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,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南解讀 2016版,,目錄,主要職責(zé)包括指導(dǎo)患者及其他提供醫(yī)療服務(wù)者如何正確注射，解決患者在注射時，尤其在注射治療的起始階段所面臨的諸多心理障礙；醫(yī)護(hù)人員必須了解注射部位的解剖結(jié)構(gòu)，確?；颊邔⑺幬锸冀K注射到皮下組織，避免肌內(nèi)注射，且不出現(xiàn)漏液／返流或其他并發(fā)癥；此外，醫(yī)護(hù)人員必須掌握不同注射藥物在不同人體組織的吸收特征。對于所有新診斷的患者，應(yīng)了解其營養(yǎng)和心理需求并進(jìn)行評估，教會其糖尿病患者所需要的生存技能，包括飲食運(yùn)動藥物治療等，通過個體化治療教育幫助其達(dá)到治療目標(biāo)。,醫(yī)護(hù)人員的職責(zé),通常，糖尿病患者會對胰島素注射存在一定程度的心理障礙，如焦慮、恐懼等。因此，在注射胰島素前，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，幫助患者克服心理障礙，或使用隱針設(shè)備來注射。 （一）兒童：對于年幼患兒，可通過分散其注意力或采用游戲療法（如打針時給毛絨玩具）等來幫助其消除心理障礙。對于年齡較大的患兒，采用認(rèn)知行為療法的效果較好。通常讓父母和患兒給他們自己進(jìn)行一次模擬注射會顯著減低他們的恐懼及焦慮。他們常會驚訝于注射基本是無痛的。,注射前的心理準(zhǔn)備,（二）青少年 許多從青春期開始到18歲的青少年患者對胰島素注射有抵觸，他們大多不愿意在同齡人面前注射。在青少年患者中，遺漏注射的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。 （三）成人 目前，“心理性胰島素抵抗“ （存在患者和醫(yī)護(hù)人員雙方）。成年患者中，真正存在注射筆用針頭恐懼癥（暈針）的人非常少，但在胰島素注射初期，多數(shù)患者會對注射產(chǎn)生焦慮。 （四）老年人 一些老年患者由于對胰島素注射有誤解，認(rèn)為胰島素是“危險的“ ，可能導(dǎo)致低血糖或體重增加，或者不想依賴胰島素而懼怕注射。在他們心中，注射胰島素依然意味著糖尿病病情惡化，或者之前疾病管理是失敗的。,注射前的心理準(zhǔn)備,患者必需的心理調(diào)節(jié) 注射治療的方案 注射裝置的選擇及管理 注射部位的選擇 護(hù)理及自我檢查 正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運(yùn)用、胰島素貯存、胰島素混懸液的混勻等） 注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防 選擇合適的針頭長度 針頭使用后的安全處置,注射治療的教育,注射藥物,1．超短效（速效）胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可在任何注射部位皮下注射。 2．短效胰島素在腹部皮下的吸收速度較快，因此其注射部位首選腹部。 3．考慮到低血糖的風(fēng)險，必須嚴(yán)格避免中效胰島素和長效胰島素的肌內(nèi)注射。 4．胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此基礎(chǔ)胰島素的首選注射部位是大腿和臀部。 5．為降低夜間低血糖風(fēng)險，單獨(dú)使用中效胰島素應(yīng)盡量在睡前給藥，避免在晚餐時給藥。,推薦：,6．對于接受長效胰島素皮下注射后進(jìn)行運(yùn)動的患者，必須給予低血糖警告。 7．患者可在任一常見注射部位注射長效胰島素類似物，并采用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)防止肌內(nèi)注射以避免嚴(yán)重低血糖。 8．早餐前注射常規(guī)的預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是腹部皮下，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后血糖波動 9．晚餐前注射預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是臀部或大腿皮下，以延緩中效胰島素的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生,推薦：,注射裝置,（一）糖尿病藥物注射工具 1．糖尿病藥物注射筆：胰島素注射筆可分為胰島素預(yù)充注射筆和筆芯可更換的胰島素注射筆。胰島素預(yù)充注射筆是一種預(yù)充3 ml（含300 U）胰島素的一次性注射裝置，無需更換筆芯，用完后廢棄。筆芯可更換胰島素注射筆由注射筆和筆芯構(gòu)成，筆芯中的胰島素一旦用完，需要更換新的筆芯，而注射筆可重復(fù)使用。,1．注射前，為保證藥液通暢并消除針頭死腔，可按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少一滴藥液掛在針尖上。 2．為了防止傳染性疾病的傳播，不能共用胰島素筆、筆芯及藥瓶。一人一筆。 3．在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通用存儲柜如冰箱中，胰島素注射筆、筆芯及藥瓶應(yīng)標(biāo)明患者姓名／識別號。 4．為防止空氣或其他污染物進(jìn)入筆芯和藥液滲漏，影響劑量準(zhǔn)確性，注射筆的針頭在使用后應(yīng)廢棄，不得留在注射筆上。 5．在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10 s，從而確保藥物全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。劑量較大時，有必要超過10 s。 6．注射筆用針頭垂直完全刺入皮膚后，才能觸碰拇指按鈕。之后，應(yīng)當(dāng)沿注射筆軸心按壓拇指按鈕，不能傾斜按壓。,推薦：,2．胰島素專用注射器：固定針頭注射器的劑量準(zhǔn)確性更佳，其針管直徑較小，死腔較少，且允許患者按需注射預(yù)混胰島素。由于與某些胰島素瓶塞不相容，至今尚無針頭短于6 mm的注射器。目前，胰島素注射器使用的最短針頭仍是6 mm。,,1．抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當(dāng)?shù)目諝?，然后將空氣注入胰島素瓶內(nèi)，從而使胰島素更易抽取。 2．若注射器內(nèi)有氣泡，可輕輕敲打注射器針筒使氣泡積聚到注射器上部的藥液表面，然后推動內(nèi)塞排出氣泡。 3．與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10 s。 4．注射器只能一次性使用。,推薦：,3．胰島素泵 胰島素泵是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII ）的方式，模擬人體胰島素的生理分泌。胰島素泵在有效降低血糖的同時，能夠精細(xì)調(diào)節(jié)夜間基礎(chǔ)輸注量，減少夜間低血糖的發(fā)生。此外，胰島素泵能減少多次皮下注射給患者帶來的痛苦，增加生活自由度，提高患者的依從性。胰島素泵最大的缺點(diǎn)是價格較為昂貴。,,1．根據(jù)患者個體情況，胰島素輸注管路應(yīng)在72 h內(nèi)進(jìn)行更換，以減少輸注位點(diǎn)的不良事件和可能導(dǎo)致的代謝障礙 2．使用胰島素泵者均應(yīng)學(xué)會如何輪換注射部位。 3．患者如果出現(xiàn)任何不明原因的血糖變化（頻繁的低血糖或高血糖），均應(yīng)檢查注射位點(diǎn)是否出現(xiàn)脂肪增生、結(jié)節(jié)、瘢痕、炎癥或其他影響胰島素流動、吸收的皮膚及皮下狀況。 4．患者應(yīng)該經(jīng)常檢查其輸注位點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每年對患者檢查1次以確認(rèn)是否有皮下脂肪增生。 5．患者應(yīng)停止向疑似有皮下脂肪增生的病變部位注射藥物，轉(zhuǎn)為在健康組織中注射。 6．發(fā)生不明原因血糖波動、高血糖或頻繁低血糖的患者，應(yīng)懷疑胰島素輸注是否發(fā)生液流中斷。 7．如果懷疑出現(xiàn)了液流中斷，患者應(yīng)該考慮更換導(dǎo)管。 8．患者應(yīng)考慮使用最短的針頭和導(dǎo)管，以降低肌內(nèi)注射的風(fēng)險。年幼兒童及較瘦個體可能需要捏皮注射。 9．患者應(yīng)考慮使用最小直徑的針頭和導(dǎo)管，以減少疼痛和進(jìn)針失敗的發(fā)生。 10．若在垂直進(jìn)針管路的輸注位點(diǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)該考慮使用傾斜進(jìn)針。 11．若患者對導(dǎo)管材料或者敷貼過敏，應(yīng)該考慮采用替代方案（替換輸液管路、膠帶或者皮膚屏障）進(jìn)行治療。 12．若患者出現(xiàn)因體形較瘦、肌肉較多或活潑好動可能甩掉導(dǎo)管的情況，可能更適合以30~ 45度傾斜進(jìn)針。 13．如果患者出現(xiàn)置入管路困難，可使用助針器輔助置入。 14．懷孕患者需要調(diào)整輸液管路、輸注位點(diǎn)及更換位點(diǎn)的頻率。,推薦：,4．無針注射器 無針注射器有2種：一種是利用高壓氣流噴射原理，以噴霧的形式將胰島素通過注射器的微孔快速注入皮下；另一種則是利用超聲波作用于人體皮膚表面的角質(zhì)層，從而形成一個可逆的“微通道“ ，從而將藥液導(dǎo)入皮下。無針注射器注入的藥液吸收較快，并且不需要針頭，可消除針頭注射引起的疼痛和恐懼感。其缺點(diǎn)是價格較高，拆洗安裝過程較為復(fù)雜，且瘦弱的患者?？稍斐善つw青腫。,,選擇針頭長度需個體化，需考慮接受胰島素筆注射患者的體形、胰島素類型和生理特點(diǎn)。針頭越短，安全性越高，通常耐受性更好。早期研究已證實(shí)即使是在肥胖患者中，短針頭（5 mm、6 mm）的有效性和安全性／耐受性與長針頭（8 mm、12.7 mm）相當(dāng)。,（二）胰島素筆用針頭及其注射方法,總體原則： 1. 4 mm針頭應(yīng)垂直刺入皮膚，進(jìn)入皮下組織，肌內(nèi)（或皮內(nèi)）注射風(fēng)險極小，是成人和兒童最安全的注射筆用針頭，不分年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 2．不論是否捏皮，4 mm針頭都應(yīng)垂直進(jìn)針。 3．注射時應(yīng)避免按壓皮膚出現(xiàn)凹陷，以防止針頭刺入過深而達(dá)到肌肉組織。 4．若使用6 mm及以上的針頭在上臂注射，必須捏皮，這需要他人協(xié)助完成注射。 5．因?yàn)槭侄痘蚱渌系K無法握住4 mm針頭胰島素筆的患者，可能需要使用更長的針頭。,推薦：,（一）注射部位的選擇 根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況等，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)。 腹部邊界如下：恥骨聯(lián)合以上約1 cm，最低肋緣以下約1 cm，臍周2.5 cm以外的雙側(cè)腹部；雙側(cè)大腿前外側(cè)的上1/3；雙側(cè)臀部外上側(cè)；上臂外側(cè)的中1/3。,注射技術(shù),1．餐時注射短效胰島素等，最好選擇腹部。 2．希望減緩胰島素的吸收速度時，可選擇臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的風(fēng)險。 3．給兒童患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿。,推薦,注射胰島素后產(chǎn)生局部硬結(jié)和皮下脂肪增生是胰島素治療的常見并發(fā)癥之一，注射部位的輪換是有效的預(yù)防方法。這種輪換包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換。,（二）注射部位的輪換,1．一種已證實(shí)有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域），每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向輪換。 2．在任何一個等分區(qū)域內(nèi)注射時，連續(xù)兩次注射應(yīng)間隔至少1 cm（或大約一個成人手指的寬度）的方式進(jìn)行系統(tǒng)性輪換，以避免重復(fù)組織創(chuàng)傷。 3．從注射治療起始，就應(yīng)教會患者易于遵循的輪換方案。隨著治療的進(jìn)展根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每年評估1次患者的部位輪換方案。,推薦,推薦： 1．患者應(yīng)于注射前檢查注射部位。 2．患者不可在皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染的部位注射。 3．注射時，應(yīng)保持注射部位的清潔。 4．當(dāng)注射部位不潔凈或患者處于感染易于傳播的環(huán)境（如醫(yī)院或療養(yǎng)院），注射前應(yīng)消毒注射部位。 5．患者不可隔衣注射。,（三）注射部位的檢查和消毒,注射前，應(yīng)逐一檢查相應(yīng)的注射部位，根據(jù)患者的體型、注射部位皮膚厚度及針頭長度，以確定是否需要采用捏皮注射及注射角度（具體指導(dǎo)請參見附錄3）。當(dāng)皮膚表面到肌肉間的推測距離短于針頭長度時，捏起皮膚可使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提高注射安全性。,（四）捏皮,1．所有患者在起始胰島素治療時就應(yīng)掌握捏皮的正確方法。 2．應(yīng)當(dāng)分別檢查每個注射部位，并結(jié)合所用的針頭長度，以決定是否需要捏皮。該建議應(yīng)當(dāng)以書面形式提供給患者并記錄在他們的臨床病歷中。 3．捏皮時力度不得過大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛。 4．不能用整只手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同提起；最佳順序應(yīng)當(dāng)是：（1）捏皮；（2）與皮膚表面成90°緩慢注射胰島素；（3）拇指按鈕完全推下后（用胰島素筆注射時），讓針頭在皮膚內(nèi)停留10 s；（4）以刺入時的相同角度拔出針頭；（5）松開捏皮；（6）安全處理用過的針頭。,推薦,為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下也可以45°注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉的危險。,（五）進(jìn)針角度,在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，使用胰島素筆注射拔針后，針頭可能會發(fā)生漏液，使胰島素利用度降低，從而影響血糖控制。這是由于胰島素筆的針頭較為纖細(xì)，推注藥液時藥液注入體內(nèi)的時間相對延長，且隨著注射劑量的不斷增加，注射后針尖所在的原部位藥液吸收的速度會隨著劑量的增加而減緩。延長針頭留置時間可減少胰島素漏液的現(xiàn)象。針頭留置時間與注射劑量、針頭長度等特征有關(guān)。 推薦： 1．使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10 s，從而確保藥物全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10 s。 2．與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10 s即可拔出。,（六）針頭留置時間,使用后的注射器或注射筆用針頭屬于醫(yī)療銳器，不合理的處置不僅會傷及他人，也會對環(huán)境造成一定的污染。處理廢棄針頭或者注射器的最佳方法是，將注射器或注射筆用針頭套上外針帽后放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。若無專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器等不會被針頭刺穿的容器替代。 推薦： 1．醫(yī)護(hù)人員和患者必須熟知國家有關(guān)醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定。 2．所有醫(yī)護(hù)人員從注射治療開始，就應(yīng)教會患者如何正確廢棄注射器材。 3．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說明可能發(fā)生于患者家人（如刺傷兒童）和服務(wù)人員（如垃圾收運(yùn)工和清潔工）的不良事件。 4．任何情況下均不能將未處理的注射器材丟入公共垃圾桶或者垃圾場。,（七）注射器材的規(guī)范廢棄,所有型號一次性注射筆用針頭僅限一次性使用，在完成注射后應(yīng)立即卸下，當(dāng)患者自我注射時，套上外針帽后廢棄，而不應(yīng)留置在胰島素筆上。這樣可避免空氣（或其他污染物）進(jìn)入筆芯或筆芯內(nèi)藥液外溢，進(jìn)而影響注射劑量的準(zhǔn)確性，有助于平穩(wěn)控制血糖，并最終減少醫(yī)療費(fèi)用。 推薦： 1．注射筆用針頭應(yīng)一次性使用。 2．應(yīng)告知患者針頭重復(fù)使用和脂肪增生之間及重復(fù)使用與疼痛及出血之間的相關(guān)性。,（八）針頭重復(fù)使用的危害,（一）皮下脂肪增生 許多糖尿病患者長期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣“病變，質(zhì)地硬，或呈瘢痕樣改。這些病變稱為皮下脂肪增生。脂肪增生為脂肪細(xì)胞增大和脂肪組織腫脹和（或）硬結(jié)。有些病變不易被肉眼觀察到，因此臨床診斷時須視診和觸診并用。,皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥,3個獨(dú)立危險因素： （1）胰島素的使用時間，使用時間越長脂肪增生風(fēng)險越高； （2）注射部位輪換與否，如不輪換，則脂肪增生風(fēng)險更高； （3）更換針頭頻率，針頭的重復(fù)使用也與脂肪增生相關(guān)。其他研究也有類似發(fā)現(xiàn)。 皮下脂肪增生的防治： 停止在皮下脂肪增生部位注射可減少皮下脂肪增生產(chǎn)生的影響，同時皮下脂肪增生一般會在停止胰島素注射后不久后消退。,皮下脂肪增生的危險因素及防治,所有注射部位都有脂肪萎縮的報道。脂肪萎縮為脂肪細(xì)胞缺失，臨床表現(xiàn)為皮膚不同程度的凹陷；相比脂肪增生，脂肪萎縮相對少見，其危險因素尚不清楚。患有其他自身免疫疾病的年輕女性患病風(fēng)險可能更高。脂肪萎縮是由胰島素結(jié)晶引發(fā)的機(jī)體對脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的局部免疫反應(yīng)?，F(xiàn)在低純度胰島素的使用越來越少，脂肪萎縮已較為罕見。但在使用短效和長效胰島素類似物的患者中還可發(fā)現(xiàn)脂肪萎縮。當(dāng)在脂肪萎縮部位注射時，胰島素的吸收發(fā)生顯著波動。脂肪萎縮可能隨時間而消退，可能與未注射部位輪換和針頭重復(fù)使用相關(guān)。 推薦： 1．改變胰島素劑型。 2．改變注射部位或換為使用CSII，可能的話可在脂肪萎縮處注射糖皮質(zhì)激素。 注意：由于缺乏臨床研究，脂肪萎縮的治療均基于臨床經(jīng)驗(yàn)而非證據(jù)。,（二）脂肪萎縮,多數(shù)胰島素注射是無痛的，極少會發(fā)生銳痛。 患者注射的不適感與三個關(guān)鍵因素有關(guān)：針頭長度（及被穿透的組織層）、針頭直徑及注射環(huán)境。 注射環(huán)境是指周圍環(huán)境、針頭外觀及醫(yī)護(hù)人員和家屬的不安情緒。后者所表現(xiàn)出的不安情緒越明顯，患者焦慮及所感受到的疼痛越嚴(yán)重。 發(fā)生疼痛的原因還有針尖觸及肌肉或筋膜、捏皮導(dǎo)致皮膚夾得過緊、重復(fù)使用針頭。有時發(fā)生注射疼痛的患者發(fā)現(xiàn)注入脂肪增生部位可減輕疼痛，但其產(chǎn)生的負(fù)面影響遠(yuǎn)大于其帶來的舒適感。,（三）疼痛,1．減輕注射疼痛的方法包括：室溫保存正在使用的胰島素；如果使用酒精對注射部位進(jìn)行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后注射；避免在體毛根部注射。 2．更短的針頭（4 mm或可用的最短長度），更小的直徑，及最小穿透力的針頭可使疼痛最小化。每次注射均使用無菌的新針頭。 3．與錐形針管設(shè)計(jì)相比，柱形針管設(shè)計(jì)，顯著降低穿刺操作對皮膚組織的損傷。 4．針頭刺入皮膚應(yīng)平滑前進(jìn)，而非猛戳。皮膚中含有疼痛纖維，針在皮膚中穿行速度太慢或者太過用力都可能加重疼痛。 5．注射的胰島素劑量較大會造成疼痛，這時可將胰島素劑量拆分或提高胰島素濃度。 6．若患者在注射時偶然感受到銳痛，應(yīng)確認(rèn)是否由于針觸碰到了神經(jīng)末梢，這種情況是隨機(jī)的，并且無害。如果疼痛持續(xù)發(fā)生，那么醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該檢查患者并評價其注射方法是否不當(dāng)。,推薦,原因：針頭在注射過程中偶爾會碰到血管或毛細(xì)血管床，產(chǎn)生局部出血或淤青與以前的針頭相比。 措施：在出血部位按壓5~ 10 s，應(yīng)能止血。并未發(fā)現(xiàn)改變針頭的長度或其他注射參數(shù)可改變出血或淤青的頻率。,（四）出血和淤血,1．應(yīng)使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會給胰島素的吸收或者糖尿病管理帶來不良后果。 2．出現(xiàn)頻發(fā)或過度的出血和（或）淤青時，應(yīng)仔細(xì)評估注射技術(shù)并確認(rèn)是否存在凝血功能障礙或使用抗凝藥物。,推薦：,結(jié)束語,