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1、 區(qū) 域 使用模式 歐洲 師徒制 美國 1940 - 1950 KT (Kepner Brainstorming, KJ,魚骨圖 ,系統(tǒng)圖 ,因果矩陣圖 B.驗證真因 ; 消去法 ,關(guān)連圖 ,柏拉圖 ,相關(guān) ,迴歸 ,實驗設(shè)計 ,田口 工程 ,多變量解析 C.真因確認 檢定、 ANVOA D3/D4階段 初步原因分析與暫時對策擬定 , 實施真因分析與驗證真因 Root cause analysis and verification 2020/11/11 27 原因分析 1.消去法 原因發(fā)掘 腦力激盪法 （ Brain Storming） 原因確

2、認 三現(xiàn)主義： 到現(xiàn)場 、看 現(xiàn)物 、 瞭解現(xiàn)況 找事實、數(shù)據(jù)確認原因。 2020/11/11 28 三現(xiàn)主義 V.S. 查檢表 (消去法 ) 可能的原因 原因確認 (三現(xiàn)主義 ) 確認結(jié)果 收入不足 每月 5萬元收入 X 計程車費太高 每月平均 1萬元的車費 ， 幾乎 天天搭計程車 V 餐費的太多 每月平均 6仟元的餐費 X 買太多衣服 每月平均 2萬元的製裝費 V 買太多彩券 每月平均 400元買彩券 X V 表原因確認保留、 X 表原因剔除 問題解決的 8D程序 -D4原 因分析與暫時對策 2020/11/

3、11 29 找出有可能原因 - 1. 腦力激盪法 腦力激盪法在使用上有下列原則必頇把握： (1)絕不批評別人的意見。 (2)意見愈多愈好，通常至少五十則以上。 (3)讓參與成員自由連想。 (4)可以搭在別人的意見上自由發(fā)揮，稱為搭便車 2020/11/11 30 找出有可能原因 - 2. K.J法 是由文化人類學(xué)者川喜田二郎 (原東京工業(yè)大學(xué) 教授 )創(chuàng)始的創(chuàng)意思考方法 。 K.J是創(chuàng)使者名字 英文字的縮寫 。 如何使用 KJ法 ： 1.決定主題。 2.利用類似腦力激盪等手法，針對主題來進行 語言資料的收集。 3.重新確認

4、，修正語言資料。 4.語言資料卡片化。 5.卡片的彙集及分群。 2020/11/11 31 所謂 KJ法，就是針對不很清楚的問題，從渾 沌狀態(tài)中將所收集到的語言資料，根據(jù)資料 之間的 類似性 、 親和性 來分析，而將問題明 確化。 KJ法 的適用時機及範圍 討論未來問題。 討論未曾經(jīng)驗之問題。 針對以往不太注意的問題，從新的角度來重新 評估。 何謂 KJ法 2020/11/11 32 卡片之配置排列 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

5、X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 卡片的配置排列 2020/11/11 33 找出有可能原因 - 3. 特性要因圖 為一個問題的特性受到一些要因的影響時， 我們將這些要因加以整理，成為有相互關(guān)係 且有條理的圖形。一藉由分析整個過程以確 認、區(qū)別及定義主要原因的方法。因其採分 枝方式表示，故又名“魚骨圖法”。又因其 為 Kaoru -Ishikawa教授所發(fā)明，也有人稱為 Ishik

6、awa 圖示法。 2020/11/11 34 問題的特性是由許多要因造成的！ 要 因 要 因 要 因 要 因 要 因 要 因 問題特性 何謂特性要因圖 ： 一個問題的特性受到一些要因的影響時，我們將這些要因加 以整理成為有相互關(guān)係而且有條理的圖形。這個圖形稱為特 性要因圖。 特性要因圖 2020/11/11 35 大要因 大要因 大要因 大要因 中要因 中要因 中要因 中要因 小要因 特 性 將這些要因分群成為大、中、小要因，可繪製成特性要因圖，因其 像魚骨故又稱魚骨圖， 要因以 5M1E人 (Men)、機器 (Machine)、材料 (Materia

7、l)、方法 (Method) 、環(huán)境 (Environment)和測量 (Measurement)等分類 。 2020/11/11 36 尋找對策：特性要因圖也可用來做對策整理 用，這時魚頭的方向會剛好相反過來，又稱 為反轉(zhuǎn)。 大要因 大要因 大要因 大要因 中要因 中要因 中要因 中要因 小要因 如 何 做 特性要因圖的使用 2020/11/11 37 系統(tǒng)圖法是為了達成目標或解決問題，以目的一手段的 方式做有系統(tǒng)的展開，以尋找出最適當?shù)氖侄畏椒ā? 目的 手段 目的 手段 目的 手段 目的 手段 找出有可能原因 - 4. 系統(tǒng)圖法 2020/11/

8、11 38 系統(tǒng)圖法 一次因 二次因 對 策 一次裝滿 鈔匣沒錢 加強監(jiān)控 錢未裝滿 鈔票提完 立即補鈔 加強監(jiān)控 紙捲用完 立即補充 加強監(jiān)控 讀卡機故障 通知廠商 加強監(jiān)控 線 路 備援撥接 加強監(jiān)控 定期維修 網(wǎng)路斷線 設(shè) 備 故障排除 擴充主機容量 在連續(xù)兩 天以上假 日在提款 次數(shù)頻繁 的 ATM 有 30 以上的持 卡人領(lǐng)不 到錢 ATM 故障 2020/11/11 39 所謂關(guān)連圖是當問題的因果之

9、關(guān)係複雜 時，使用箭頭的進、出來將幾個問題點 與其要因之間的複雜因果關(guān)係表示出來。 並據(jù)以判定何者為問題點及原因。 驗證原因 - 5.關(guān)連圖法 2020/11/11 40 如概念圖：問題點 1有三個 原因 5.6.7，所以有三個箭 頭指向它；標示 6的項目， 有三個箭頭入，一個箭頭 出，表示它既是造成問題 1 的原因，也是其它原因的 問題結(jié)果?；钣眠@種圖， 做為解決問題的手段之方 法就叫做關(guān)連圖法。 問題點3 4 6 問題點1 2 53 7 問題點2 要因1 關(guān)連圖的略圖及實施型態(tài) 2020/11/11 41 何謂查檢表： 查檢表是將原始收集到的數(shù)據(jù)用容易了解的方 式

10、作成圖形或表格，並記上檢查記號，或加以 統(tǒng)計整理，作為進一步分析或核對檢查用。 數(shù)據(jù)性原因分析驗證原因 - 6. 查檢表 2020/11/11 42 東西未歸定位查檢表 第一季 合 計 客 廳 飯 廳 男主人 女主人 女主人 其他 合 計 42 9 83 15 74 62 男主人 臥室 17 18 7 3 2 4 13 7 9 28 25 30 5 4 6 8 6 8 64 200 22 29 第二季 第三季 記錄用查檢表 2020/11/11 43 所謂柏拉圖是根據(jù)所蒐集的數(shù)據(jù)，依據(jù)不良 原因、不良狀況、不良發(fā)生位置或客戶抱怨 的種類等不同區(qū)

11、分標準，找出比率最大的項 目或原因，並且將所構(gòu)成的項目依照 大小順 序 排列，再加上累積值的圖形。以作為改善 的優(yōu)先順序。 驗證原因 - 7. 柏拉圖 2020/11/11 44 東西未歸定位柏拉圖 0 50 100 150 200 女飯廳 男客廳 男飯廳 臥室 女客廳 其他 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % 80:20原理重要的少數(shù)；次要的多數(shù) (Vital Few ； rival Many) 2020/11/11 45 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12、- - - - - 六標準差設(shè)計 DOE/TM Q/NQ 7 邏輯與直覺 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 s 顧客需求改善 4 s 製程改善 5 s 設(shè)計改善 2020/11/11 46 D5階段 列出選定及驗證永久對策 Permanent corrective action 對策擬定階段主要在利用如腦力激盪等來產(chǎn)生可能的 解決方案。 系統(tǒng)圖分析出了幾個可能的原因，再依據(jù)每個可能的 原因透過腦力激盪法或創(chuàng)意思考，找出各種可能的對 策來 , 而注意對策最好不要

13、如例子使用 ”加強” , “ 嚴格” , “ 落實” , “ 增強” , “ 確實 ” 等 字眼 , 最好有具體對策。 2020/11/11 47 對策評估 (三個對策以上 ) 針對每個對策的 效益性、成本、困難性及掌握性 等 因素進行分析評分。 可採用的方法如下： (1)多數(shù)表決法 可以快速達成決定，但要避免一次 表決就作成結(jié)論。 (2)決策矩陣法 這是一種極為邏輯的選擇方式。好 處是在設(shè)計決策矩陣時，可以包括許多選擇標準並 針對各種可行方案的比較，並可對最可能的因素加 上權(quán)重以利加速建立理性之選擇。 2020/11/11 48 決策評估 將所盤點出之方案列表

14、評估 , 依方案進行改善 之 效益性 (重要性 )、可行性 (掌握性 )、困難性、 成本 等項目，進行評價以決定方案的重要度。 2020/11/11 49 原因分析與對策評估表範例 (存款不如預(yù)期 ) 原因分析 對策擬訂 決策分析 問 題 一次因 二次因 效 益 性 掌 握 性 因 難 性 成 本 合 計 先 後 順 序 的 評 估 存 款 不 如 預(yù) 期 收入不足 工作人口過少 增加工作人口 10 2 2 4 18 3 技能不足 學(xué)習(xí)新技能 4 3 2 3 12 家電製品耗電 量大

15、 冷氣使用過度 停止使用冷氣 8 4 4 4 20 2 沒有養(yǎng)成隨手關(guān)閉不使 用電器的習(xí)慣 勸導(dǎo)改善 2 1 2 5 10 衣物數(shù)量過多 太多百貨公司的認同卡 、 貴賓卡 只保留一張信用卡 6 3 4 4 17 愛逛街 不帶太多錢出門 10 4 3 4 21 1 家庭成員花費 大 小孩零用錢太多 減少零用金 8 3 3 4 18 3 手機費用驚人 限制每人通話金額 6 3 3 4 16 2020/11/11 50 如果選了這個方案會出什麼風(fēng)險？

16、- 我們可以預(yù)期未來有什麼威脅？ - 等決策選定了以後，還要針對此決策是否有 負面影響作一評估，如果風(fēng)險太大，則此決 策仍然不能執(zhí)行。決策過程中要瞭解決策 障礙，也就是風(fēng)險評估，為避免在執(zhí)行決 策後，出現(xiàn)新的困難，風(fēng)險評估是必要的一 項步驟。 評估決策障礙 -(或稱風(fēng)險評估 ) 確認階段 2020/11/11 51 對 策 具體方案 執(zhí)行者 協(xié)辦者 期間 擬訂行動計劃 who do what (how many) by when use how 追蹤 D6階段 執(zhí)行永久對策及效果確認 Verification of effectiveness 2020/11/11 52

17、執(zhí)行確認 本階段工作重點主要有： 1.執(zhí)行計畫及衡量計畫進度，並使用統(tǒng)計工具 來收集資料。 2.查訪顧客和供應(yīng)者以收集意見。 3.就改善前和改善後的結(jié)果進行檢討。 4.評估結(jié)果。 2020/11/11 53 針對對策之效果確認表 實施的 先後順序 對策實施 改善前 3個月改善後 成效 1 停止使用冷氣 電費 $5,000/月 電費 $1,800/月 佳 2 不帶太多錢出門 信用卡帳單 $15,000/月 信用卡帳單 $3,000/月 佳 3 只保留一張信用卡 10張 1張 佳 4 減少零用金 $5

18、,000/月 $1,000/月 佳 5 限制每人通話金額 $3,500/月 $800/月 佳 6 增加工作人口 1人 2人 尚可 7 學(xué)習(xí)新技能 英文普通 英文能聽說寫流利 佳 8 勸導(dǎo)改善 生活習(xí)慣不佳 生活習(xí)慣變好 尚可 2020/11/11 54 D7階段 防止再發(fā)及標準化 Recurrence prevention & Standardization 防止再發(fā)係效果確認後 有效果的對策 有三種方式 修改標準 / 建立個案與知識

19、庫讓相關(guān)人員知 曉 / 建立防錯 l 標準化 --產(chǎn)品標準化 事務(wù)流程標準化 (作業(yè)程序 ) l 模式化 --QC STORY 系統(tǒng)圖 l 防呆化 --電腦化 光電化 2020/11/11 55 D8階段 認知與殘餘潛在問題 Recognition & remaining Potential problem 再發(fā)防止主要是能夠讓所有有關(guān)的人都認知 這個問題並了解全部過程 ，我們看到未來可能會 發(fā)生什麼情況，然後再回到現(xiàn)在來思考，在最能 夠發(fā)生效果的時候，立刻採取行動。 潛在問題分析 是這個階段常使用的方法，但 使用潛在問題分析需考慮到一些無法想像和 遙遠的可能性，因此必頇付出極大的決心才能做 到。