泌尿、男生殖系統(tǒng)的其他疾病,秦 超 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科,章前要點(diǎn),掌握精索靜脈曲張的病因、臨床表現(xiàn)和手術(shù)治療方法。 了解鞘膜積液的分型、病因和診斷治療方法。 了解腎下垂的常見(jiàn)原因及治療原則。 了解腎血管性高血壓的病因發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)。,第一節(jié) 腎下垂 Nephroptosis,正常腎門的位置在第1、2腰椎之間，由于肝臟的原因右腎稍低于左腎約半個(gè)椎體，此外腎臟可隨呼吸、體位改變上下移動(dòng)，但其移動(dòng)范圍不超過(guò)1個(gè)椎體(24cm)，超過(guò)上述范圍（2個(gè)椎體或5cm）即為腎下垂 (nephroptosis )。,病因和發(fā)病機(jī)制,腎臟位于胸腰之間兩側(cè)的腎窩內(nèi)，由于背部堅(jiān)強(qiáng)的縱行肌肉與腹腔臟器的固定，一般不會(huì)過(guò)多地移位。但因腎周脂肪囊下方是一個(gè)潛在的疏松的間隙，因此當(dāng)腹壓降低時(shí)，腎臟就可能向下移位造成腎下垂。 腎下垂好發(fā)于2040歲瘦長(zhǎng)體型的女性，這可能與瘦弱體型女性腎周脂肪過(guò)少、體力負(fù)荷較重，生育后腹壁肌肉松弛，產(chǎn)后腹壓突然減低等因素有關(guān)。 輕度腎下垂對(duì)健康無(wú)多大影響，但嚴(yán)重的腎下垂可致腎臟下方的輸尿管會(huì)扭曲，尿液排除受阻誘發(fā)腎積水、尿路感染進(jìn)而損害腎臟的功能。,下垂一側(cè)的腰部往往出現(xiàn)酸痛，呈鈍痛或牽扯痛，并在勞累、行走、久站后加重，平臥時(shí)緩解或消失。50%以上病人有慢性尿路感染的癥狀，大多為尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。少數(shù)病人還伴有低熱或反復(fù)發(fā)熱的病史。 泌尿系癥狀，血尿，由于腎臟下垂，活動(dòng)幅度增大，可使腎臟的血管受到牽拉，甚至扭曲，引起腎臟瘀血，誘發(fā)血尿。,癥狀,癥狀,消化系統(tǒng)癥狀，下垂的腎臟對(duì)腹腔神經(jīng)叢的牽拉而引起神經(jīng)反射紊亂，導(dǎo)致消化功能紊亂，以致消化不良，上腹脹滿，胃納減退，惡心，嘔吐等。 神經(jīng)官能方面的癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)緊張，伴有失眠、頭暈乏力、記憶力減退等。極少數(shù)病人可出現(xiàn)Dietl危象 ：系腎蒂突然牽拉或輸尿管發(fā)生急性梗阻所致，表現(xiàn)有腎絞痛、惡心、嘔吐、虛脫、脈搏增快等癥狀。 上述癥狀的產(chǎn)生與腎下垂的程度不一定成正比。有時(shí)雖然下垂程度不重，但可以引起較明顯的癥狀,體征,輕度腎下垂多無(wú)明顯體征，一般不能捫及或僅觸及腎下極。有的患者腎區(qū)有叩痛。 中度腎下垂可有明確的腰酸痛癥狀伴消化系統(tǒng)或神經(jīng)官能癥等。一般可以于肋弓下緣捫及腎臟，造影中腎臟活動(dòng)度在兩個(gè)椎體之內(nèi)，超聲檢查有36cm之間的活動(dòng)度。 重度腎下垂有明確的癥狀體征外，造影中見(jiàn)腎活動(dòng)度超過(guò)兩個(gè)椎體以上，或雖未超過(guò)兩個(gè)椎體，但有明顯輸尿管扭曲，腎盂積水，合并結(jié)石或腎功能出現(xiàn)減退，超聲檢查腎活動(dòng)度在6cm以上。,X線檢查：靜脈腎盂造影必須在最后加攝立位片以了解其活動(dòng)程度。但由于在攝立位片時(shí)必須在站立即刻，否則造影劑排盡后就不能顯示腎臟，因此有時(shí)腎臟尚未下垂到平時(shí)的位置。根據(jù)在造影中活動(dòng)程度，可分成如下三度： 輕度：腎活動(dòng)度在一個(gè)椎體之內(nèi)； 中度：腎活動(dòng)度在兩個(gè)椎體之內(nèi)； 重度：腎活動(dòng)度在兩個(gè)椎體以上或伴有腎盂積水，輸尿管扭曲。 另外有一部份病例雖然在靜脈腎盂造影中未能見(jiàn)到下垂，但從癥狀、體檢與超聲檢查中仍可作出腎下垂的診斷。,體征,診斷,病史與體檢 超聲檢查：分別采用不同體外，用超聲檢查腎臟位置與活動(dòng)后腎臟的位置，可得出腎臟的活動(dòng)度。 靜脈腎盂造影（IVP）：輕度：腎活動(dòng)度在一個(gè)椎體之內(nèi)；中度：腎活動(dòng)度在兩個(gè)椎體之內(nèi)；重度：腎活動(dòng)度在兩個(gè)椎體以上或伴有腎盂積水，輸尿管扭曲。,診斷,腎下垂的分度： 輕度：有腰部酸痛，查體立位時(shí)不能捫及或僅觸及腎下極，IVP檢查腎活動(dòng)度為1個(gè)椎體，超聲檢查中腎活動(dòng)度為3cm。 中度：有明確的腰酸痛癥狀伴消化系統(tǒng)和神經(jīng)官能方面的癥狀?？蓲屑澳I臟。造影中腎臟活動(dòng)度在兩個(gè)椎體之內(nèi)，超聲檢查有36cm之間的活動(dòng)度。,診斷,重度：除有明確的癥狀體征外，造影可見(jiàn)腎活動(dòng)度超過(guò)兩個(gè)椎體以上，或雖未超過(guò)兩個(gè)椎體，但有明顯輸尿管扭曲，腎盂積水，合并結(jié)石或腎功能減退。超聲檢查腎活動(dòng)度在6cm以上。,治療,非手術(shù)治療：增加體重以增加腎周脂肪，加強(qiáng)體育鍛煉，增加腹壁張力，增加腹部對(duì)腎臟的支撐作用。用各種類型的腹帶及腎托，利用寬腰帶或特制的腎托將腎臟托起使腎臟固定在腎窩內(nèi)。 硬化劑注射：腎周脂肪囊內(nèi)注射硬化劑可產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，腎臟與周圍組織發(fā)生粘連固定。常用藥物有奎寧明膠、醋酸酚等。其效果不確切，臨床很少采用，注射后應(yīng)平臥1周后方可起床活動(dòng)。,治療,腎下垂固定術(shù)： 手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重疼痛超過(guò)3個(gè)月；立位腎明顯下降導(dǎo)致腎積水；合并泌尿系感染；合并腎結(jié)石、高血壓。 可手術(shù)將腎臟完全與腎周脂肪分離，然后用各種方法將其固定在應(yīng)有的解剖位置上。手術(shù)禁忌證是神經(jīng)衰弱或全內(nèi)臟下垂，癥狀與體位關(guān)系不大，即平臥癥狀不緩解者也不宜手術(shù)治療。,治療,Urban于1993年首次報(bào)道了腹腔鏡下腎下垂固定術(shù)，由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，因此很快推廣。,治療,無(wú)論采取何種術(shù)式，術(shù)中松解腎與輸尿管周圍的纖維結(jié)締組織，切斷迷走血管，矯治腎盂輸尿管連接部畸形均很重要。術(shù)后絕對(duì)臥床24周。 其中腹腔鏡下腎下垂固定術(shù)因創(chuàng)傷小，有效安全，勢(shì)必取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),小結(jié),腎下垂多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型的青年女性，輕度腎下垂往往無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)腰部不適、疼痛甚至肉眼血尿，少數(shù)表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，極少數(shù)可出現(xiàn)神經(jīng)官能癥狀。 診斷主要依靠體格檢查和影像學(xué)檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲尤其是IVP檢查可確診，并可根據(jù)腎下垂程度選擇治療方法。 腎下垂以保守治療為主，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或保守治療失敗的癥狀明顯者可采用腹腔鏡腎固定術(shù)治療。,第二節(jié) 精索靜脈曲張 Varicocele,精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲，是青壯年男性常見(jiàn)疾病，青春期之前發(fā)生較少，其發(fā)病率占男性的10%15%，其中90%好發(fā)于左側(cè)，雙側(cè)發(fā)生者占1040%，占男子不育人群的40%。極少數(shù)情況下由于腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，稱之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。,病因和發(fā)病機(jī)制,根據(jù)病因不同，精索靜脈曲張一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種： 原發(fā)性精索靜脈曲張是青壯年男性常見(jiàn)的疾病，指靜脈因回流受阻，而出現(xiàn)的精索蔓狀靜脈叢（靜脈血管叢）的伸長(zhǎng)、擴(kuò)張及迂曲，先天性無(wú)瓣膜或靜脈瓣關(guān)閉不全造成精索靜脈回流受阻、血液逆流是精索靜脈曲張的主要原因。 精索蔓狀靜脈叢分為3組：精索內(nèi)靜脈、輸精管靜脈、提睪肌靜脈。3組靜脈各有側(cè)枝互相吻合，同時(shí)可與陰囊縱隔及陰囊靜脈相溝通。與發(fā)病最密切的是精索內(nèi)靜脈，但亦可累及各組靜脈。,病因和發(fā)病機(jī)制,青春期后青壯年雄激素分泌旺盛，陰囊內(nèi)容物的血液供應(yīng)也較為豐富，性沖動(dòng)活躍等可反射性地引起盆腔及精索內(nèi)靜脈充血，導(dǎo)致精索靜脈曲張的發(fā)生率明顯增加。 精索靜脈曲張也可以因?yàn)槟I腫瘤或其他腹膜后腫瘤甚至腔靜脈瘤栓等引起，稱為癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。,病因和發(fā)病機(jī)制,精索靜脈曲張多見(jiàn)于左側(cè)，主要原因?yàn)樽髠?cè)精索靜脈比右側(cè)回流路徑長(zhǎng)，而且呈直角匯流至左腎靜脈，血液回流阻力增大，同時(shí)左側(cè)精索還受乙狀結(jié)腸壓迫等，左腎靜脈位于主動(dòng)脈與腸系膜動(dòng)脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現(xiàn)象；右髂總動(dòng)脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流，形成所謂遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象。這些原因造成了左側(cè)發(fā)病率明顯高于右側(cè)。 但左右睪丸之間的蔓狀靜脈叢互相交錯(cuò)，因此一旦左側(cè)精索內(nèi)靜脈曲張，靜脈壓力升高，達(dá)到一定程度后，亦可累及右側(cè)精索靜脈而發(fā)生雙側(cè)靜脈曲張。,病因和發(fā)病機(jī)制,少數(shù)精索靜脈曲張可伴有睪丸萎縮和精子生成障礙，造成男性不育。其主要原因在于腎上腺的代謝產(chǎn)物，如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺以及毒性代謝產(chǎn)物如5-羥色胺等，都會(huì)隨精索靜脈血逆流至睪丸，同時(shí)血液淤積導(dǎo)致CO2蓄積，對(duì)睪丸的生精上皮有較強(qiáng)的毒副反應(yīng)，進(jìn)而抑制睪丸的生精功能。 同時(shí)精索靜脈內(nèi)血流郁滯，睪丸生精所需的營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)缺乏，同時(shí)可睪丸溫度平均高于正常0.61，影響睪丸曲細(xì)精管內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞的內(nèi)分泌功能，從而干擾了精子的發(fā)生進(jìn)而導(dǎo)致男性不育。,病因和發(fā)病機(jī)制,近年研究表明，精索靜脈曲張不育者血液和精液中存在抗精子抗體，可導(dǎo)致免疫性不育。精索靜脈曲張是男性不育癥最常見(jiàn)的原因，所以對(duì)男性不育患者應(yīng)常規(guī)檢查陰囊睪丸，查明有無(wú)精索靜脈曲張及其程度和睪丸的大小，以確定是否需手術(shù)治療。 術(shù)后60%80%精液改善，20%60%可自然妊娠。一般精索靜脈曲張手術(shù)后精液改善率約6070%，懷孕率3040%。多數(shù)患者術(shù)后半年到一年精液質(zhì)量即有所改善，但也有許多需要12年的時(shí)間恢復(fù)。 精索靜脈曲張對(duì)睪丸功能的影響是長(zhǎng)期、緩慢的過(guò)程，故手術(shù)后睪丸功能的恢復(fù)和精液質(zhì)量的改善同樣是需要時(shí)間的多數(shù)患者術(shù)后半年到1年精液質(zhì)量即有所改善，但也有許多需要12年的時(shí)間恢復(fù)。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為陰囊部下墜痛和脹大，可放射至下腹部和腰部，運(yùn)動(dòng)、站立過(guò)久或勞累后癥狀加重，平臥和休息后減輕，有些患者合并神經(jīng)衰弱及性功能減退等癥狀。 臨床發(fā)現(xiàn)前列腺炎患者中精索靜脈曲張明顯增多，為正常人的兩倍。 曲張程度并非與臨床癥狀呈正相關(guān)，一般說(shuō)來(lái)，輕度精索靜脈曲張的病人大部分無(wú)癥狀，而重度和中度的癥狀較明顯，當(dāng)然還取決于每個(gè)人的不同反應(yīng)。,診斷,明顯的精索靜脈曲張通過(guò)查體即可作出診斷，曲張的靜脈平臥后消失。若不消失應(yīng)考慮為繼發(fā)性精索靜脈曲張，應(yīng)進(jìn)一步檢查引起靜脈曲張的原因。對(duì)于中老年男性出現(xiàn)的精索靜脈曲張應(yīng)警惕腹膜后、腎臟腫瘤等壓迫引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張。 體格檢查：根據(jù)體征可將精索靜脈曲張分為3級(jí)： 輕度：觸診不明顯，患者吸氣后屏氣，并增加腹壓（Valsalva法）后，可在陰囊上方精索觸到曲張靜脈。 中度：觸診可觸到曲張靜脈，但陰囊外觀正常。 重度：可見(jiàn)陰囊內(nèi)曲張靜脈如成團(tuán)蚯蚓，觸診更為明顯。 對(duì)于體檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)而彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)徑超過(guò)2mm同時(shí)伴有血液返流者稱之為亞臨床型精索靜脈曲張。,診斷,影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲為最常用的影像學(xué)檢查方法，通過(guò)測(cè)量精索靜脈內(nèi)徑及有無(wú)血液返流可明確精索靜脈曲張的診斷，對(duì)于術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善者還可以判斷是否為靜脈結(jié)扎不完全導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。對(duì)于臨床懷疑為繼發(fā)性精索靜脈曲張者還可以檢查靜脈回流受阻的原因，明確診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)于伴有不育癥患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行精液分析，同時(shí)還可以作為手術(shù)療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)。,治療,1. 保守治療 對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀或已育者可不予處理，若有輕微癥狀可用陰囊托帶或穿緊身褲促進(jìn)血液回流，局部冷敷有利于減輕臨床癥狀。 癥狀明顯時(shí)應(yīng)避免久立和過(guò)多運(yùn)動(dòng)，休息和保守治療后大部分癥狀可自行緩解。藥物對(duì)治療靜脈曲張基本無(wú)效，但可配合手術(shù)改善術(shù)后精液質(zhì)量，有利于提高生育能力。,治療,2. 手術(shù)治療 手術(shù)指征 用于癥狀較重，經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不緩解者以及精索靜脈曲張較輕但檢測(cè)精液有關(guān)指標(biāo)異常（包括精子數(shù)目減少、活力降低和形態(tài)異常），尤其是青少年患者伴有睪丸萎縮者應(yīng)盡早手術(shù)，以預(yù)防不育癥。,治療,手術(shù)方式 （1）開(kāi)放手術(shù)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎有多種。手術(shù)可分經(jīng)陰囊、腹股溝及腹膜后等入路。臨床常用的有方法有經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：與疝切口相同，顯露精索，找出精索內(nèi)靜脈主干及其分枝，將其結(jié)扎。此手術(shù)途徑簡(jiǎn)便，常用。可同時(shí)結(jié)扎擴(kuò)張的精索外靜脈和睪丸引帶靜脈，如術(shù)中用手術(shù)顯微鏡，利用放大鏡的放大作用，游離精索內(nèi)靜脈的分支并逐一結(jié)扎，并保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管,復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。 經(jīng)髂窩途徑：取下腹斜切口，推開(kāi)腹膜，于腹膜后、找到精索內(nèi)靜脈予以結(jié)扎、其優(yōu)點(diǎn)是若于此處誤傷精索內(nèi)動(dòng)脈亦不會(huì)引起睪丸萎縮。缺點(diǎn)是不能同時(shí)處理交通支 。,治療,手術(shù)方式 （2）腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 腹腔鏡是近幾年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是在腹膜后腹股溝管內(nèi)環(huán)口上1cm-2cm處進(jìn)行雙重絲線結(jié)扎精索靜脈所有分支，盡量保留動(dòng)脈及淋巴管。如果動(dòng)靜脈難以區(qū)分，也可以采用集束結(jié)扎血管叢，因?yàn)楦呶唤Y(jié)扎精索動(dòng)脈一般不會(huì)導(dǎo)致睪丸缺血。目前隨著單孔腹腔鏡尤其是經(jīng)肚臍單孔腹腔鏡手術(shù)是一種“無(wú)疤”手術(shù)，利用天然瘢痕肚臍可同時(shí)處理雙側(cè)病變。 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，并且可同時(shí)處理雙側(cè)病變，但所需費(fèi)用較高。,治療,手術(shù)方式 （3）精索靜脈栓塞術(shù) 將導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚(yú)肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈，治療精索靜脈曲張。 該方法手術(shù)簡(jiǎn)單，患者恢復(fù)快。缺點(diǎn)是有時(shí)多個(gè)側(cè)枝循環(huán)不適于栓塞，而且需要特殊設(shè)備，同時(shí)有栓塞劑異位的潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用較少。,小結(jié),精索靜脈曲張是青壯年男性常見(jiàn)疾病，也是男性不育癥最常見(jiàn)原因。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和體格檢查大部分患者可確診，少數(shù)不典型者結(jié)合精索靜脈彩超檢查可明確診斷。 對(duì)于已經(jīng)生育、臨床癥狀輕微者無(wú)需手術(shù)治療。對(duì)于不育或臨床癥狀嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)可選擇經(jīng)腹股溝或腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，對(duì)于雙側(cè)病變也可選用腹腔鏡甚至單孔腹腔鏡同時(shí)處理雙側(cè)病變。,第三節(jié) 鞘膜積液（Hydrocele ）,在正常情況下睪丸鞘膜內(nèi)含有少量液體，鞘膜有分泌和吸收漿液的功能并使其容量保持穩(wěn)定。當(dāng)鞘膜本身或睪丸、附睪等發(fā)生病變時(shí)，液體的分泌增加或吸收減少，鞘膜囊內(nèi)積聚的液體超過(guò)正常量而形成囊腫者，則稱之為鞘膜積液。,2019/8/23,34,可編輯,病因和發(fā)病機(jī)制,鞘膜積液可發(fā)生于各年齡組，先天性鞘膜積液均發(fā)生于嬰幼兒，鞘膜積液與其淋巴系統(tǒng)發(fā)育遲緩有關(guān)，正常胎兒發(fā)育早期，睪丸在腹膜后，79月時(shí)睪丸經(jīng)腹股溝管下降到陰囊，而隨睪丸下降的鞘突則在出生后完全閉合成為條索狀物。 若鞘突完全未閉合，腹水可沿其未閉合的管腔流至睪丸周圍或集聚于精索上形成先天性或交通性鞘膜積液。由于腹腔內(nèi)液體與鞘膜囊內(nèi)液體相通，鞘膜積液可時(shí)大時(shí)小。隨著年齡增長(zhǎng)，鞘膜壁層淋巴管吸收功能逐漸成熟，90%先天性鞘膜積液常在24個(gè)月內(nèi)被吸收。,病因和發(fā)病機(jī)制,睪丸鞘膜積液分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，而成人鞘膜積液多為原發(fā)性，病因不明，病程緩慢，病理學(xué)檢查常見(jiàn)鞘膜慢性炎癥反應(yīng)。 正常情況下睪丸鞘膜腔內(nèi)有少量液體，而當(dāng)鞘膜出現(xiàn)病理的改變?nèi)缪装Y、腫瘤、外傷、寄生蟲(chóng)病等時(shí)，就造成滲出與吸收功能失去平衡，導(dǎo)致液體異常聚集，從而形成睪丸鞘膜積液，稱為繼發(fā)性鞘膜積液。,病因和發(fā)病機(jī)制,常見(jiàn)的病因包括： 感染：為最常見(jiàn)的病因。常見(jiàn)于急慢性附睪炎、睪丸炎、精索炎、鞘膜炎等。熱帶地區(qū)流行的絲蟲(chóng)病等寄生蟲(chóng)感染也可損害鞘膜、精索、陰囊的淋巴回流而導(dǎo)致鞘膜積液。 損傷：亦為癥狀性鞘膜積液常見(jiàn)病因。臨床常見(jiàn)于精索靜脈曲張高位結(jié)扎，疝修補(bǔ)術(shù)后，附睪切除術(shù)、腹股溝淋巴結(jié)清掃等都可因損傷淋巴管而引起鞘膜積液。 生殖系統(tǒng)腫瘤尤其是睪丸腫瘤可侵及鞘膜，使其分泌、滲出增多或阻塞淋巴系統(tǒng)而出現(xiàn)鞘膜積液。 某些全身性疾?。喝缧呐K、腎臟功能衰竭、肝臟疾病等造成水、鈉潴留、淋巴回流受阻等也可發(fā)生鞘膜積液。,分類,睪丸鞘膜積液 ：最常見(jiàn)，鞘狀突閉合正常，但睪丸鞘膜囊內(nèi)有較多積液，呈球形或卵圓形。原發(fā)性原因不明，繼發(fā)性多由于炎癥、外傷引起。 睪丸精索鞘膜積液（混合型）：腹膜鞘狀突閉合位于內(nèi)環(huán)處或內(nèi)環(huán)至精索部。呈梨形囊腫，梨柄朝向腹股溝區(qū)，可延伸至內(nèi)環(huán)。不與腹腔相通，不能壓縮，囊腫大小不隨體位改變而變化。液體多、張力大時(shí)睪丸、附睪和精索不易捫及。,分類,交通性鞘膜積液（先天性） ：是幼兒中最常見(jiàn)的一種類型。由于鞘狀突未閉合，可經(jīng)鞘狀突與腹腔相通。平臥時(shí)鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時(shí)腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)，所以鞘膜囊可時(shí)大時(shí)小。有時(shí)可見(jiàn)腸管或大網(wǎng)膜進(jìn)入鞘膜囊，稱為先天性腹股溝疝。 精索鞘膜積液：由于鞘狀突的兩端閉合，而中間的精索鞘膜囊未閉合且積液局限在精索部位，常在陰囊上部即睪丸上方，也可在腹股溝管內(nèi)，可為長(zhǎng)卵圓形或棱形，積液與腹腔、睪丸鞘膜囊都不相通，又稱精索囊腫。,臨床表現(xiàn),鞘膜積液可見(jiàn)于各種年齡，是一種臨床常見(jiàn)疾病，睪丸鞘膜積液表現(xiàn)為陰囊內(nèi)囊性腫塊，積液量少時(shí)無(wú)不適，量較多時(shí)于立位時(shí)或者牽引精索可引起鈍痛，嚴(yán)重者可影響日常生活。 精索鞘膜積液時(shí)囊腫常局限在睪丸上方精索部位，也可在腹股溝管內(nèi)或睪丸上方，與睪丸有明顯分界，呈長(zhǎng)卵圓形和睪丸鞘膜及腹腔不相通，一般無(wú)不適感。,交通性鞘膜積液腫物可時(shí)大時(shí)小，多在平臥位或用手壓時(shí)變小，甚至消失，活動(dòng)或咳嗽等增加腹壓后腫物又恢復(fù)。 非交通性鞘膜積液的腫物可長(zhǎng)期保持體積不變或慢慢增大，用手觸診時(shí)感覺(jué)較硬，加壓時(shí)亦不縮小。 鞘膜囊內(nèi)是透光的液體，將手電筒從陰囊下面照射陰囊，光線能透過(guò)囊腫，陰囊皮膚仍呈鮮紅色，稱為透光試驗(yàn)陽(yáng)性，幾乎所有類型鞘膜積液透光實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性。,臨床表現(xiàn),診斷,鞘膜積液診斷較易，根據(jù)典型的癥狀及體征，早期通過(guò)透光試驗(yàn)及陰囊B超等檢查手?jǐn)嗫擅鞔_診斷，對(duì)于繼發(fā)性鞘膜積液尤其是老年人要積極尋找病因。 睪丸鞘膜積液質(zhì)軟，有彈性和囊性感，往往觸不到睪丸和附睪，透光試驗(yàn)陽(yáng)性 ，但在繼發(fā)炎癥出血時(shí)可為陰性。,診斷,精索鞘膜積液常位于腹股溝或睪丸上方，積液的鞘膜囊與睪丸有明顯分界，牽拉精索隨之下移。,診斷,交通性鞘膜積液站立位時(shí)陰囊腫大，臥位時(shí)積液流入腹腔，鞘膜囊縮小或消失，睪丸可觸及。睪丸、精索鞘膜積液時(shí)陰囊有梨形腫物，睪丸亦觸不清。 對(duì)懷疑繼發(fā)性鞘膜積液者，B超檢查可進(jìn)一步明確診斷，尤其是對(duì)繼發(fā)性睪丸鞘膜積液有重要意義。,鑒別診斷,睪丸腫瘤：睪丸腫瘤為實(shí)質(zhì)性腫塊、質(zhì)地堅(jiān)硬?；紓?cè)睪丸有沉重感，透光試驗(yàn)陰性，B超有助于診斷。 腹股溝斜疝：腹股溝斜疝的腫大包塊上極邊緣不清，在臥位時(shí)腫塊可回納，咳嗽時(shí)內(nèi)環(huán)處有沖擊感，由于疝囊內(nèi)是腸管，不易透光，即透光試驗(yàn)陰性，可作為鑒別診斷的常用方法。,治療,大部分嬰兒及新生兒的鞘膜積液在2歲之內(nèi)可自愈，所以密切觀察而不需手術(shù)，較大鞘膜積液不能自愈者可在2歲之后手術(shù)治療。交通性鞘膜積液應(yīng)經(jīng)腹股溝切口，近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠(yuǎn)端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除，避免結(jié)扎不完全導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 穿刺抽液并注入硬化劑：僅適應(yīng)于有手術(shù)禁忌癥或不能耐受手術(shù)者，抽凈積液后很容易復(fù)發(fā)，而硬化劑注射后可引起附睪炎、睪丸炎等并發(fā)癥，所以不作為常規(guī)治療方法。硬化劑禁忌用于對(duì)交通性鞘膜積液，對(duì)囊壁很厚、多房性囊腫或伴有附睪、睪丸病變者也不適用。由于效果不肯定，所以臨床極少應(yīng)用。,治療,對(duì)繼發(fā)性鞘膜積液必須治療原發(fā)病：必要時(shí)可行診斷性穿刺，了解積液的性質(zhì)。若為損傷性積血，使用止血藥和抗生素，積血較多應(yīng)手術(shù)取出血塊，結(jié)扎出血點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)乳糜狀積液找到微絲蚴者，需口服海群生治療血絲蟲(chóng)感染。 成人較小的鞘膜積液無(wú)任何癥狀也可暫不治療，但嚴(yán)重的睪丸鞘膜積液可壓迫睪丸造成局部血液循環(huán)不良，可影響生育能力，因此對(duì)于較大的鞘膜積液伴有明顯癥狀者，應(yīng)行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，即切除多余的壁層鞘膜，將切開(kāi)緣翻轉(zhuǎn)縫合于精索后。術(shù)中要徹底止血，術(shù)后加壓包扎陰囊，防止形成血腫。單純精索鞘膜積液僅需將積液囊腫完整切除。,小結(jié),先天性睪丸鞘膜積液是嬰幼兒常見(jiàn)病，大部分有自愈可能，所以可觀察到2周歲，2歲后不能自愈者需手術(shù)治療。 成人原發(fā)性鞘膜積液較少、無(wú)癥狀者可密切觀察，而對(duì)于癥狀明顯的患者尤其是導(dǎo)致不育者，應(yīng)早期通過(guò)腫塊透光試驗(yàn)及陰囊B超等明確診斷，及時(shí)手術(shù)治療。 對(duì)繼發(fā)性鞘膜積液應(yīng)積極查找并治療原發(fā)病，尤其是要排除睪丸腫瘤等病變。,Conclusion,Congenital hydrocele is a common infant testicular disease, surgery is not mandatory because most cases are self-limited and it can be follow-up until 2 years older. For adult primary hydrocele which is symptomless can be closely observed，nevertheless，those who cause infertility or with symptoms shall be confirmed by physical examination and scrotal B ultrasound diagnosis, surgical treatment should be taken in a timely manner. For secondary hydrocele, the patient should actively find and treat the primary disease, especially to exclude testicular tumors.,第四節(jié) 腎血管性高血壓,腎血管性高血壓 (renal vascular hypertension，RVH) 是由于各種病因引起的一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈及其分支狹窄到一定程度，引起腎血流量減少和腎缺血，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓，是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。臨床研究表明，腎血管性高血壓占所有高血壓病例的約510%，是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因之一。其高血壓特點(diǎn)為病程短，為進(jìn)展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（110mmHg），這類高血壓?jiǎn)渭兯幬锿Ч患?，需要通過(guò)治療血管病變或切除患腎而得以控制。,病因和發(fā)病機(jī)制,多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是腎動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)病因。在20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位病因，而目前動(dòng)脈粥硬化已成為腎血管性高血壓的首要病因。 大動(dòng)脈炎：多見(jiàn)于青年女性，累及主動(dòng)脈及其主要分支動(dòng)脈壁全層的非特異性炎癥。腎動(dòng)脈病變多發(fā)生在起始部，大動(dòng)脈炎患者約70%合并腎動(dòng)脈狹窄。 動(dòng)脈粥樣硬化：病變好發(fā)于腎動(dòng)脈主干開(kāi)口處及近端1/3處，且多為雙側(cè)性，是老年人動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)病因，約占腎動(dòng)脈狹窄病例的80，動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎所致腎動(dòng)脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側(cè)腎臟缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。,病因和發(fā)病機(jī)制,纖維肌性發(fā)育不良：病變常發(fā)生在腎動(dòng)脈中部或近端1/3處。 其它：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，外傷或腎動(dòng)脈周圍組織纖維化、腎動(dòng)脈內(nèi)膜損傷致內(nèi)膜增生等導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或栓塞，腎動(dòng)脈瘤或外傷血腫、腫瘤等壓迫腎動(dòng)脈，均可致腎血管性高血壓。,發(fā)病機(jī)理,主要是由于腎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，腎臟血流量不足，缺血導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮軸激活而產(chǎn)生的。 缺血可刺激腎臟球旁細(xì)胞分泌大量腎素，引起血管緊張素生成增多，該物質(zhì)是一種強(qiáng)烈的血管收縮劑。 醛固酮分泌增多，引起鈉水潴留，導(dǎo)致血壓升高。,臨床表現(xiàn),當(dāng)青少年或者大于50歲的病人第一次發(fā)生舒張期高血壓或原先穩(wěn)定的高血壓突發(fā)加速、常用降壓藥物無(wú)效或療效不佳；無(wú)高血壓家族史（特別是年輕女性）出現(xiàn)高血壓后即迅速進(jìn)展，病程短或發(fā)展快，在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)迅速發(fā)展為惡性高血壓；上腹部或者腰背部出現(xiàn)收縮-舒張期雜音,應(yīng)高度懷疑腎血管性高血壓。 此外，約15的本病患者因血漿醛固酮增多可出現(xiàn)低鉀血癥。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致腎血管性高血壓，若長(zhǎng)久不能良好控制，還能引起對(duì)側(cè)腎損害。 腎臟病變主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進(jìn)行性減退，由于腎小管對(duì)缺血敏感，故其功能減退常在先，爾后腎小球功能才受損（患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，出現(xiàn)蛋白尿，進(jìn)而血清肌酐增高）。后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對(duì)稱，腎萎縮或雙側(cè)腎臟大小差距超過(guò)1.5cm。,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)，排除原發(fā)性高血壓及其他繼發(fā)性高血壓后，對(duì)懷疑有腎血管性高血壓的病人可進(jìn)行相應(yīng)的檢查。診斷腎動(dòng)脈狹窄主要依靠以下8項(xiàng)檢查，其中前4項(xiàng)檢查為初篩檢查，后4項(xiàng)為主要診斷手段，尤其腎動(dòng)脈血管造影被認(rèn)為是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”： 1、排泄性尿路造影（IVU）：在腎功能方面要能反映腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管再吸收和分泌等有關(guān)變化。此方法陽(yáng)性率低，但可以顯示兩腎形態(tài)和功能。 2、放射性核素腎圖：腎血管性高血壓影響腎功能時(shí)，腎圖可表現(xiàn)為低功能或無(wú)功能，血管段及分泌段減低。腎圖缺點(diǎn)是只能反映腎功能的改變而不能反映形態(tài)結(jié)構(gòu)，因此不能作病因的診斷。,診斷,3、腎素測(cè)定：包括周圍循環(huán)腎素活性的測(cè)定、分側(cè)腎靜脈腎素測(cè)定、周圍循環(huán)腎素的水平或?qū)?cè)腎靜脈腎素與周圍血腎素的比值。若周圍循環(huán)腎素值5nGAI/（mlhr）時(shí)可基本上除外腎血管性高血壓；若大于此值則提示有腎血管性高血壓的可能，應(yīng)進(jìn)一步作分側(cè)腎靜脈腎素的活性或作血管緊張素阻滯劑試驗(yàn)。目前，一般認(rèn)為周圍血腎素活性高而兩側(cè)腎靜脈腎素的活性差別大于2倍時(shí)，外科療效良好；周圍血腎素活性正?；?qū)?cè)腎靜脈與周圍血腎素的比值低于1.3，而兩側(cè)腎靜脈腎素活性差別大于1.4倍時(shí)，術(shù)后血壓亦多恢復(fù)正常或明顯下降；若兩側(cè)腎素活性的比值小于1.4，手術(shù)效果不佳。 4、血管緊張素阻滯劑和轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)：服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利25mg口服30分鐘后血漿腎素活性升高、血壓下降可作為腎血管性高血壓的佐證，但該方法影響因素較多，準(zhǔn)確性較低，臨床目前少用。,診斷,5、腎多普勒超聲檢查：可以了解腎動(dòng)脈主干有無(wú)狹窄，缺點(diǎn)是對(duì)腎動(dòng)脈分支狹窄診斷較困難，而且診斷的準(zhǔn)確性受檢查者的經(jīng)驗(yàn)水平、病人肥胖、腸道氣體和組織影像干擾。多普勒超聲圖對(duì)于確定在腎動(dòng)脈主干有無(wú)明顯的狹窄(如60%)是一種可信的無(wú)創(chuàng)性方法,其敏感性和特異性接近90%。,診斷,6、腎動(dòng)脈血管造影：需經(jīng)皮經(jīng)腔插管做主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈造影（注意避免遺漏腎動(dòng)脈開(kāi)口處粥樣硬化斑病變）及選擇性腎動(dòng)脈造影，能準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈狹窄部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷有無(wú)腎血管狹窄及狹窄程度最直接可靠的方法。但費(fèi)用較高，而且需動(dòng)脈插管，有一定危險(xiǎn)性。當(dāng)患者血肌酐已升高時(shí)，此檢查方法不宜采用，以免造影劑引起急性腎小管壞死，加重腎功能損害。,診斷,7、螺旋CT血管成像（CTA）：通過(guò)使用最大強(qiáng)度投影（MIP）或三維表面陰影顯示技術(shù)（SSD）可以清晰地顯示腎血管圖象，是診斷腎動(dòng)脈狹窄的一種敏感而特異的無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)不同程度RAS診斷敏感性和特異性均較高。由于螺旋CT血管造影的碘造影劑對(duì)腎臟有一定損害，故血清肌酐221mol/L的腎功能不全患者不宜應(yīng)用。,診斷,7、螺旋CT血管成像（CTA）：通過(guò)使用最大強(qiáng)度投影（MIP）或三維表面陰影顯示技術(shù)（SSD）可以清晰地顯示腎血管圖象，是診斷腎動(dòng)脈狹窄的一種敏感而特異的無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)不同程度RAS診斷敏感性和特異性均較高。由于螺旋CT血管造影的碘造影劑對(duì)腎臟有一定損害，故血清肌酐221mol/L的腎功能不全患者不宜應(yīng)用。 8、磁共振血管成像(MRA)：以釓為顯影劑的MRA能夠?qū)δI動(dòng)脈、外周血管、腎實(shí)質(zhì)甚至是腎功能提供較好的結(jié)果，但費(fèi)用較高，無(wú)法對(duì)體內(nèi)有植入金屬的患者進(jìn)行顯像。既往認(rèn)為腎功能不全可選用MRA,但是近年發(fā)現(xiàn)造影劑釓體內(nèi)蓄積可引起嚴(yán)重的腎源性系統(tǒng)性纖維化，這必須注意。 總之，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，目前不推薦使用準(zhǔn)確性較低的血管緊張素阻滯劑和轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)、腎臟核素掃描、選擇性腎靜脈或血漿腎素水平和活性測(cè)定來(lái)確診腎血管性高血壓。,治療,1. 保守治療： 藥物治療不能阻止腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。 藥物治療適合不能耐受介入性或外科手術(shù)治療的患者，腎血管性高血壓多屬于腎素依賴性，對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)不佳，內(nèi)科藥物治療單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，常首選血管緊張素抑制劑（ACEI）和鈣拮抗劑，經(jīng)用可使血壓明顯下降并延緩腎臟疾病的進(jìn)展，但是必須從小量開(kāi)始，逐漸加量，以免血壓下降過(guò)快過(guò)低，而雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)禁服上述藥物。,治療,2. 外科治療： 手術(shù)原則為盡量保存患側(cè)，使血流恢復(fù)通常。腎血管性高血壓可通過(guò)外科手術(shù)使病變血管重新通暢從而得到有效治療,腎功能和高血壓在一定程度上具有可逆性, 手術(shù)有效率可達(dá)72%94%，因而深受臨床醫(yī)生的重視。,治療,2. 外科治療： 1、各種腎動(dòng)脈重建手術(shù)：腎血管性高血壓的治療一般根據(jù)具體病變選用各種腎血管重建手術(shù)，使病腎重新獲得血供 。 2、自體腎移植：目前對(duì)于大動(dòng)脈炎引起的腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈狹窄而施行的自體腎移植術(shù)較多，方法為將患腎移植至同側(cè)骼窩，腎動(dòng)、靜脈分別與骼血管進(jìn)行吻合。 3、腎切除術(shù)：如果患側(cè)腎萎縮小于健側(cè)1/2以上，或功能嚴(yán)重喪失而對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除患腎。腎動(dòng)脈狹窄可使深腎功能受損，在因?yàn)楦哐獕簳r(shí)可對(duì)兩腎都有影響，切除患腎要慎重。,治療,3. 介入治療： 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous Transluminal Angioplasty,PTA）： 方法為經(jīng)股動(dòng)脈插入帶囊導(dǎo)管，再行腎動(dòng)脈選擇插管，脹大囊袋以擴(kuò)張狹窄部位。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架。眾多報(bào)告提示90%以上的腎血管性高血壓在PTA治療1個(gè)月內(nèi)血壓可顯著下降。,治療,3. 介入治療： 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous Transluminal Angioplasty,PTA）： 主要適用于單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%且不伴明顯腎萎縮者、腎動(dòng)脈無(wú)鈣化者、不能耐受外科手術(shù)者。最適宜于血管肌纖維發(fā)育不良、單側(cè)腎動(dòng)脈粥樣硬化（非鈣化、非閉塞性）的腎動(dòng)脈狹窄以及動(dòng)脈炎、PTA術(shù)后復(fù)發(fā)性狹窄以及手術(shù)后的狹窄者。若腎動(dòng)脈開(kāi)口完全阻塞或其遠(yuǎn)端分支有多發(fā)狹窄或缺血側(cè)腎臟重度萎縮者，則不宜做PTA。擴(kuò)張術(shù)的療效與病因有密切關(guān)系，以腎動(dòng)脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良療效最佳，痊愈或改善者達(dá)95.5%，其次為大動(dòng)脈炎84%，動(dòng)脈粥樣硬化僅54.5%。,謝 謝 ！,2019/8/23,67,可編輯,