高血壓治療,通過此次培訓，您需要掌握,中國高血壓防治指南中的血壓水平定義和分類； 心血管危險分層的方法及常見危險因素、靶器官損害包括什么； 中國、歐洲及美國最新高血壓治療指南中提倡的血壓目標值分別是什么； 高血壓生活方式干預的主要措施包括哪些； 高血壓藥物治療的時機及中國和歐洲指南推薦起始單藥和起始聯(lián)合的適用人群； 常見降壓藥物的作用機制、在指南中的適應癥及不良反應； 各國指南推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案,權(quán)威高血壓指南,2013ESC/ESH血壓管理指南,2014 成人高血壓管理循證指南（JNC 8）,ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南,2010 中國高血壓防治指南,內(nèi)容提要,血壓水平定義和分類 心血管危險分層 治療目標值和起始降壓治療 治療措施 生活方式改變 藥物治療,血壓水平的定義和分類（中國高血壓防治指南2010）,內(nèi)容提要,血壓水平定義和分類 心血管危險分層 治療目標值和起始降壓治療 治療措施 生活方式改變 藥物治療,2007 ESHESC指南： 血壓和心血管危險,平均危險,低危,中危,高危,平均危險,血壓(mmHg),正常 SBP 120-129 或 DBP 80-84,正常高值 SBP 130-139 或 DBP 85-89,1級 SBP 140-159 或 DBP 90-99,2級 SBP160-179 或 DBP100-109,3級 SBP180 或 DBP110,其他RF、OD或疾病,無其他危險因子,1-2危險因子,3危險因子、MS、OD或糖尿病,確診的心血管或腎臟疾病,低危,低危,極高危,極高危,極高危,極高危,極高危,高危,高危,高危,極高危,極高危,RF：危險因素；OD：亞臨床器官損害；MS：代謝綜合征,Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587,中危,中危,中危,2013 ESHESC指南： 血壓和心血管危險,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,RF：危險因素；OD：亞臨床器官損害；MS：代謝綜合征,CKD 3期對CV總體風險的影響與OD及不伴危險因素的DM相當； CKD 45期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當；,用于心血管危險分層的因素 2013版指南與2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,用于心血管危險分層的因素 2013版指南與2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,中國高血壓防治指南2010,合并心腎等臨床并發(fā)癥或糖尿病的患者心血管危險分層均為很高危,內(nèi)容提要,血壓水平定義和分類 心血管危險分層 治療目標值和起始降壓治療 治療措施 生活方式改變 藥物治療,高血壓指南推薦：降低事件為目的，降壓是手段,Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587 Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158,高血壓治療目的是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險！ 2007年歐洲高血壓指南,高血壓的主要治療目標是最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體風險，需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病 2010中國高血壓防治指南,降壓目標：中國高血壓防治指南2010,一般高血壓患者，應將血壓降至140/90mmHg以下 65歲及以上老年人，SBP應控制在150mmHg以下，如能耐受可進一步降低 伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者治療應個體化，一般可將血壓降至130/80 mmHg以下,中華心血管病雜志。2011,39:579-615,2013ESH指南：血壓目標值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,僅供內(nèi)部學習使用,大部分患者血壓目標值都推薦140/90mmHg, 老年患者150/90mmHg,糖尿病患者140/85mmHg,JNC 8 血壓目標值,對于年齡60歲以上的患者，藥物治療的血壓目標值為SBP18歲的CKD或糖尿病患者，藥物治療的血壓目標值為SBP140mmHg及DBP90mmHg(專家意見，E級）,僅供內(nèi)部學習使用,2007 ESHESC指南： 起始降壓治療,僅供內(nèi)部學習使用,2013 ESH指南：何時開始藥物治療,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,何時啟動藥物治療: JNC 8,對于年齡60歲以上的患者，啟動藥物治療的時機為SBP150mmHg或DBP90mmHg;(推薦強度：強；證據(jù)級別：A級） 對于年齡60歲的患者，啟動藥物治療的時機為DBP90mmHg;(3059歲，推薦強度：強；證據(jù)級別：A級；1829歲，專家意見，E級） 對于年齡60歲的患者，啟動藥物治療的時機為SBP140mmHg;(專家意見，E級） 對于年齡18歲以上的慢性腎病（CKD）患者，啟動藥物治療的時機為SBP140mmHg或DBP90mmHg(專家意見，E級） 對于年齡18歲以上的糖尿病患者，啟動藥物治療的時機為SBP140mmHg或DBP90mmHg(專家意見，E級）,僅供內(nèi)部學習使用,內(nèi)容提要,血壓水平定義和分類 心血管危險分層 治療目標值和起始降壓治療 治療措施 生活方式改變 藥物治療,改變生活方式,戒煙,減肥,適度攝入： 酒精 鈉鹽（6g/日） 高能量食物 增加鉀鹽攝入,減輕精神壓力 保持心理平衡,體育鍛煉,高血壓非藥物治療,Chobanian. et al. JAMA. 2003,內(nèi)容提要,血壓水平定義和分類 心血管危險分層 治療目標值和起始降壓治療 治療措施 生活方式改變 藥物治療,內(nèi)容提要,血壓水平定義和分類 心血管危險分層 治療目標值和起始降壓治療 治療措施 生活方式改變 藥物治療,選擇,兩種藥物聯(lián)合治療,單藥治療,中度血壓升高 低危/中危心血管危險,顯著血壓升高 高危/很高危心血管危險,換用其他藥物,以前藥物使用全劑量,以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量,加用第三種藥物,全劑量單藥治療,兩種藥物 全劑量聯(lián)合治療,改為不同的 兩種藥物聯(lián)合治療,三種藥物 全劑量聯(lián)合治療,2013 ESHESC指南： 控制血壓達標治療策略,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2010中國高血壓防治指南,抗高血壓藥物發(fā)展史,40年代 交感神經(jīng)節(jié)阻斷劑-藜蘆生物堿,1957年 噻嗪利尿劑,60年代 中樞激動劑、非二氫吡啶類CCB、阻滯劑,70年代 ACEI、 阻滯劑,80年代 二氫吡啶類CCB,90年代 ARB,最 近 直接腎素抑制劑,21世紀,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2010,20世紀,常用降壓藥,常用五大類降壓藥物 利尿劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEIs（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） ARBs（血管緊張素II受體拮抗劑）,其他降壓藥物 a阻滯劑 中樞活性藥物 直接血管擴張劑 腎上腺素能阻滯劑,中樞控制系統(tǒng),腎素-血管緊張素系統(tǒng),影響血容量藥 擴血管藥,口服降壓藥物,排鈉利尿,血容量,心輸出量,外周阻力,血壓下降,噻嗪類利尿劑,血管壁中的Na+,Na+-Ca2+ 交換,平滑肌細胞中的Ca2+,早期,長期,利尿藥,32 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only,利尿劑（Diuretics）,噻嗪類（thiazides): 氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 卞氟噻嗪，環(huán)戊噻嗪 吲達帕胺（壽比山，鈉催離） 美托拉宗 保鉀（potasium-sparing diuretics)利尿劑 安苯蝶啶 阿米洛利（武都力片) 螺內(nèi)酯（安體舒通） 髓袢利尿劑（loop diuretics): 呋塞米（速尿） 布美他尼 利尿酸,【臨床應用】 氫氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多數(shù)病人達到抗高血壓的作用。不宜超過25mg/天 治療輕度高血壓、和其他抗高血壓藥聯(lián)合治療中、重度高血壓 加大劑量，心血管病的發(fā)生率和死亡率增加。,34 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only,【不良反應】 電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥：缺鉀促發(fā)室性心律失常。合并使用留鉀利尿藥或補鉀或合用ACE抑制劑等保鉀藥物 低鎂、低鈉、高鈣血癥 高脂血癥：可以使TC和LDL增加5%7% 高血糖、增加胰島素抵抗：長期應用可引起血糖輕度增加 高尿酸血癥：3%,The mechanism for reduction of BP of -R blockers,-受體阻滯劑,阻斷心臟 1-受體,心輸出量,外周阻力,腎素,血管緊張素II,醛固酮,水鈉潴留,血容量,降低血壓,阻斷外周和中樞交感神經(jīng)受體,抑制去甲腎上腺素釋放 和血管運動中樞的作用,PGI2 合成,受體阻滯劑,36 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only,阿替洛爾Atenolol : 氨酰心安 比索洛爾Bisoprolol : 康可 美托洛爾Metoprolol : 倍他樂克 普萘洛爾Propranolol ：心得安,【臨床應用】 各型高血壓；單用或合用 對腎素活性高和心輸出量高的年輕高血壓患者療效較好， 尤其適用于高血壓伴心絞痛和心律失常的患者。以及伴腦血管病變者 不能用于重度房室傳導阻滯，心動過緩，支氣管哮喘和外周血管疾病患者 通常不建議與利尿劑聯(lián)用因為可加重對代謝的不良影響,38 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only,【不良反應】 心動過緩：不要在心率小于50次分、度房室傳導阻滯和病竇綜合征中應用 傳導功能障礙 糖尿病 無力：是由于心輸出量和外周肌肉血流減少所致 嗜睡，噩夢 手足涼，雷諾現(xiàn)象和外周動脈疾病加重：避免使用 性功能障礙：5 % 10% 呼吸困難：哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD ）中不用 高脂血癥：檢測血脂。主要為TG增高，HDL 降低 掩蓋低血糖癥狀和體征：不要在1型糖尿病中應用,Ca2+ 通道阻斷藥,【降壓機制】 抑制細胞外Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌細胞內(nèi)缺乏足夠的Ca2+，導致血管平滑肌松弛、血管擴張、血壓下降。一線降壓藥 作用： 抑制心臟（負性肌力、頻率、傳導） 舒張血管（動脈、冠脈） 其他 舒張支氣管平滑肌、減少組胺的釋放等,類別 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新劑型 二氫吡啶類 硝苯地平 硝苯地平 貝尼地平 氨氯地平 (動脈 心臟) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮類 地爾硫卓 地爾硫卓SR (動脈 = 心臟) 苯烷基胺 維拉帕米 維拉帕米 SR (動脈 心臟) 加洛帕米 ER = 緩釋; GITS = 胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放,第三代,(特異性),參考文獻：Zanchetti, 1997,對血管平滑肌具有選擇性，對心臟影響小,對血管平滑肌和心臟均有影響,CCB的分代,鈣拮抗劑(CCB),CCB降壓起效快、作用強，對痙攣性收縮的血管擴張作用更強，因此對變異性心絞痛效果好。 二氫吡啶類常見的不良反應為臉部潮紅、頭痛、體位性暈眩、心悸或心動過速、踝部水腫、ED。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,作用機制：通過競爭式地抑制ACE而發(fā)揮作用 分類：根據(jù)其與ACE表面鋅原子結(jié)合的活性基團分為 含巰基的ACEI：卡托普利 含兩個羧基的ACEI：依那普利、貝那普利、喹那普利、雷米普利、培哚普利等 含磷的ACEI：福辛普利 臨床應用： 高血壓：一線治療，不僅降壓，更降低結(jié)構(gòu)性心臟病的發(fā)生率，使左室肥厚逆轉(zhuǎn)，防止心梗后左室重構(gòu) 左室收縮功能障礙：應在心梗急性期立刻開始用藥，高危病人應長期維持治療 高危心血管疾?。好黠@降低心梗、卒中和死亡的發(fā)生率 慢性腎臟疾?。嚎裳泳徧悄虿∧I病的進展,【不良反應】 咳嗽：最常見，可能由于內(nèi)生緩激肽的降解受抑制而引起。在中斷治療后該癥狀總是可以得到緩解。對于由ACE抑制劑導致的咳嗽，必須考慮進行咳嗽的鑒別診斷。 低血壓 高鉀血癥：造成高血鉀的危險因素包括腎功能不全、糖尿病和合并應用治療低血鉀的藥物?；加羞M行性慢性腎病的病人在服用ACEI時，必須對血清鉀進行監(jiān)測。 急性腎功能衰竭：較罕見。對高血壓病人進行檢查時應始終包括對其腎功能的評估。 血管神經(jīng)性水腫 胚胎毒性,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,血管緊張素受體(AT1 )拮抗劑,ACE,腎素,血管緊張素受體(AT1和AT2 ),AT1亞型：主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細胞，其功能與心血管調(diào)節(jié)和分泌醛固酮有關(guān) AT2亞型：激活緩激肽受體與NO合酶，擴張血管，降低血壓,AT1拮抗藥與ACEI比較, AT1拮抗藥咳嗽副作用小 阻斷AngII更完全，選擇性更高 對血鉀影響較小 無緩激肽-NO途徑的心血管保護作用,血管緊張素II受體拮抗劑 (ARB),ARB的作用機理：選擇性地阻斷AT1受體 不良反應：和安慰劑類似,在特定的條件下應該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害,ESH 2013指南：治療策略和藥物選擇,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ARB,CCB,其他降壓藥物,噻嗪類利尿劑,ACEI,阻滯劑,不同藥物間的聯(lián)合：ESH 2013,綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下) 黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合； 紅色實線：不推薦的聯(lián)合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,其他指南推薦的聯(lián)合方案,2014 成人高血壓管理循證指南（JNC 8）,2010 中國高血壓防治指南,“但是，應該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合”,ESH 2013指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,僅供內(nèi)部學習使用,2013ESH指南-藥物聯(lián)合的臨床終點研究 LIFE是ARB+利尿劑的循證證據(jù)，沒有ARB+CCB的直接研究,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,總結(jié),降壓治療的根本目的在于降低高血壓相關(guān)的心血管事件風險，而降壓達標是達到這一目的的有效手段； 絕大多數(shù)患者的血壓目標值是140/90mmHg,老年患者SBP可適當放寬而糖尿病患者如耐受DBP可降至較低水平； 降壓治療策略應根據(jù)患者的總體心血管風險制定； 各類降壓藥物有不同的適應人群，在特定的條件下應該考慮優(yōu)先選擇這些藥物； A+D/A+C/C+D為各國指南均推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案，同時指南優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合,謝 謝 ！,