2019/9/20,中國(guó)癡呆診療指南解讀,1. 癡呆的定義&常見(jiàn)病因 2. 阿爾茨海默病的病理&臨床特征 3. 路易體癡呆血管性癡呆的臨床特點(diǎn)及其區(qū)別 4. 癡呆的治療與管理,提 綱,癡呆(Dementia) 是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征,概念,認(rèn)知損害包括: 記憶語(yǔ)言視空間功能不同程度受損 概括計(jì)算判斷綜合&解決問(wèn)題能力降低 在病程某一階段常伴精神，行為和人格異常 智能損害足以干擾病人日常生活或社會(huì)職業(yè)功能,一種綜合征：由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能障礙綜合征。 后天的智能持續(xù)障礙： 而非先天性精神發(fā)育遲滯; 強(qiáng)調(diào)持續(xù)狀態(tài)：譫妄，抑郁，急性記憶損害(可逆性); 強(qiáng)調(diào)意識(shí)清楚；,癡呆定義的解讀,癡呆發(fā)病率&患病率隨年齡增長(zhǎng) 國(guó)外調(diào)查: 癡呆患病率(60歲以上人群) 1%4% 平均每5年翻一番；85歲以上達(dá)40%以上,流行病學(xué),我國(guó)(65歲以上人群)癡呆患病率7.8%,老年化社會(huì)來(lái)臨, 癡呆患病率將上升,變性病 阿爾茨海默病(AD) 路易體癡呆(LBD) 額顳葉癡呆(FTD) 帕金森?。≒D） 正常壓力腦積水 NPH 多系統(tǒng)萎縮（MSA）,可治性病因 營(yíng)養(yǎng)缺乏：葉酸，維生素B12缺乏 甲狀腺功能低下,非變性病: 血管性癡呆 感染性癡呆 代謝性腦病 中毒性腦病,癡呆的常見(jiàn)原因,診斷思路,是否癡呆？ 判斷癡呆的程度 分析癡呆的原因,認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷步驟,癡呆綜合征三大原因,阿爾茨海默病(AD) 路易體癡呆(LBD) 血管性癡呆,阿爾茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病 癡呆最常見(jiàn)的病因 Alzheimer(1907)首先描述,概念,1 阿爾茨海默病,概念,患病率隨年齡增高而增高 65歲以上約5%, 85歲以上20% 患病率性別差異不顯著 男性與女性經(jīng)年齡校正的患病率相等,AD的人口學(xué)特征,AD通常為散發(fā), 約5%AD患者有明確家族史,AD病因迄今不明, 可能與遺傳&環(huán)境因素有關(guān):,病因&發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素: 文化程度低吸煙腦外傷重金屬接觸史等 長(zhǎng)期用雌激素非甾體抗炎藥可能有保護(hù)作用,遺傳因素: FAD為常染色體顯性遺傳 21, 14, 19, 1號(hào)染色體某些基因突變與AD有關(guān),病因&發(fā)病機(jī)制,AD的發(fā)病機(jī)制,病理,AD大體病理特征: 顳頂&前額葉萎縮,正常腦,AD腦,AD的組織病理學(xué)特征,病理,老年斑(SP) 神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs) 神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細(xì)胞增生 神經(jīng)元顆?？张葑冃?血管淀粉樣變,AD起病隱匿,臨床表現(xiàn),核心癥狀: 記憶減退,計(jì)算障礙 時(shí)間&地點(diǎn)定向障礙: 迷路 語(yǔ)言&命名障礙 社會(huì)能力下降, 不能正常工作或家庭理財(cái),近記憶障礙遠(yuǎn)記憶障礙,晚期,臨床表現(xiàn),癲癇發(fā)作 錐體外系癥狀: 肌強(qiáng)直&運(yùn)動(dòng)遲緩等 尿便失禁,認(rèn)知功能減退更明顯 精神癥狀突出&古怪行為 社會(huì)功能異常明顯,輔助檢查,ELISA檢測(cè): 腦脊液tau蛋白升高和-b淀粉樣蛋白降低,CT & MRI: 腦皮質(zhì)萎縮明顯(海馬及內(nèi)側(cè)顳葉),基因檢測(cè): 為診斷提供參考 APP、PS-1或PS-2基因檢測(cè)可確診FAD ApoE4基因檢測(cè)可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù),MRI檢查,正常,AD,MRI檢查,雙側(cè)顳葉、海馬萎縮,Alzheimer病PET表現(xiàn) (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者),輔助檢查,A示蹤劑：PIB-PET,AD Tg mice,Subjects with PIB-PET shown with A deposition,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,臨床診斷主要根據(jù): 詳細(xì)病史 臨床癥狀 神經(jīng)心理學(xué)量表檢查 神經(jīng)影像學(xué) 相關(guān)基因突變檢測(cè)等,診斷準(zhǔn)確性: 85%90%,常用的診斷標(biāo)準(zhǔn): 國(guó)際疾病分類第十版(ICD-10) 美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷&統(tǒng)計(jì)手冊(cè) (DSM-R) 美國(guó)神經(jīng)病學(xué)語(yǔ)言障礙&卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA),1. 診斷,診斷&鑒別診斷,NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn) -2007年 Lancet Neurology,一、很可能AD的標(biāo)準(zhǔn) 核心診斷標(biāo)準(zhǔn)加上一個(gè)或多個(gè)支持性特征。 1、核心診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)早期嚴(yán)重的情景記憶損害，包括以下特征： （1）緩慢的進(jìn)行性記憶減退超過(guò)6個(gè)月。 （2）嚴(yán)重的情景記憶損害的客觀證據(jù)：主要為回憶受損，通過(guò)暗示或再認(rèn)測(cè)試不能顯著改善或恢復(fù)正常。 （3）情景記憶損害可與其他認(rèn)知功能改變獨(dú)立或相關(guān)。,NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn),2、支持性特征： （1）顳中回萎縮的表現(xiàn)：MRI見(jiàn)海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)、杏仁核體積縮小。 （2）異常腦脊液生物標(biāo)記：淀粉樣蛋白1-42濃度降低， tau蛋白濃度升高，或磷酸化tau蛋白升高，或三者組合。 （3）PET功能影像的特異度：雙側(cè)顳頂葉葡萄糖代謝率降低，或匹茲堡復(fù)合物B（PIB）或18F-FDDNP證實(shí)有A 沉積。 （4）直系親屬中有明確的AD相關(guān)的常染色體顯性突變。,NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn),二、排除標(biāo)準(zhǔn)： 1、病史：（ 1）突然起?。唬?）早期出現(xiàn)步態(tài)障礙、癲癇發(fā)作、行為改變。 2、臨床特征（1）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、感覺(jué)喪失、視野缺損、共濟(jì)失調(diào)；（2）錐體外系癥狀。 3、其他記憶及相關(guān)癥狀的疾?。?）非AD性癡呆；（2）嚴(yán)重抑郁；（3）腦血管??；（4）中毒和代謝異常；（5）與感染性或血管性相一致的顳中回MRI的FLAIR或T2信號(hào)異常。,NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn),三、確診AD的標(biāo)準(zhǔn)： 臨床及組織病理學(xué)（尸檢或活檢）均符合AD標(biāo)準(zhǔn)，病理標(biāo)準(zhǔn)參照NIA-Reagan標(biāo)準(zhǔn)。 臨床及遺傳基因?qū)W證據(jù)（APP、PSEN1、PSEN2被證實(shí)是早發(fā)AD的致病基因）均符合AD標(biāo)準(zhǔn)。,神經(jīng)心理量表,篩選量表：簡(jiǎn)易精神量表(MMSE),蒙特利爾量表(MoCA) 綜合評(píng)估量表(韋氏成人智力量表、CDR、GDS、Alzheimer病評(píng)估量表等)、臨床總體印象評(píng)估量表(CIBIC-plus) 特定的認(rèn)知功能檢查(記憶、執(zhí)行功能等)ADAS-Cog、精神行為量表(神經(jīng)精神問(wèn)卷、Hamilton抑郁量表等),推薦快速篩查量表組合,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)綜合認(rèn)知功能 畫(huà)鐘試驗(yàn)執(zhí)行功能和視空間功能 日常生活量表(ADL)日常生活能力 臨床癡呆評(píng)定量表(CDR）臨床試驗(yàn)中的功能結(jié)局評(píng)估,簡(jiǎn)易精神量表(MMSE),項(xiàng)目： 時(shí)間定向 地點(diǎn)定向 即刻記憶 注意力&計(jì)算 延遲記憶 閱讀理解 語(yǔ)言 視空間,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE),間隔3-5分鐘后再問(wèn),結(jié)果判定,MMSE評(píng)定注意事項(xiàng),要向被測(cè)試者直接詢問(wèn); 注意不要讓其它人干擾檢查; 老人容易灰心或放棄，應(yīng)注意鼓勵(lì); 一次檢查需5-10分鐘。,畫(huà)鐘試驗(yàn)(CDT),CDT要求病人在白紙上獨(dú)立畫(huà)一個(gè)鐘表的表盤(pán)，把放在正確的位置上，并用表針標(biāo)出指定時(shí)間的位置。CDT的計(jì)分方法有很多種：四分法、六分法、七分法、十分法、二十分法等。其中最常用最簡(jiǎn)便的是四分法：(1)畫(huà)出閉鎖的圓，1分；(2)將數(shù)字安放在正確的位置，1分；(3)表盤(pán)上包括全部12個(gè)正確的數(shù)字，1分；(4)將指針安放在正確的位置，1分。 4分表明認(rèn)知水平正常，3分表明認(rèn)知水平輕度下降；02分則表明認(rèn)知水平明顯下降。,臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）,該量表評(píng)定的領(lǐng)域包括記憶，定向力，判斷與解決問(wèn)題的能力，工作和社會(huì)交往能力，家庭生活和個(gè)人業(yè)余愛(ài)好，獨(dú)立生活自理能力。根據(jù)總的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將六項(xiàng)能力的評(píng)定綜合成一個(gè)總分，其結(jié)果以0，0.5，1，2，3分表示，分別判定為正常，可疑，輕，中，重度等五級(jí)。,日常生活能力量表,高同型亮氨酸血癥,糖尿病,高膽固醇血癥,他汀類,非甾體類抗炎藥,抗氧化劑,體力活動(dòng),MCI/早期AD,致病因素,保護(hù)因素,認(rèn)知活動(dòng),AD型癡呆,腦功能儲(chǔ)備,高血壓,治療,1. 乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑,副作用: 中樞癥狀: 頭暈 胃腸道癥狀: 惡心嘔吐&腹瀉等,AD腦膽堿能神經(jīng)元通路變性& AChE耗損 AChE抑制劑可輕微改善認(rèn)知功能,治療,美國(guó)AAN指南一線藥物,多奈哌齊(安理申): 510mg, 1次/日，起始量2.55mg 睡前口服，若影響睡眠可改為早上、飯后服用 可以據(jù)情況靈活調(diào)整加量時(shí)間 卡巴拉汀(艾斯能): 1.56mg, 2次/日 加蘭他敏: 412mg, 2次/日 石杉?jí)A甲,1.乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑,治療,唯一全程治療AD藥物,改善腦循環(huán)&代謝藥可能對(duì)早期AD有輕微療效 銀杏，都可喜,谷氨酸受體拮抗劑：美金剛 1020mg，2次/日，滴定式漸加量 抗氧化劑：司林吉蘭，維生素E 鈣離子拮抗劑：尼莫地平30mg，tid 腦代謝賦活劑：尼麥角林，吡拉西坦，茴拉西坦,2. 神經(jīng)保護(hù)性治療,治療,盡量維持生活能力、積極參與社會(huì)活動(dòng) 加強(qiáng)家庭和社會(huì)對(duì)病人的照顧和幫助 對(duì)肢體強(qiáng)直等進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練,3. 社會(huì)康復(fù)&智能訓(xùn)練,減少外出, 以防迷路和走失,治療,2 血管性癡呆,血管性癡呆(vascular dementia, VaD) 各種腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙綜合征,我國(guó)VaD所占比例較高, 患病率僅次于AD,病因&發(fā)病機(jī)制,血管病變: 腦動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病高血壓 卒中史可提示,1. 病因,神經(jīng)變性: 部分病人可能合并神經(jīng)變性,低文化程度,高齡,梗死腦組織過(guò)大 關(guān)鍵部位梗死: 額葉顳葉&邊緣 皮質(zhì)下小動(dòng)脈性多發(fā)腔隙梗死(SVD),病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,SVD是VaD中最常見(jiàn)類型, 占40%+,病理,腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦梗死 彌漫性局限性皮質(zhì)或皮質(zhì)下多發(fā)腔隙性梗死 大面積梗死灶 關(guān)鍵部位梗死: 丘腦邊緣腦&額葉等 腦白質(zhì)疏松 腦萎縮&側(cè)腦室擴(kuò)大,腦血管病變是VaD的基礎(chǔ) 出血性或缺血性, 缺血性多見(jiàn),有卒中史,臨床表現(xiàn),智能衰退達(dá)到癡呆程度(病史& MMSE測(cè)查) 與AD相比, VaD執(zhí)行功能損害較重 時(shí)間&地點(diǎn)定向事件或語(yǔ)義記憶損害較輕 可表現(xiàn)表情淡漠少語(yǔ)焦慮抑郁&欣快等 合并皮質(zhì)&皮質(zhì)下?lián)p害表現(xiàn),波動(dòng)性病程或階梯式惡化,神經(jīng)影像學(xué)支持VaD的證據(jù): 多發(fā)性梗死 單一大面積腦血管病 關(guān)鍵部位腦血管病 皮質(zhì)下腦室旁白質(zhì)疏松(leukoaraiosis),臨床表現(xiàn),AD與VaD表現(xiàn)的區(qū)別,海金斯基缺血評(píng)分（HIS）,改善認(rèn)知功能：類同AD； 控制血壓: 抗血小板制劑: 改善腦血液循環(huán): 神經(jīng)細(xì)胞保護(hù): 腦代謝賦活劑: 康復(fù)&社會(huì)功能訓(xùn)練: 參與社交, 回歸社會(huì),治療,臨床&病理表現(xiàn)介于PD與AD之間,Okazaki(岡崎，1961)首先描述 病理特征: 神經(jīng)細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)路易小體, 神經(jīng)變性病 臨床特征: 波動(dòng)性認(rèn)知障礙+視幻覺(jué)+帕金森綜合征,3 路易體癡呆（ DLB）,路易體癡呆定義,幻覺(jué)（癡呆癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月以上，伴隨一定時(shí)期的精神錯(cuò)亂,尤其是視覺(jué)的） 經(jīng)常摔倒 自發(fā)的椎體外系體征，如強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)緩慢和運(yùn)動(dòng)減少 對(duì)神經(jīng)安定類藥物敏感性增加 進(jìn)展較迅速,臨床表現(xiàn),波動(dòng)性認(rèn)知障礙 形象的視幻覺(jué) 帕金森綜合征,路易體癡呆(DLB)的臨床三大表現(xiàn),診斷&鑒別診斷,1. 診斷,DLB臨床診斷必備條件: 進(jìn)行性認(rèn)知功能減退, 影響社會(huì)&工作能力,具有以下3項(xiàng)中2項(xiàng): 1. 波動(dòng)性認(rèn)知障礙, 注意力&警覺(jué)障礙波動(dòng)最明顯 2. 反復(fù)發(fā)作的視幻覺(jué) 3. 同時(shí)或之后發(fā)生帕金森綜合征,一、波動(dòng)性的進(jìn)行性的認(rèn)知功能障礙,進(jìn)行性的認(rèn)知功能下降影響正常的社會(huì)和職業(yè)活動(dòng)是診斷DLB的核心特征，這種下降具有明顯的波動(dòng)性，其醒覺(jué)性方面的波動(dòng)較明顯，波動(dòng)的時(shí)間和程度可不相同，快則幾分鐘，慢則幾周或幾個(gè)月。,二、自發(fā)性的帕金森病樣癥狀,1.在DLB中，50%以上有帕金森病樣癥狀，一般認(rèn)為先有癡呆，后有錐體外系癥狀，診斷為DLB；若早期出現(xiàn)椎體外系運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，多巴胺類藥物治療有效，認(rèn)知障礙晚期出現(xiàn)，宜診斷為帕金森病癡呆。 2、DLB與原發(fā)性PD均對(duì)左旋多巴有效。 3、錐體外系癥狀中運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直多見(jiàn)，另外還可表現(xiàn)為低音調(diào)言語(yǔ)、面具臉、前傾姿勢(shì)、慢細(xì)碎步；靜止性震顫和癥狀的左右不對(duì)稱性較為少見(jiàn)。,三、精神癥狀,1、視幻覺(jué)最常見(jiàn)，這種幻覺(jué)的存在也具有波動(dòng)性，在病程中時(shí)好時(shí)壞。有時(shí)視幻覺(jué)的產(chǎn)生與治療帕金森病的藥物有關(guān)，當(dāng)停藥后癥狀可以減輕甚至消失，但隨癡呆的發(fā)展，數(shù)月或數(shù)年后視幻覺(jué)和妄想可再次出現(xiàn)，甚至更加嚴(yán)重。 2、譫妄與抑郁 譫妄多有固定的、復(fù)雜、希奇古怪的內(nèi)容。DLB瞻望的發(fā)生率比AD及PD均高；抑郁發(fā)生率高于AD，而與PD無(wú)區(qū)別。,DLB的輔助檢查,DLB的影像學(xué)檢查無(wú)特異性，僅有鑒別診斷意義。 DLB早期腦電圖可發(fā)生非特異性改變，有時(shí)腦電圖可見(jiàn)短暫的額葉、顳葉爆發(fā)慢活動(dòng)，是一種有價(jià)值的診斷特征，可能與癥狀的波動(dòng)性有關(guān)； SPECT檢查，DLB患者有雙顳葉皮層低灌注，也可有枕葉低灌注； CT、MRI可見(jiàn)彌漫性腦萎縮，偶爾可見(jiàn)額葉萎縮較明顯，極少數(shù)病人有皮質(zhì)下異常信號(hào)，據(jù)認(rèn)為與白質(zhì)退行性變有關(guān)，,DLB的鑒別診斷,與AD 晚期兩者難以鑒別，早期及中期可從下述三方面進(jìn)行鑒別 DLB執(zhí)行功能和視空間功能損害非常明顯，記憶障礙較輕，同時(shí)認(rèn)知功能的波動(dòng)性非常突出；AD相反。 AD的視幻覺(jué)不如DLB的鮮明生動(dòng)，妄想內(nèi)容也不如DLB的那么豐富多彩。 輕中度AD病人一般無(wú)帕金森綜合征。,DLB的鑒別診斷,血管性癡呆 血管性癡呆可出現(xiàn)繼發(fā)性帕金森綜合征，其認(rèn)知功能也具有波動(dòng)性，但較明確的腦血管病史，特征性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征與腦影像學(xué)的異常表現(xiàn)可與DLB鑒別。,目前無(wú)特效療法, 主要為對(duì)癥治療,治療,認(rèn)知障礙治療: 效果佳 抗AChE藥: 多奈哌齊&卡巴拉汀 帕金森綜合征治療: Dopa療效不佳, 可加重譫妄幻覺(jué), 宜用小劑量,知識(shí)點(diǎn),癡呆是獲得性，進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙綜合征 癡呆是60歲以上最常見(jiàn)神經(jīng)退變疾病，且每5年翻一番 AD，VaD是最常見(jiàn)類型，推薦早期干預(yù) 路易體癡呆：波動(dòng)性認(rèn)知障礙, 反復(fù)發(fā)作的視幻覺(jué)，伴有帕金森綜合征,謝謝！,