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1、,骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的防治,1,2,目錄,診斷,2,治療,4,病因,3,感染分型,1,5,預(yù)防,3,感染類(lèi)型,遲發(fā)性感染,急性感染,4,急性感染,遲發(fā)性感染,急性感染(2周):是在手術(shù)創(chuàng)傷使局部抵抗力下降的基礎(chǔ)上，因術(shù)中污染、身體其他部位細(xì)菌血源性播散或患者腸道細(xì)菌移位等所致。一般為致病力較強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。,遲發(fā)性感染是指骨折內(nèi)固定術(shù)后切口一期愈合，拆線(xiàn)后2周10周發(fā)生的局部感染，包括淺表感染、深部感染及骨髓炎三類(lèi)，是在內(nèi)固定松動(dòng)、脫落斷裂或電解性炎癥等損傷周?chē)M織,使局部抵抗力下降后，術(shù)中接種的處于冬眠期細(xì)菌活化后引起感染。因?yàn)槎玖Φ?，發(fā)展慢，其起始癥狀比較隱匿，一般無(wú)全

2、身癥狀。,5,二、診斷：,急性感染,內(nèi)固定術(shù)后急性感染的診斷較容易，一般根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)如現(xiàn)發(fā)熱、夜間出汗、寒戰(zhàn)、腫脹、僵硬以及活動(dòng)性疼痛可有助于確定感染。體查發(fā)現(xiàn)感染體征，如發(fā)紅、發(fā)硬、蒼白、腫脹、局部淋巴結(jié)腫大、傷口滲出、竇道和活動(dòng)性疼痛。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉和C反應(yīng)蛋白）即可做出明確診斷。,遲發(fā)性感染,遲發(fā)感染因其發(fā)病隱匿，在診斷上有一定的困難。 目前診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 原骨折處出現(xiàn)酸脹感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加劇，患肢腫脹持續(xù)不退。 原切口局部出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱，部分有全身發(fā)熱發(fā)冷等中毒癥狀。 有竇道形成。 穿刺培養(yǎng)可得到陽(yáng)性結(jié)果，但穿刺有膿性液者不一定能培養(yǎng)出細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室檢

3、查：早期WBC一過(guò)性升高、ESR持續(xù)加快，有診斷價(jià)值。 X線(xiàn)片表現(xiàn)為軟組織腫脹陰影，骨折端有吸收、變位，釘?shù)烙型腹鈪^(qū)出現(xiàn)，內(nèi)固定物結(jié)構(gòu)不良等。 x線(xiàn)片示骨折端常沒(méi)有外骨痂形成。,6,張力性水泡,肢體腫脹,術(shù)中操作及引流,抗生素的選擇與濫用,多糖-蛋白復(fù)合物膜的形成與固定物的選擇,三、病因：,健康狀況,其他,7,健康狀況： 患者自身的健康狀況發(fā)生感染的內(nèi)在因素，如肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、患有其他慢性疾病、年齡較大、低蛋白血癥、糖尿病、貧血，有些還是吸毒患者，由于患者體質(zhì)較差，全身及局部抗感染能力大大降低，極易導(dǎo)致感染的發(fā)生。,8,張力性水泡： 張力性水泡處理的好壞直接影響術(shù)后傷口的愈合，只有待水泡痊愈后

4、，才能行骨折治療。一旦皮膚破壞，容易造成感染，術(shù)后傷口很難愈合，造成骨外露，長(zhǎng)期不愈。,9,肢體腫脹： 患者行骨科內(nèi)固定術(shù)后造成血管壁損傷、機(jī)體的創(chuàng)傷反應(yīng)、疼痛反射等使血液處于高凝狀態(tài)、血管收縮等因素增加循環(huán)阻力，影響靜脈回流，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)腫脹。一旦肢體腫脹，就會(huì)使肢體缺血導(dǎo)致血運(yùn)不暢，易于引起傷口感染。,10,術(shù)中操作及引流： 內(nèi)固定植入后，由于內(nèi)固定的支架作用，縫合傷口后易形成空腔，如果術(shù)中切口止血不好，易于導(dǎo)致血液滲出聚積，為細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)提供良好的培養(yǎng)基，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生。術(shù)后引流是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)，在手術(shù)操作過(guò)程中盡量減少出血的同時(shí)，由于骨科的特殊性，骨折端髓腔內(nèi)出血無(wú)法止血，術(shù)后

5、易出現(xiàn)血腫，而血腫又是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，研究表明20%術(shù)后血腫內(nèi)存在細(xì)菌感染。如果術(shù)后引流不暢，極有可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。,11,抗生素的選擇與濫用： 抗生素的濫用易引起菌群失調(diào)，在敏感病菌被抑制的同時(shí)對(duì)人體有益的雙歧桿菌等的繁殖也受到抑制，導(dǎo)致人體的抵抗力下降，引發(fā)了新的更重的感染。,12,多糖-蛋白復(fù)合物膜的形成與固定物的選擇： 內(nèi)固定材料雖有較好的生物相容性，但不是絕對(duì)相容。金屬植入物和其磨損碎屑作為異物刺激機(jī)體，引起局部組織異物反應(yīng)，形成滲液和異物肉芽腫，炎癥和積液又為金屬蝕損和細(xì)菌生長(zhǎng)提供了環(huán)境。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定物周?chē)亩嗵?蛋白復(fù)合物膜是細(xì)菌感染的易感因素之一，它不僅對(duì)細(xì)菌有粘附作

6、用，而且對(duì)抗抗生素和機(jī)體免疫，再加上內(nèi)固定物的存在使細(xì)菌不能在短期內(nèi)被清除，在局部潛伏增殖，造成感染遷延不愈。,13,其他： 骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，高頻電刀過(guò)多使用，可使局部組織的血管損傷而導(dǎo)致組織缺血，術(shù)后易于導(dǎo)致感染。其他如器械消毒不嚴(yán)格、術(shù)中無(wú)菌觀念不強(qiáng)、操作粗暴、健康組織人為損傷過(guò)大、死腔殘留等均易引起細(xì)菌性感染。,14,三、治療：,清創(chuàng),內(nèi)固定物處理,傷口的處理：,取出內(nèi)固定,抗菌素及消毒劑的應(yīng)用,急性感染的治療,徹底清除所有的血腫壞死組織(皮緣皮下組織及肌肉組織)死骨及增生的肉芽組織。從多個(gè)部位切取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)及組織學(xué)檢查。髓內(nèi)感染如果存在骨壞死 行銼髓清創(chuàng)，通過(guò)銼髓將壞死組織清除，并

7、在髓腔遠(yuǎn)端開(kāi)將壞死物排出。,只要內(nèi)固定還能提供穩(wěn)定的固定，就將其保留到骨性連接出現(xiàn)。即使是置于皮下的鋼板，感染后外露如果穩(wěn)定性還在，仍然可以保留，開(kāi)放換藥，并用消毒劑保護(hù)傷口，防止外源性感染，髓內(nèi)釘固定后感染如果骨折有愈合征像就保留髓內(nèi)釘先行清創(chuàng)引流膿腫，待骨折愈合后再取出髓內(nèi)釘外固定支架釘?shù)栏腥緯r(shí) 通過(guò)X線(xiàn)拍片檢查確定釘?shù)乐車(chē)袩o(wú)環(huán)行死骨形成。如果有骨壞死就進(jìn)行清創(chuàng)沖洗 更換支架固定螺釘。,有開(kāi)放治療和閉合治療兩種方法。開(kāi)放治療效果比較可靠但病程較長(zhǎng)。具體做法是用含消毒劑的敷料保護(hù)傷口 ，每天換藥防止外源性細(xì)菌感染。閉合性治療：雖然有風(fēng)險(xiǎn)但可望使傷口較快愈合。傷口深層一般不縫合放置大號(hào)引流營(yíng)

8、用林格氏液或傷口沖洗劑行閉式引流、沖洗。術(shù)后保持通暢，防止堵塞必要時(shí)更換引流管。閉式引流沖洗一般需持續(xù)引流。,治療內(nèi)固定術(shù)后感染抗菌素的應(yīng)用是必不可少的。在致病菌尚未明確時(shí)一般先用廣譜抗菌素然后再根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。首先靜脈應(yīng)用23周然后口服。整個(gè)療程維持612周，直至C反應(yīng)蛋白正常?？咕貞?yīng)用必須規(guī)則足量，以便在骨組織中獲得有效的濃度。內(nèi)固定術(shù)后感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌而且多為耐藥菌(MRSA)即使抗生素選擇得當(dāng)也難以消滅這一類(lèi)致病菌，利福平是目前唯一能殺滅它的藥物這在不少臨床研究中已得到證實(shí)。,在反復(fù)清創(chuàng)無(wú)效或患者感染范圍較廣、癥狀較重、炎癥控制無(wú)效的情況下，考慮取出內(nèi)固定

9、。,15,內(nèi)固定術(shù)后感染一旦遷延成慢性感染，治療將變得比較困難。而且，每個(gè)病人的治療方法都有特殊性，沒(méi)有統(tǒng)一模式。,遲發(fā)性感染：,治療原則,用外科手段結(jié)合抗菌素浩療清除感染。,建立有活力的軟組織環(huán)境。重建骨支架的力線(xiàn)及穩(wěn)定性。,16,具體措施,清創(chuàng)：徹底清除所有壞死的組織、切除竇道，辨別死骨非常重要死骨沒(méi)有出血點(diǎn)而且非常脆。最好用磨鉆逐層清除壞死的松質(zhì)骨，通過(guò)輕柔的擴(kuò)髓實(shí)現(xiàn)髓內(nèi)清創(chuàng)。有時(shí)需要進(jìn)行多次反復(fù)的清創(chuàng)。在清創(chuàng)的同時(shí)取出已經(jīng)松動(dòng)的內(nèi)固定但保留那些還能提供穩(wěn)定的植入物。如果骨折端不穩(wěn)定，采取適當(dāng)措施，重建骨折的穩(wěn)定性。重建骨折的穩(wěn)定性：根據(jù)感染情況一次或分期重建骨支架 。目的是：促進(jìn)骨的連

10、接。允許患肢功能鍛煉。便于傷口處理及感染清除。為二期手術(shù)重建創(chuàng)造條件。外固定支架是治療慢性感染及骨不連的標(biāo)準(zhǔn)固定方法。感染性骨不連時(shí)原先固定的鋼板，髓內(nèi)釘已經(jīng)失效應(yīng)予取出，更換內(nèi)固定有使感染復(fù)發(fā)可能但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等)需要在抗菌素保護(hù)下更換內(nèi)固定。骨缺損的處理：只有在徹底清創(chuàng)之后才有可能處理骨缺損有時(shí)還得分期處理。任何形式的骨重建都必須具備良好的軟組織床 才可望取得成功。,17,嚴(yán)格無(wú)菌操作和術(shù)前準(zhǔn)備，減少手術(shù)創(chuàng)傷，并盡量減少手術(shù) 切口的暴露時(shí)間,適時(shí)取出內(nèi)固定物,及時(shí)復(fù)診，早期診斷,應(yīng)用殺菌劑浸泡及沖洗傷口,預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時(shí) 間內(nèi)使用，要求在細(xì)菌浸入組織時(shí)，組織中的抗生素已達(dá)到有效的濃度,五、預(yù)防：,開(kāi)放性骨折應(yīng)嚴(yán)格徹底的清創(chuàng)，在清創(chuàng)前后采樣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查,閉合性骨折應(yīng)待腫脹消褪后再行內(nèi)固定治療,感染預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前1 h內(nèi)(即在麻醉誘導(dǎo)期)，靜脈給予足夠量的抗菌藥物。 若術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物半衰期，術(shù)中可加用1次，以保持組織中足夠的抗生素濃度,18,感謝聆聽(tīng),19,