱 3 正常 4 亢進 9 不詳 1 消失 2 減弱 3 正常 4 亢進 9 不詳 1 消失 2 減弱 3 正常 4 亢進 9 不詳 T10N7 T10N8 T10N9 r 行走能力 1 不能行走 2 協(xié)助下行走 3 不需協(xié)助但跛行 4 未到行走年齡 不能判斷 5 正常行走 9 不詳 T10K s 檢查醫(yī)師 1 防疫站醫(yī)師 2 兒科醫(yī)師 3 神經(jīng)科醫(yī)師 4 其他 請注明 T10L T 隨訪表送達省疾病預(yù)防 控制中心日期 年 月 日 T10M 單位負責(zé)人 簽字 填表人 報告日期 年 月 日 急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表 說明 一 調(diào)查目的 收集急性弛緩性麻痹病例個案及隨訪信息 二 填報單位 省級疾病預(yù)防控制機構(gòu) 三 報告日期 省級計劃免疫監(jiān)測機構(gòu)將本調(diào)查表及其麻痹 60 天后隨訪調(diào)查表錄入計算機 每月 12 14 日報中國疾病控制中心 四 填表說明 一 急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表 1 急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表 簡稱個案表 由調(diào)查記錄部分 左欄 中欄 和計算機編碼 部分 右欄 組成 調(diào)查記錄部分除特別注明的項目外均采用畫圈的形式 由調(diào)查人員填寫 編碼部分 由省級負責(zé)監(jiān)測工作的人員根據(jù)文字記錄資料完成 2 個案表部分項目與 急性弛緩性麻痹病例麻痹 60 天后隨訪調(diào)查表 簡稱隨訪表 中的內(nèi)容相 同 如 1 編號 2 基本情況 等均與個案表相同 3 病例編號 共 11 位數(shù) 第 1 6 位為縣級國標(biāo)碼 行政區(qū)劃代碼 7 8 位表示 AFP 病例發(fā)病年 份 9 11 位為縣級單位的病例順序編號 將編碼依次填寫在相應(yīng)欄內(nèi) 所有國標(biāo)編碼應(yīng)根據(jù) 1999 年發(fā) 行的國標(biāo)碼手冊填寫 4 詳細說明略 二 急性弛緩性麻痹病例麻痹 60 天后隨訪表 隨訪表是個案表的一部分 是由個案表的 1 編號 2 基本情況 和本表的 9 兩部分組成 即本表是個案表的第 9 部分 在完成病例調(diào)查后 填寫個案表 隨訪表則保留在縣級衛(wèi)生防疫機構(gòu) 在 進行 60 天隨訪時填寫本表 并于 75 天內(nèi)寄送到省級疾病預(yù)防控制中心后 由計劃免疫部門的工作人員 將個案表和隨訪表裝訂在一起 形成一份完整的調(diào)查表 詳細說明略