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阿片類藥物不良反應的處理,為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應？ 阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應的特點 阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應的處理原則 阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,主要內(nèi)容,,如何做到規(guī)范化疼痛處理？,有效解除疼痛 最大程度地減少藥物不良反應 把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低 全面提高患者生存質(zhì)量,影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥 制定合理的個體化治療方案 最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用 防治不良反應是鎮(zhèn)痛治療計劃的重要內(nèi)容之一，與鎮(zhèn)痛同樣重要,為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應？,常見于用藥初期或過量用藥時 不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大 積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應 防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分,癌癥三階梯止痛指導原則.2002,阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應的特點,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因 注重預防 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合用對癥藥物，如緩瀉劑等 恰當及時的對癥治療 密切觀察病情變化,Brescia JF,et al. J pain sympton manage 1987,2(4):193-198,不良反應的處理原則,,一般描述,1. 便 秘,可出現(xiàn)于阿片藥物的初期，并持續(xù)存在于鎮(zhèn)痛治療的全過程 惡心嘔吐往往與便秘有關(guān) 應同時預防用藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,藥物治療 Coloxyl with Senna 車前蕃瀉顆粒 多庫酯丹蒽醌膠囊 非藥物治療 多攝入纖維飲食 適量飲水 適量增加活動量 養(yǎng)成良好的排便習慣 少用引起便秘的藥物,分析原因及程度 明確有無梗阻 查體及輔助檢查 藥物治療 比沙可啶10-15mg qd-tid 糞石阻塞時直腸栓劑、灌腸或局麻下人工直腸取便,再評估原因及程度 明確有無梗阻 藥物治療 比沙可啶10-15mg qn-tid 聚乙二醇 1匙 bid 乳果糖 30-60ml bid-qid 山梨醇 30ml q2hX3→prn 氫氧化鎂 30-60ml qd-bid 甲基納曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd 胃復安 10-20mg po qid,保證每1-2日能不費力排便一次！,積極預防,有效治療,再評估和隨訪,,,,專 科 會 診,便秘防治策略,發(fā)生率約30% 一般發(fā)生于初期，多在4-7天內(nèi)緩解 應首先排除其他原因 便秘 腦轉(zhuǎn)移 化療、放療 高鈣血癥,2. 惡心嘔吐,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,,放、化療相關(guān)性,,5-HT3 Antagonists 昂丹司瓊、格拉司瓊 托烷司瓊、多拉司瓊 NK-1 Antagonists 阿瑞吡坦(Aprepitant , Emend),胃腸動力下降,胃復安 10-20mg q6h,,中樞轉(zhuǎn)移(腦、腦膜),,Dexamethasone Palliative Radiation,胃腸外壓性狹窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代謝異常(高鈣血癥),病因治療、 補液等,便秘和腸梗阻,病 因,,,2. 惡心嘔吐,,阿片類藥物：,預防原則(2)：止吐藥的用法 治療要點(2)：導致加重的其它因素 藥物治療,其它藥物：,地高辛、 NSAIDS 抗抑郁藥物、 苯妥英鈉、卡馬西平等,盡量避免服用導致惡心、嘔吐的藥物,惡性腫瘤腸梗阻,非特異性嘔吐,心理因素,,藥物治療：DA-antagonists 給藥途徑： 合并焦慮：安定,2. 惡心嘔吐,,病 因,藥物相關(guān)性,癥狀持續(xù)不緩解,,滴定藥物劑量以達最佳劑量、最大耐受性(舉例: 胃復安),聯(lián)合 5-HT3,± Anticholinergic ± Antihistamine ± Cannabinoid,Dexamethasone (anfeitamin),持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉(zhuǎn)換,,其它：針灸、鎮(zhèn)靜等,,,療效滿意,,療效不滿意,,繼續(xù)藥物治療 隨訪、觀察,?？茣\,？,2. 惡心嘔吐,,,,,根據(jù)個體情況同時給予胃復安、維生素B6 飲食：生姜、藿香、代代花,,預 防,2. 惡心嘔吐,,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,,治 療,2. 惡心嘔吐,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應，數(shù)日后可自行消失 少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應警惕藥物過量中毒及呼吸抑制等 應排除其他原因：中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣等,3. 嗜 睡,,一般描述,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,初次劑量不宜過高 調(diào)整計量25-50% 幅度逐漸增加 老人應注意謹慎滴定用藥劑量,3. 嗜 睡,,治 療,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,,減少阿片類藥物劑量 換用其他鎮(zhèn)痛藥物 改變給藥途徑 必要時給予興奮劑 咖啡因100-200mg PO 哌甲酯5-10mg 早、午用 右旋苯丙胺5-10mg QD 針刺：心俞、三陰交、百合、照海,3. 嗜 睡,,治 療,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,發(fā)生率低于5% 同時使用鎮(zhèn)靜劑患者發(fā)生率高達20% 腰麻術(shù)后發(fā)生率增加至30%,4. 尿潴留,,一般描述,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,4. 尿潴留,,預 防,,,避免同時使用鎮(zhèn)靜劑,避免膀胱過渡充盈,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,,按摩：熱水沖會陰部誘導排尿 導尿 針灸：關(guān)元、三陰交、膀胱俞、中極、陰陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g） 換藥,4. 尿潴留,,治 療,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,發(fā)生率約6% 主要發(fā)生于治療初期，輕度眩暈可在數(shù)日后自行緩解 晚期癌癥、老人、體質(zhì)虛弱、貧血者易發(fā)生,5. 眩 暈,,一般描述,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,初次劑量不宜過高，特別是易發(fā)生者應謹慎 重要眩暈酌情減量或換藥 抗組胺類藥：苯海拉明25mg PO 針灸：內(nèi)關(guān)、百會、合谷、太陽 耳針：腦干、內(nèi)分泌、交感、神門,5. 眩 暈,,預防與治療,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,發(fā)生率低于1% 皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、黃疸、糖尿病等易發(fā)生,6. 瘙 癢,,一般描述,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,皮膚護理、潤膚露、保持濕潤、凡士林 避免搔抓、刺激 內(nèi)衣質(zhì)地松軟，純棉制品,6. 瘙 癢,,預 防,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,輕度瘙癢—皮膚護理為主 重度瘙癢—抗組胺藥(注意增加鎮(zhèn)靜作用) 苯海拉明 4mg Po Tid 或12mg Qd 異丙嗪 25mg Po Bid,6. 瘙 癢,,治 療,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,疼痛是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸不良反應的拮抗劑 臨床表現(xiàn)： 呼吸次數(shù)減少<8次/分，或潮氣量減少 潮式呼吸 嗜睡狀或昏迷 針樣瞳孔 呼吸暫停、深昏迷→死亡,7. 藥物過量或中毒,,一般描述,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,通暢呼吸道 阿片拮抗劑：納絡酮0.4mg緩慢靜脈推注 嚴重呼吸抑制2-3分鐘重復給藥 2mg/500ml葡萄糖或生理鹽水， 0.004mg/ml iv 直到患者恢復自主呼吸,7. 藥物過量或中毒,,解救治療,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,,耐藥性,定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果 耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,8. 成癮性,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,,軀體依賴,軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀 很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀 身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物,8. 成癮性,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,,,成 癮(心理依賴),其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用 對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國內(nèi)外臨床實踐表明：,WHO 1996,luturrist 1989,8. 成癮性,癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應,THANK YOU !,