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1、指引導絲規(guī)范操作指引導絲規(guī)范操作與并發(fā)癥的處理及預防與并發(fā)癥的處理及預防指引導絲規(guī)范操作主要內容指引導絲的規(guī)范操作指引導絲并發(fā)癥的預防及處理主要內容指引導絲的規(guī)范操作主要內容指引導絲的規(guī)范操作指引導絲并發(fā)癥的預防及處理主要內容指引導絲的規(guī)范操作介入導絲的結構及功能介入導絲的結構及功能 頭端近段推送桿核芯錐體護套涂層核芯PCI指引導絲作為介入治療的最基本平臺,在整個PCI過程中起著舉足輕重的作用。正確選用導引導絲是PCI成功的關鍵之一。介入導絲的結構及功能 頭端近段推送桿核芯錐體護套涂層5介入導絲的產品性能介入導絲的產品性能 支撐力：垂直導絲用力使得導絲發(fā)生彎曲的力支撐力：垂直導絲用力使得導絲發(fā)

2、生彎曲的力 柔韌性：導絲本身隨血管彎曲程度變化的能力柔韌性：導絲本身隨血管彎曲程度變化的能力 跟蹤性：導絲沿血管解剖結構走行的能力跟蹤性：導絲沿血管解剖結構走行的能力 扭控性扭控性:從導絲近端到導絲尖端傳遞扭矩的能力從導絲近端到導絲尖端傳遞扭矩的能力 (目標是目標是1:1 1:1 傳導傳導)觸覺反饋：從導絲近端感受導絲頭端接觸物體及對物體性觸覺反饋：從導絲近端感受導絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋狀的反饋 可視性：導絲局部不透放射線，利于導絲在體內的定位可視性：導絲局部不透放射線，利于導絲在體內的定位5介入導絲的產品性能 支撐力：垂直導絲用力使得導絲發(fā)生彎曲的6介入導絲設計決定了其產品性能介入

3、導絲設計決定了其產品性能核芯直徑核芯直徑核芯錐體核芯錐體核芯材質核芯材質頭端類型頭端類型護套護套 涂層涂層支撐力支撐力/柔順性柔順性操控性操控性跟蹤性跟蹤性/柔順性柔順性支撐力支撐力/操控性操控性跟蹤性跟蹤性/頭端硬度頭端硬度/觸覺反饋觸覺反饋/操控性操控性跟蹤性跟蹤性/光滑性光滑性跟蹤性跟蹤性/可視性可視性/光滑性光滑性操控性操控性/可視性可視性/柔順性柔順性6介入導絲設計決定了其產品性能核芯直徑核芯錐體核芯材質頭端類n左手小指、無名指左手小指、無名指和中指與大魚際握和中指與大魚際握住住Y Y接頭；大拇指和接頭；大拇指和食指捏住指引導絲，食指捏住指引導絲，操控導絲的進出距操控導絲的進出距離離

4、n右手大拇指和食指捏住旋右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導絲的旋轉速度鈕，操控導絲的旋轉速度和度數和度數指引導絲的規(guī)范操作：標準姿勢指引導絲的規(guī)范操作：標準姿勢左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指n左手小指、無名指和左手小指、無名指和中指與大魚際握住中指與大魚際握住Y Y接頭；大拇指和食指接頭；大拇指和食指捏住指引導絲，操控捏住指引導絲，操控導絲的進出距離導絲的進出距離n右手大拇指和食指捏住旋右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導絲的旋轉速度鈕，操控導絲的旋轉速度和度數和度數指引導絲的規(guī)范操作：標準姿勢指引導絲的規(guī)范操作：標準姿勢左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指

5、和食指捏住指n指引導絲的操作為什么要左手控制導絲的前進與后退，而不是由右手在旋轉的同時操縱導絲前進與后退？進出距離控制在進出距離控制在1-2cm1-2cmn可以控制導絲進可以控制導絲進出的距離出的距離雙手操作：控制導絲進出距離雙手操作：控制導絲進出距離指引導絲的操作為什么要左手控制導絲的前進與后退，而不是由右手n指引導絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使用右手的大拇指和食指搓轉？n可以掌控導絲旋可以掌控導絲旋轉的度數轉的度數?30力臂增大使用旋鈕：掌控導絲旋轉度數使用旋鈕：掌控導絲旋轉度數指引導絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使導絲操作的基本技巧（一）熟悉

6、導絲的分類/結構/功能根據病變類型/解剖特點/介入方案選擇導絲熟悉你習慣使用的導絲根據病變特點/解剖特征塑形導絲操作的基本技巧（一）熟悉導絲的分類/結構/功能仔細讀片 血管走行路徑 標志物“激流險灘”選擇合適的投照體位 功夫在詩外！導絲操作的基本技巧（二）仔細讀片導絲操作的基本技巧（二）導絲操作的基本技巧（三）慢！頭端來回轉動保持頭端在塑形狀態(tài)看清楚導絲走行保持觸覺反饋，無阻力感導絲操作的基本技巧（三）慢！主要內容指引導絲的規(guī)范操作指引導絲并發(fā)癥的預防及處理主要內容指引導絲的規(guī)范操作導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥導絲進入夾

7、層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶術中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為術中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為25%60%25%60%1 1美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)診斷標準約45的病例在PCI后立即造影可見冠狀動脈夾層1.王海昌等,冠狀動脈介入治療并發(fā)癥處理操作技巧;2.楊毅寧等,臨床心血管病雜志,2006-2,22(2)45%31%38%NHLBI225%60%不同研究方法和診斷標準不同研究方法和診斷標準術中冠脈夾層發(fā)生率術中

8、冠脈夾層發(fā)生率術中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為25%60%1美國國立心肺血液病NHLBI將血管內膜撕裂分為6型NHLBI Classification System for Coronary Artery DissectionsNHLBI將血管內膜撕裂分為6型NHLBI ClassifI.邊緣型夾層平面位于正常血管段與偏心斑塊的交界處II.中心型發(fā)生在同心性或偏心性斑塊裂隙的下層IV.假腔型在冠狀動脈內腔與夾層之間無交通相連，假腔擴張致真腔受壓，斑塊下外膜擴張III.無通道型由于重度鈣化，夾層入口通道不能被觀察到，僅能經注射造影劑后才顯示夾層存在51%26%6%17%IVUS下冠脈夾層分為4型I.邊

9、緣型II.中心型IV.假腔型III.無通道型5冠脈夾層分型與預后的關系冠脈夾層分型與預后的關系冠脈夾層分型與預后的關系患者女性，58 歲，廣泛前壁心肌梗死1 個月，再發(fā)心絞痛2w3支血管病變，合并糖尿病左前降支中段(LAD-D)分叉病變是1 個月前心肌梗死罪犯病變;左旋支(LCX)局限病變，處于轉折處;右冠狀動脈(RCA)兩處局限嚴重狹窄病例一：病例一：指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞患者女性，58 歲，廣泛前壁心肌梗死1 個月，再發(fā)心絞痛2采用Cullotte技術，置入2 枚DES病例一：病例一：指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞指引導絲

10、操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞采用Cullotte技術，置入2 枚DES病例一：指引導絲Stablizer supersoft 導絲到達病變處通過困難，造影顯示LCX 閉塞換用workhorse，頭端塑形一小彎(約60，半徑約5mm)，導絲到達病變遠端，頭端打彎病例一：病例一：指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞Stablizer supersoft 導絲到達病變處通過困采用采用LV LV 氏方法（回撤球囊同時注射對比劑）氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導絲遠端在血管真腔內，證實導絲遠端在血管真腔內Final ResultFinal Resu

11、lt病例一：病例一：指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞采用LV 氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導絲遠端在血男性，61 歲，LCX多處嚴重狹窄病變，中間支近端嚴重狹窄病例二病例二指引導絲通過病變后未確認在真腔指引導絲通過病變后未確認在真腔男性，61 歲，LCX多處嚴重狹窄病變，中間支近端嚴重狹窄病Whisper，2.0mm BalloonLCX 遠端不顯影病例二病例二指引導絲通過病變后未確認在真腔指引導絲通過病變后未確認在真腔Whisper，2.0mm BalloonLCX 遠端不顯影導絲遠端不在血管真腔內，夾層形成Workhorse導絲塑形

12、一較大彎曲(約45，半徑約6-7 mm)通過夾層進入LCX遠端真腔病例二病例二指引導絲通過病變后未確認在真腔指引導絲通過病變后未確認在真腔導絲遠端不在血管真腔內，夾層形成Workhorse導絲塑形一親水導絲疏水纏繞型導絲彈簧圈外層+疏水涂層疏水導絲親水纏繞型導絲彈簧圈外層+親水涂層超滑導絲聚合物護套外層+親水涂層Fielder,WhisperBMW Universal II(Hybrid)Runthrough,Rinato,IntuitionIntuition誤區(qū)：親水導絲誤區(qū)：親水導絲 vs.vs.疏水導絲疏水導絲親水導絲疏水纏繞型導絲疏水導絲親水纏繞型導絲超滑導絲Fiel聚合物護套多聚物材

13、質，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂層疏水涂層吸引水分子形成光滑的“凝膠狀”表面抵制水分子形成“蠟狀”表面易發(fā)脹斷裂耐久更潤滑觸覺反饋好跟蹤性好操控性好聚合物護套導絲（超滑導絲）易到達血管遠端，但也容易進入內聚合物護套導絲（超滑導絲）易到達血管遠端，但也容易進入內膜下，造成夾層膜下，造成夾層誤區(qū)：親水導絲誤區(qū)：親水導絲 vs.vs.疏水導絲疏水導絲聚合物護套多聚物材質，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂軟導絲反復粗暴操作也可能產生夾層！硬導絲通過鈣化、扭曲病變時損傷、刺破血管壁CTO病變，導絲易進入內膜下造成夾層指引導絲致夾層產生的原因指引導絲致夾層產生的原因軟導絲反復粗暴操作也可能

14、產生夾層！指引導絲致夾層產生的原因夾層處理的指引導絲操作要點夾層處理的指引導絲操作要點夾層處理應選用頭端柔軟，操控性好的導絲，避免使用超滑導絲，例如Whisper，PT，Pilot 等系列考慮夾層形成后的形態(tài)，塑形并操作指引導絲避開夾層近端入口塑形角度建議在60以上，甚至接近90如果不能確認夾層形成特點：快速旋轉、緩慢推進，適時后退調整夾層處理的指引導絲操作要點夾層處理應選用頭端柔軟，操控性好夾層處理的常用方法夾層處理的常用方法低壓力球囊再擴張 抵壓力、較長時間球囊再擴張（4atm，2-3min），閉合撕裂內膜；近年已較少使用冠脈支架 最好的措施緊急CABG 無法置入支架，血流動力學不穩(wěn)定，尤

15、其是多支冠脈病變發(fā)生嚴重內膜撕裂夾層處理的常用方法低壓力球囊再擴張 抵壓力、較長時間球夾層處理的常用方法夾層處理的常用方法夾層處理的常用方法導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶病例三病例三病例三病例三穿孔及血管破裂處理的常用方法穿孔及血管破裂處理的常用方法球囊封堵球囊封堵心包穿刺術心包穿刺術覆膜支架覆膜支架封堵分支血管封堵分支血管穿孔及血管破裂處理的常用方法球囊封堵導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥導絲

16、進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶回旋支中段閉塞，回旋支中段閉塞，OMOM開口狹窄開口狹窄左冠給右冠逆向供血左冠給右冠逆向供血病例四病例四 ：右冠：右冠CTOCTO導絲斷裂導絲斷裂回旋支中段閉塞，OM開口狹窄左冠給右冠逆向供血病例四：右冠右冠中段右冠中段CTOCTO，斷端呈鼠尾狀，斷端呈鼠尾狀病例四病例四：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂右冠中段CTO，斷端呈鼠尾狀病例四：右冠CTO導絲斷裂6F JR 4.0，PT2 MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)旋轉導絲，頭部出現明顯彎曲病例四病例四：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂6F JR 4.0，PT2 MS不能通過閉塞段用力推

17、送并持續(xù)不能確認導絲是否到達遠端血管真腔回撤PT2 MS困難，左右旋轉緩慢退出后發(fā)現頭端導絲斷裂病例四病例四：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂不能確認導絲是否到達遠端血管真腔回撤PT2 MS困難，左右旋M6撤出閉塞段，局部造影劑無外漏和殘留病例四病例四：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂M6撤出閉塞段，局部造影劑無外漏和殘留病例四：右冠CTO導更換AL 1.0，M6仍不能通過閉塞段到達遠端血管真腔病例四病例四：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂更換AL 1.0，M6仍不能通過閉塞段到達遠端血管真腔病例四保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引導管，回抽第二次時將斷裂的導絲殘端吸入到指引導管內

18、病例四病例四：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引導管，回抽第二保持注射器負壓，一同撤出GC及M6病例四病例四：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂保持注射器負壓，一同撤出GC及M6病例四：右冠CTO導絲斷導絲斷裂處理的常用方法導絲斷裂處理的常用方法如果斷裂的導絲頭端能夠隨血流移動時，可采用深如果斷裂的導絲頭端能夠隨血流移動時，可采用深插指引導管并負壓回吸的方法將其吸出插指引導管并負壓回吸的方法將其吸出如果斷裂的導絲殘端嵌頓在堅硬的閉塞段無法取出，如果斷裂的導絲殘端嵌頓在堅硬的閉塞段無法取出，可不做特殊處理，如果開通了閉塞支可用支架將導可不做特殊處理，如果

19、開通了閉塞支可用支架將導絲擠壓到血管壁上絲擠壓到血管壁上導絲斷裂處理的常用方法如果斷裂的導絲頭端能夠隨血流移動時，導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶男性，41 歲，1個月前在當地醫(yī)院診斷急性下壁心肌梗死，予以溶栓治療，目前仍有活動中胸部不適感覺左冠狀動脈大致正常，RCA II 段有一嚴重狹窄，遠端未顯影病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出男性，41 歲，1個月前在當地醫(yī)院診斷急性下壁心肌梗死，予6F JR 4.0，Runthrough，2.5m

20、m 15mm BalloonStent病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出6F JR 4.0，Runthrough，2.5mm 1將導絲調整至PDA 并進行球囊擴張病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出將導絲調整至PDA 并進行球囊擴張病例五深插導管致指引導絲深插指引導管，GC和GW 一起甩出冠狀動脈外PDA 閉塞，使用Workhorse塑形在PDA開口后指向血管下側病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出深插指引導管，GC和GW 一起甩出冠狀動脈外PDA 閉塞，使回撤球囊，推注對比劑顯示指引導絲在血管真腔內Final result病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出回撤球囊，推注對比劑顯示指引導絲在血管真腔內Final re規(guī)范、耐心、精確操作（雙手，使用扭控器）超滑導絲不易操控，慎用！指引導絲通過病變后應確認在真腔對冠狀動脈病變的充分認識與評估,對各種導引導絲結構特性的精確掌握、靈活運用是保障冠狀動脈介入治療成功的關鍵。小結規(guī)范、耐心、精確操作（雙手，使用扭控器）小結