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1、第六十一章 骨折概論,長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,第一節(jié) 骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位,一、定義：骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折。 二、成因： 作用于骨的外力超過骨的抗斷力時(shí)即發(fā)生骨折。,直接暴力,1、骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。 2、這類骨折多為橫斷或粉碎骨折。 3、骨折處軟組織損傷常較嚴(yán)重。 4、易造成開放性骨折。,間接暴力,1、暴力通過傳導(dǎo),杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使與其有一定距離的部位發(fā)生骨折。 2、這類骨折多為斜形、螺旋形或壓縮性骨折。 3、軟組損傷較輕。,積累勞損,1、長期、反復(fù)、輕微的直接或間接傷力可引起慢性骨折,又稱疲勞骨折。 2、這類骨折無移位 ,但愈合較慢。 以上三種骨折

2、均系健康的骨骼受暴力作用而斷裂,稱為外傷性骨折。,病理性骨折,骨骼疾病致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折，稱為病理性骨折 這類骨折需要治療骨折和骨病。,三、分類,（一）按骨折端是否與外界相通分類: 、閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。 、開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。,（二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為,1 不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷 ( l ）裂縫骨折 ( 2 ）青枝骨折,2 完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷,橫形骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折,嵌插骨折 壓縮性骨折 凹陷性骨折 骨髓分離,（三）按骨折外固定后穩(wěn)定程度分類,1

3、 穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者。 2 不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者。,四、按骨折后的時(shí)間分類,1、新鮮骨折 骨折后周以內(nèi) 2、陳舊骨折 骨折后周以上,骨折段移位,影響骨折不同移位的因素： 外界暴力的性質(zhì)、大小和作用方向； 肌肉的牽拉； 骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉，可致骨折分離移位； 不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。,移位方式, 成角移位 側(cè)方移位 縮短移位 分離移位,第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及X 線檢查,(一)全身表現(xiàn)：1、休克 2、發(fā)熱 (二)局部表現(xiàn) 、骨折的特有體征: )畸形。 )異?；顒印?)骨擦音和骨擦感。 具有以上三種特有體征之一，即可確診骨折 、骨折的其他表

4、現(xiàn): )腫脹及瘀斑。 )疼痛及壓痛。 )功能障礙。 )骨傳導(dǎo)音減弱,二、線檢查,兩位 兩節(jié) 兩次 兩側(cè),第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥,、休克 、脂肪栓塞綜合征 3、內(nèi)臟損傷 )肺臟損傷。 )肝、脾破裂。 )膀胱、尿道、直腸損傷。)腦挫裂傷。 4、重要周圍組織損傷：1）大血管損傷。2)脊髓損傷。3)周圍神經(jīng)損傷。 5、骨筋膜室綜合癥。,骨筋膜室綜合征,由骨、骨筋膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。 多見于前臂掌側(cè)和小腿。形成缺血水腫缺血，依缺血不同程度可導(dǎo)致：1、瀕臨缺血性肌攣縮，2、缺血性肌攣縮，3、壞疽。,骨筋膜室綜合征,病因： 1、骨筋膜室容積驟減

5、2、骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增 臨床表現(xiàn)： 1、疼痛 2、指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱 3、患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，壓痛，觸診可感覺室內(nèi)張力高。 4、遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。,骨筋膜室綜合征,缺血性肌攣縮的五個臨床表現(xiàn)（5P）如下：1）由疼痛轉(zhuǎn)為無痛。2）蒼白或紫紺，大理石花絞。3）感覺異常。4）肌癱瘓。5）無脈。 治療：一經(jīng)確診，立即切開筋膜減壓。,晚期并發(fā)癥,1、墜積性肺炎。 2、褥瘡。 3、下肢深靜脈血檢形成 4、感染 5、損傷性骨化。,6、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 7、關(guān)節(jié)僵硬 8、急性骨萎縮 9、缺血性骨壞死 10、缺血性肌攣縮。,第四節(jié) 骨折愈合過程,一、骨折愈合過程,(一)血腫

6、炎癥機(jī)化期: 血腫骨質(zhì)壞死無菌性炎癥清除機(jī)化肉芽組織_纖維組織骨樣組織。 (二) 原始骨痂形成期 、膜內(nèi)化骨。 、軟骨內(nèi)化骨。48周 (三) 骨板形成塑形期 應(yīng)力線上的骨痂----加強(qiáng)和改造。812周。應(yīng)力線外的骨痂----清除,二、臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),1、局部無壓痛及縱向叩擊痛。 2、局部無異常活動。 3、線片顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線。 4、外固定解除后傷肢能滿足以下要求:上肢能向前平舉kg重量達(dá)分鐘;下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行分鐘,并不少于步。 5、連續(xù)觀察周骨折處不變形。從觀察之日起算至最后一次復(fù)位之日,即為臨床愈合時(shí)間。,第五節(jié) 影響骨折愈合的因素,影響骨折愈合的因素 ： 1

7、、全身因素 2、局部因素 3、治療方法的影響，即醫(yī)源性因素,（一）全身因素,、年老。 、健康狀況不良。,（二）局部因素,1、骨折的類型和數(shù)量 2、骨折段血液供應(yīng)：1）兩骨折段血液供應(yīng)良好。2）一骨折段血液供應(yīng)差。3）兩骨折段血液供應(yīng)均差。4）骨折段完全喪失血液供應(yīng)。 3、大量骨質(zhì)缺損。 4、軟組織損傷嚴(yán)重。 5、軟組織嵌入。 6、感染。,（三）醫(yī)源性因素,、反復(fù)多次手法整復(fù)。 、切開整復(fù)骨膜廣泛剝離。 、牽引過度。 、固定不當(dāng)。 、功能鍛煉不當(dāng)。 、清創(chuàng)不徹底或過多地摘除碎骨片。,第六節(jié) 骨折的急救,骨折急救的目的 用簡單有效的方法搶救生命,保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn),以便盡快得到妥善處理。,骨

8、折急救的原則,、搶救休克。 、包扎傷口。 、妥善固定。 、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。,骨折急救固定的目的, 避免骨折端在搬運(yùn)過程中對周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷； 減少骨折端的活動，減輕病人疼痛； 便于運(yùn)送,第七節(jié) 骨折的治療原則,骨折的治療有三大原則，復(fù)位、固定和康復(fù)治療。 1.復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。 2.固定即將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。 3.康復(fù)治療是在不影響固定的情況下，盡快地恢復(fù)患肢肌、肌鍵、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。,一、骨折的復(fù)位,1 .解剖復(fù)位骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對

9、位只兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好時(shí)，稱解剖復(fù)位。 2.功能復(fù)位經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。,功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn), 骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。 縮短移位在成人下肢骨折不超過1 cm ；兒童若無骨髓損傷，下肢縮短在2 cm 以內(nèi)，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。, 成角移位：下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨癡改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位，必須完全復(fù)位。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，對功能影響不大；前臂雙骨折則要求對位、對線均好，杏則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。 長骨

10、干橫形骨折，骨折端對位至少達(dá)1 / 3 ，干髓端骨折至少應(yīng)對位3 / 4 。,（二）復(fù)位方法,骨折復(fù)位方法有兩類，即手法復(fù)位（又稱閉合復(fù)位）和切開復(fù)位。 1 手法復(fù)位應(yīng)用手法使骨折復(fù)位，稱為手法復(fù)位。 1）解除疼痛 2）肌松弛位 3）對準(zhǔn)方向 4）拔伸牽引,2 切開復(fù)位即手術(shù)切開骨折部位的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復(fù)位，稱為切開復(fù)位。,切開復(fù)位的指征,1）骨折端間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者。 2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者； 3）手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者； 4）骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，

11、宜行骨折切開復(fù)位； 5）多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。,切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：切開復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定，可使病人提前下床活動，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。 缺點(diǎn)： 1）可影響骨折部位血液循環(huán)，引起骨折延遲愈合和不愈合。 2）降低局部抵抗力，易發(fā)生感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎。 3）內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng)，術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果；拔除時(shí)需要再一次手術(shù)。,二、骨折的固定,（一）目的：為了將已復(fù)位的骨折端保持相對的不動,防止其發(fā)生再移位,并消除不利于骨折愈合的旋轉(zhuǎn)和成角活動,以促進(jìn)骨折愈合.

12、（二）方法：內(nèi)固定、外固定 （ 1、小夾板固定 2、石膏繃帶固定 3、外展架固定 4、牽引固定 5、外固定器）,三、康復(fù)治療,（一） 骨折早期 傷后12周,主要進(jìn)行肌肉收縮鍛煉。 （二） 骨折中期 傷后2周以后，可逐步主動活動骨折上、下關(guān)節(jié)。 （三）骨折后期 骨折臨床愈合后應(yīng)加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉，全面鍛煉各個關(guān)節(jié)，使其迅速恢復(fù)正?；顒臃秶?。,第八節(jié) 開放性骨折的處理,開放性骨折按軟組織損傷程度可分為三度： 第一度：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端穿破 第二度：皮膚被割裂或壓碎，皮下組織與肌有中等度損傷 第三度：廣泛的皮膚、皮下組織、肌嚴(yán)重?fù)p傷，常合并神經(jīng)血管損傷。,開放性骨折的處理,處理開放性骨折

13、的要點(diǎn)在于及時(shí)、正確徹底清創(chuàng)，防止傷口感染。其處理原則如下： 1、爭取早期徹底清創(chuàng)，整復(fù)骨折，閉合傷口及應(yīng)用有效抗生素，使開放骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性骨折，然后按閉合性骨折處理。 2、受傷后68小時(shí)以內(nèi)清創(chuàng)者，可整復(fù)骨折并縫合傷口，必要時(shí)可作內(nèi)固定。 3、受傷后8小時(shí)以上24小時(shí)以內(nèi)，仍可作清創(chuàng)術(shù)。 4、受傷24小時(shí)以上者，一般不作清創(chuàng)縫合。,5、傷口邊緣撕裂和挫傷的皮膚應(yīng)切除。 6、撕碎、斷裂和壓爛的筋膜、肌肉和肌腱應(yīng)徹底清除。 7、未斷裂而僅受污染的神經(jīng)、血管應(yīng)盡量保留，仔細(xì)清除污染物，將血管、神經(jīng)外膜小心剝離切除。 8、已被污染與挫傷韌帶、關(guān)節(jié)囊均應(yīng)切除。,9、未經(jīng)清創(chuàng)而露出傷口外的骨折端不應(yīng)整

14、復(fù)，以免污染深層組織。 10 、與骨膜相連的大、小骨折碎片，原則上應(yīng)保留，并盡可能復(fù)位，不與骨膜相連的骨折碎片，大的應(yīng)盡量保留，并放回原位并固定，小者可去除。 11、凡開放性骨折病人，均應(yīng)注射TAT 1500iu。,第九節(jié) 開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則,開放性關(guān)節(jié)損傷按損傷程度和預(yù)后不同可分三度： 第一度：銳性外力直接穿破皮膚和關(guān)節(jié)囊。 第二度：鈍性暴力傷，軟組織損傷廣泛，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼中度損傷。 第三度：軟組織廣泛損傷，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重?fù)p傷，有異物，可合并血管神經(jīng)損傷。,處理原則： 第一度：清創(chuàng)縫合，骨牽引或石膏固定3周 第二度：清創(chuàng)，關(guān)節(jié)探查，清除異物、血腫及小骨折碎片，若傷后68小時(shí)內(nèi)，可作固定，若超過時(shí)限，或污染較重，可行外固定器固定，關(guān)節(jié)灌洗引流。 第三度：清創(chuàng)后敞開傷口，延期縫合。,第十節(jié) 骨折的延遲愈合、不愈合和畸形愈合,一、骨折延遲愈合 骨折已超過其正常愈合時(shí)間而仍未愈合者,稱為骨折延遲愈合。 1、原因: （ 1 ）全身營養(yǎng)不良和慢性病。 （ 2 ）局部軟組織嚴(yán)重挫傷，骨折端供血不足、感染和有軟組織嵌入。,（ 3 ）骨質(zhì)缺損。 （ 4 ）骨膜剝離過多、反復(fù)多次手法整復(fù)、牽引過度、固定不牢或時(shí)間 過短。 2、處理：針對發(fā)生的原因進(jìn)行處理。,