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兒童少年期精神障礙,兒童的概念，以前主要是指青春發(fā)育期前的小孩 但在醫(yī)學(xué)上，近數(shù)十年來(lái)已把青少年人群也包括在兒科范圍中。 ０～１８,國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)的“精神及行為障礙”的F7、F8及F9內(nèi)容，其實(shí)都是主要發(fā)病于兒童期的 F7：精神發(fā)育遲滯 F8：心理發(fā)育障礙 F9：行為與情緒障礙,ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱(chēng),F70 -F79精神發(fā)育遲滯 [F70] 輕度精神發(fā)育遲滯 [F71] 中度精神發(fā)育遲滯 [F72] 重度精神發(fā)育遲滯 [F73] 極重度精神發(fā)育遲滯 [F78] 其他精神發(fā)育遲滯,ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱(chēng),F80 –F89 心理發(fā)育障礙 [F80] 特定性言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙 [F81] 特定性學(xué)校技能發(fā)育障礙 [F82] 特定性運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育障礙 [F83] 混合性特定發(fā)育障礙 [F88] 彌漫性發(fā)育障礙,ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱(chēng),[F90] 多動(dòng)性障礙 [F90.0] 活動(dòng)與注意失調(diào) [F90.1] 多動(dòng)性品行障礙 [F91] 品行障礙 [F91.0] 局跟于家庭內(nèi)的品行障礙 [F91.1] 未社會(huì)化的品行障礙 [F91.2] 反社會(huì)化的品行障礙 [F91.3] 對(duì)立違抗性障礙 [F92] 品行與情緒混合障礙,ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱(chēng),[F93] 特發(fā)于童年的情緒障礙 [F93.0] 兒童離別焦慮障礙 [F93.1] 兒童恐怖性焦慮障礙 [F93.2 ] 兒童社交性焦慮障礙 [F93.3 ] 同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙 [F93.8 ] 其他兒童情緒障礙,ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱(chēng),[F94 ] 特發(fā)于兒童與少年期的社會(huì)功能障礙 [F94.0] 選擇性緘默癥 [F94.1 ] 兒童反應(yīng)性依戀障礙 [F94.2 ] 兒童脫抑制性性依戀障礙,ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱(chēng),[F95] 抽動(dòng)障礙 [F95.0] 短暫性抽動(dòng)障礙 [P95.1] 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙 [F95.2] 發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合性抽動(dòng)障礙(Tourette綜合征)。,ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱(chēng),[F98] 其他童年和少年期行為障礙 [F98.0] 非器質(zhì)性遺尿癥 [F98.1] 非器質(zhì)性遺糞癥 [F98.2] 嬰幼兒和童年喂食障礙 [F98.3] 嬰幼兒和童年異食癖 [F98.4] 刻板性運(yùn)動(dòng)障礙 [F98.5] 口吃 [F98.6] 言語(yǔ)急促雜亂,CCMD-3我國(guó)分類(lèi)(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱(chēng),80 多動(dòng)障礙 80.1 注意缺陷與多動(dòng)障礙(多動(dòng)癥) 80.2 多動(dòng)癥合并品行障礙,CCMD-3我國(guó)分類(lèi)(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱(chēng),81.1 反社會(huì)性品行障礙 81.2 對(duì)立違抗性障礙 82　品行與情緒混合障礙,CCMD-3我國(guó)分類(lèi)(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱(chēng),83 特發(fā)于童年的情緒障礙 83.I 兒童分離性焦慮癥 83.2 兒童恐懼癥(兒童恐怖癥) 83.3 兒童社交恐懼癥 83.91 兒童廣泛性焦慮癥,CCMD-3我國(guó)分類(lèi)(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱(chēng),84 特發(fā)于兒童或青少年期社會(huì)功能障礙 84.1 選擇性緘默癥 84.2 兒童反應(yīng)性依戀障礙,CCMD-3我國(guó)分類(lèi)(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱(chēng),85 抽動(dòng)障礙 85.1 短暫性抽動(dòng)障礙(抽動(dòng)癥) 85.2 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙 85.3 Tourette綜合征(發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙),CCMD-3我國(guó)分類(lèi)(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱(chēng),86 其他童年和少年期起病的情緒和行為障礙 86.1 非器質(zhì)性遺尿癥 86.2 非器質(zhì)性遺糞癥 86.3 嬰幼兒和童年喂食障礙 86.4 嬰幼兒和童年異食癖 86.5 刻板性運(yùn)動(dòng)障礙 86.6 口吃,第二節(jié) 注意缺陷與多動(dòng)障礙,注意缺陷與多動(dòng)障礙，在兒童期是常見(jiàn)的行為問(wèn)題 主要臨床表現(xiàn)為與同齡兒童相比，有嚴(yán)重、持久、廣泛的注意力集中與持久困難，有沖動(dòng)控制困難與活動(dòng)過(guò)度，常導(dǎo)致明顯學(xué)業(yè)與社交受損。,一、流行病學(xué),美國(guó)資料表明10％的男孩和2％的女孩患有多動(dòng)障礙。 總體患病率約為6％(3％～10％)。 國(guó)內(nèi)報(bào)道患病率為1．3％～15．9％，多數(shù)城市報(bào)道為5％左右。 以男孩多見(jiàn)。,二、病 因,本癥的病因至今尚未完全明了。 目前認(rèn)為是一類(lèi)異質(zhì)性疾病，病因復(fù)雜多樣 總的來(lái)說(shuō)具有神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)與較強(qiáng)遺傳因素 個(gè)體發(fā)病可能是不同因素的組合所致。,1．遺傳因素,家系、雙生子、寄養(yǎng)兒與分子遺傳學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)在多動(dòng)癥發(fā)病中具有較高的遺傳性，遺傳度為0．7～0．9。 雙生子研究顯示同卵雙生子同病率(79％)明顯高于異卵雙生子(32％) 寄養(yǎng)兒研究發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥親生父母中患多動(dòng)癥者明顯高于寄養(yǎng)父母。 基因研究發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥發(fā)病與多巴胺傳遞基因(DAT1)和多巴胺D4受體基因有關(guān)。,2．神經(jīng)生化因素,多巴胺、去甲腎上腺素和5—羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)異常與多動(dòng)障礙的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但確切機(jī)制尚不明了。 目前認(rèn)為患兒前額葉皮層以及相關(guān)的皮層下腦組織兒茶酚胺代謝與遞質(zhì)傳遞功能失調(diào)，即額葉皮層活動(dòng)(主要是去甲腎上腺素能)對(duì)低級(jí)紋狀體結(jié)構(gòu)(主要是多巴胺能)的抑制性影響失調(diào)，導(dǎo)致高級(jí)認(rèn)知功能(如執(zhí)行功能、自我調(diào)節(jié)、警覺(jué)、動(dòng)機(jī))異常 患兒臨床表現(xiàn)為注意集中與保持困難、不適切行為脫抑制、適應(yīng)性反應(yīng)差。,3．神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,多動(dòng)障礙的患兒多有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，存在神經(jīng)系統(tǒng)軟體征如：精細(xì)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，快速輪替動(dòng)作笨拙等。 各種腦電生理檢查(腦電圖，腦誘發(fā)電位等)發(fā)現(xiàn)異常的比例較高 但是還沒(méi)有確切的定位定性變化的結(jié)果。,4．社會(huì)心理因素,環(huán)境、社會(huì)和家庭不良因素持續(xù)存在，對(duì)于誘發(fā)和促進(jìn)多動(dòng)癥發(fā)病有重要作用。 這些因素包括： 母親在孕期遭遇應(yīng)激事件 酗酒、吸煙 圍生期和(或)出生異常 早期父母養(yǎng)育質(zhì)量差如孩子受到虐待等 暴露于鋅、鉛環(huán)境污染中 受到輕微腦損傷 社會(huì)風(fēng)氣不良 家庭結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定(父母不和或離異) 父母親有精神障礙,三、臨床表現(xiàn),臨床癥狀主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：注意困難、多動(dòng)與沖動(dòng)。 最初癥狀起始于7歲前，多數(shù)在3歲左右開(kāi)始發(fā)病， 部分患兒進(jìn)入青春期后自愈，部分患兒持續(xù)至成人。 幼年以多動(dòng)與沖動(dòng)癥狀較突出，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減輕，這些癥狀在患兒進(jìn)入小學(xué)以后變得較為突出。,(一)注意缺陷(attention deficit),這類(lèi)癥狀在學(xué)校表現(xiàn)較突出，往往導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)成績(jī)不良或未體現(xiàn)其智商與能力水平。 主動(dòng)注意集中與保持時(shí)間達(dá)不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平。 容易分心，注意對(duì)象頻繁地從一種活動(dòng)轉(zhuǎn)移到另一種活動(dòng)； 經(jīng)常丟三落四，忘記帶作業(yè)本或漏抄家庭作業(yè)，學(xué)習(xí)粗心； 做事無(wú)序，經(jīng)常拖延完成甚至半途而廢。 輕度注意缺陷時(shí)可以對(duì)自已感興趣的活動(dòng)集中注意 嚴(yán)重注意缺陷時(shí)對(duì)任何活動(dòng)都不能集中注意。,(二)活動(dòng)過(guò)多(hyperactivity),表現(xiàn)為過(guò)分不安和(或)小動(dòng)作多。 患兒行為幼稚，與其年齡不符，有時(shí)對(duì)他人或環(huán)境具有破壞性；行為與當(dāng)前所要求做的事與學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)。 在需要相對(duì)安靜的環(huán)境中，活動(dòng)量和活動(dòng)內(nèi) 容比預(yù)期的明顯增多，在需耍自我約束或秩序井然的場(chǎng)合如集體學(xué)習(xí)、排隊(duì)等待時(shí)顯得尤為突出。 相反，在一對(duì)一學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、做自己喜歡做的事情時(shí)，活動(dòng)過(guò)多的癥狀會(huì)輕些。,(三) 沖動(dòng)(impulsiveness),患兒即使知道會(huì)導(dǎo)致不良后果卻仍然抑制不住自己的行為。 行為唐突、冒失，不顧后果，事后不會(huì)吸取教訓(xùn)。 由于患兒難以忍受困難與挫折，隨著年齡的增長(zhǎng)，學(xué)習(xí)等任務(wù)加重，患兒做事拖延問(wèn)題較突出，如作業(yè)經(jīng)常不能按時(shí)完成。 患兒由于行為沖動(dòng)性，容易發(fā)生事故或意外，尤其是小年齡幼兒。,(四)神經(jīng)系統(tǒng)異常,許多患兒體檢可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：快速輪替動(dòng)作笨拙、不協(xié)調(diào) 精細(xì)運(yùn)動(dòng)不靈活 生理反射活躍或不對(duì)稱(chēng) 不恒定的病理反射 共濟(jì)活動(dòng)協(xié)調(diào)性差 眼球震顫或斜視。 這些軟體征無(wú)定位意義，隨神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。,(五)腦電圖變化,部分患兒存在腦電圖異常，主要表現(xiàn)為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則，輕微彌漫性節(jié)律異常。 但這些腦電圖異常無(wú)特異性，在臨床上缺乏診斷意義。,診斷要點(diǎn)如下：,1．主要特征是注意缺陷和多動(dòng)：兩種表現(xiàn)對(duì)于診斷都屬必需，而且必須在一個(gè)以上場(chǎng)合(諸如居家、教室、診所)中表現(xiàn)突出。 2．注意損害表現(xiàn)為一件事沒(méi)做完注意就提前離開(kāi)?；純侯l繁地從一種活動(dòng)轉(zhuǎn)向另一種活動(dòng)，這種注意保持的缺陷超出了患兒的年齡和智商的應(yīng)有水平。 3．多動(dòng)表現(xiàn)為過(guò)度的不安穩(wěn)，尤其是在需要相對(duì)安靜的環(huán)境中。評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是，根據(jù)所處的場(chǎng)合，并與其他年齡和智力相當(dāng)?shù)膬和啾?，活?dòng)比預(yù)期的顯然過(guò)多。 4．當(dāng)上述癥狀已嚴(yán)重到明顯影響患兒的社會(huì)功能，且在7歲前起病，癥狀持續(xù)存在至少已6個(gè)月，同時(shí)排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、情緒障礙或其他精神疾病時(shí)。,鑒別：,1．正?；顫妰和? 正常活潑兒童尤其是學(xué)齡前期兒童在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，相對(duì)愛(ài)動(dòng)、對(duì)新鮮事物或陌生環(huán)境有好奇心，活動(dòng)量較大，容易被家長(zhǎng)誤解為多動(dòng)。 正常兒童注意力集中與持久性、活動(dòng)與沖動(dòng)控制與其年齡、智能和環(huán)境相稱(chēng)，無(wú)明顯學(xué)習(xí)、同伴社交困難，這些與注意缺陷與多動(dòng)障礙患兒不同。,2．品行障礙,有些多動(dòng)癥兒童伴發(fā)品行障礙，而品行障礙兒童也會(huì)出現(xiàn)多動(dòng)癥癥狀，因此加以鑒別。 品行障礙患兒有明顯違反規(guī)范和道德的行為，如打架、說(shuō)謊、偷盜、逃學(xué)、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為，但注意缺陷障礙不突出，用中樞神經(jīng)興奮劑治療無(wú)效。,3．情緒障礙,多動(dòng)癥兒童容易合并焦慮或抑郁，而焦慮或抑郁患兒也可表現(xiàn)出坐立不安、易激惹、易分心，可出現(xiàn)注意力不集中和活動(dòng)過(guò)多，但精神檢查可以發(fā)現(xiàn)這些行為與注意障礙與情緒障礙有關(guān)。,4．學(xué)習(xí)困難,由于感知覺(jué)障礙、語(yǔ)言發(fā)育不良、學(xué)習(xí)技能障礙或家庭環(huán)境或教育方式等，可以導(dǎo)致智力基本正常的兒童學(xué)習(xí)成績(jī)不良，在課堂上或其他學(xué)習(xí)情景下由于理解困難而繼發(fā)注意力問(wèn)題與多動(dòng)。但是注意缺陷和多動(dòng)不是其主要臨床特征。,5．精神發(fā)育遲滯,輕、中度精神發(fā)育遲滯患兒常表現(xiàn)為上課注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)不佳。但多動(dòng)障礙患兒智能一般正常。,6．精神分裂癥,兒童精神分裂癥早期可以有注意力渙散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn)，一般起病年齡較晚，深入檢查患兒就會(huì)發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀、各種幻覺(jué)、情感淡漠、行動(dòng)怪異、妄想等，往往呈慢性病程，中樞神經(jīng)興奮劑治療無(wú)效或可以加劇病情。,五、治 療,注意缺陷與多動(dòng)障礙是一個(gè)復(fù)雜而牽涉患兒多方面功能的疾病，因此需要綜合治療。 總的來(lái)說(shuō)包括兩大類(lèi)治療方法：藥物治療與心理社會(huì)干預(yù)。 后者主要包括心理教育、父母的培訓(xùn)、學(xué)校干預(yù)、認(rèn)知行為治療與個(gè)體心理治療。,(一)藥物治療,主要治療藥物是中樞神經(jīng)興奮劑，分短效與長(zhǎng)效二類(lèi)藥物。 短效藥物包括利他林安非他命，長(zhǎng)效藥物如匹莫林以及短效藥物的緩釋劑專(zhuān)注達(dá)。 由于匹莫林對(duì)肝功能的不良影響，現(xiàn)在已少用。 中樞神經(jīng)興奮劑療效率可達(dá)60％～80％。,藥物治療,中樞神經(jīng)興奮劑主要適于注意力缺陷和明顯多動(dòng)兒童。 伴有腦電圖慢波活動(dòng)者效果更好。 有癲癇發(fā)作者禁用。 用藥原則：從小劑量開(kāi)始，根據(jù)療效和不良反應(yīng)緩慢調(diào)整用藥劑量，使得患兒逐漸適應(yīng)用藥，至個(gè)體最佳治療劑量，即療效最好而不良反應(yīng)最小。,哌甲酯5～40mg／d或每天0．3～1．0mg／kg 通常在服藥30～45分鐘后起作用，1．5～2．5小時(shí)后療效達(dá)峰，然后療效漸減，至3～4小時(shí)后療效消失 可早餐后頓服1／2粒起，根據(jù)療效和不良反應(yīng)逐漸加大用藥劑量。 療效維持時(shí)間只有半天者中午加服一頓，劑量通常為早晨劑量的一半。 周六、周日和節(jié)假日停藥。 匹莫林劑量通常為20mg／d， 由于其療效可維持一天，所以早餐后頓服20mg即可 治療中需檢測(cè)肝功能。,常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng),有食欲減退、 口干、 腹痛、頭昏頭痛、 心跳加快、 失眠等； 過(guò)量時(shí)可引起震顫、嗜睡、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、譫妄等。,(二)心理社會(huì)治療,1．心理教育 2．學(xué)校干預(yù) 3. 父母行為管理技能訓(xùn)練 4．患兒認(rèn)知行為訓(xùn)練 5．個(gè)體心理治療 6．家庭治療,ADHD的心理治療,每位ADHD患兒接受連續(xù)六周的心理治療。第一周，心理治療連續(xù)進(jìn)行三天；之后五周，患兒接受每周一天的心理治療以維持和鞏固療效。心理治療以小組的形式進(jìn)行，每組5-10人。所有心理治療指導(dǎo)老師接受相同的培訓(xùn)以保證內(nèi)容的一致性，治療內(nèi)容包括：自我控制訓(xùn)練和漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練（Progressive Muscle relaxation, PMR, www.ambien.com）。在每周治療的間期，要求患兒每晚在父母的指導(dǎo)下進(jìn)行一次自我控制訓(xùn)練和PMR訓(xùn)練。,1.自我控制訓(xùn)練,這一訓(xùn)練的主要任務(wù)是通過(guò)一些簡(jiǎn)單、固定的自我命令讓患兒學(xué)會(huì)自我行為控制。例如出一道簡(jiǎn)單的題目讓患兒解答，要求患兒命令自己在回答之前完成以下四個(gè)動(dòng)作：停：停止其他活動(dòng)，保持安靜；看：看清題目；聽(tīng)：聽(tīng)清要求，最后才開(kāi)口回答。自我控制訓(xùn)練還將應(yīng)用于實(shí)際環(huán)境來(lái)訓(xùn)練患兒控制一些沖動(dòng)性行為。例如模擬帶ADHD患兒過(guò)馬路時(shí)，要求在過(guò)馬路之前完成停、看、聽(tīng)等一系列動(dòng)作。由于在訓(xùn)練中，動(dòng)作命令是來(lái)自于患兒內(nèi)心，所以一旦動(dòng)作定形，患兒的自制力就能大大提高。在進(jìn)行自我控制訓(xùn)練中要注意訓(xùn)練順序，任務(wù)內(nèi)容應(yīng)由簡(jiǎn)到繁，任務(wù)完成時(shí)間應(yīng)由短到長(zhǎng)，自我命令也應(yīng)由少到多。自我控制訓(xùn)練每天進(jìn)行4次，上下午各2次，每次30分鐘。,2. PMR訓(xùn)練,PMR訓(xùn)練是治療兒童ADHD的一種新嘗試，效果頗佳。 由于多動(dòng)癥患兒的身體各部位總是長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，如果能讓他們的肌肉放松下來(lái)，多動(dòng)現(xiàn)象就會(huì)有所好轉(zhuǎn)。 PMR訓(xùn)練要集中進(jìn)行，每天進(jìn)行4次，上下午各2次，每次30分鐘，與自我控制訓(xùn)練交替進(jìn)行。,自我控制訓(xùn)練和PMR訓(xùn)練每小時(shí)進(jìn)行一次，一天進(jìn)行8個(gè)小時(shí)，在每次訓(xùn)練間隔的30分鐘安排患兒感興趣的游戲，但一到放松時(shí)間就必須結(jié)束游戲。 對(duì)于達(dá)到訓(xùn)練要求的患兒給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以鞏固其正性反饋。,PMR的具體內(nèi)容如下：,閉上眼睛，集中精神感受身體各方面的放松。 吸氣時(shí)，緊繃肌肉，約五秒鐘； 吐氣時(shí)，緩緩地放松，約四十五秒的時(shí)間； 從中體會(huì)緊繃與松弛時(shí)的差異， 每個(gè)部位做兩次，等到感覺(jué)各部位均已經(jīng)放松后，可以靜坐一段時(shí)間。,放松身體下列各部位：,右（左）手指及右（左）手腕：握緊拳頭，限于手指、手腕及前臂用力。 從慣用的手開(kāi)始。 兩手上臂：上下手臂夾緊，兩手同時(shí)做。放松時(shí)，兩手自然下垂。 頭部及額頭：頭部盡量上仰，額頭緊緊往上推擠，讓其產(chǎn)生皺紋，拉緊頭皮及額頭。 眼睛：用力緊閉約五秒，眼皮緩緩張開(kāi)一條細(xì)縫，眼球自然往下約可以看到鼻尖。 牙齒及舌頭：上下緊咬，舌頭緊緊向上抵??；放松時(shí)，上下牙齒輕輕扣著 ，舌頭懸空。,臉頰及嘴唇：上下唇緊閉，臉頰向左右盡量拉；放松時(shí)，嘴唇輕輕闔著。 頸部及肩膀：肩膀用力往上擠，放松時(shí)，肩膀下沉。 胸、背部：兩手向前交叉抱胸，擠壓胸肌、拉緊背??；放松時(shí)，兩手自然下垂，肩膀下沉。 腹、腰部：腹部用力將腹部盡量突出，臀部夾緊；放松時(shí)，全身重量下沉于臀部（坐姿），腿及腳下沉。 兩腳及兩腿：腳趾用力向下彎曲，大腿小腿盡量夾緊或繃緊；放松時(shí)，腳底平貼地面（坐姿），腿及腳下沉。,3.支持療法,在實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)和教師進(jìn)行ADHD的教育，由他們配合進(jìn)行支持療法。 父母和教師要對(duì)患兒進(jìn)行鼓勵(lì)，幫助他們樹(shù)立信心，一旦病情有所好轉(zhuǎn)，就給予獎(jiǎng)勵(lì)。 支持療法用來(lái)幫助患兒解脫受挫折以后的情緒抑郁和由學(xué)習(xí)困難而導(dǎo)致的自尊心不足。,支持療法要求：,（1）明確疾病性質(zhì)。克服對(duì)患兒粗暴、冷淡、歧視的態(tài)度，做到相互協(xié)作，耐心而有計(jì)劃地進(jìn)行教育。 （2）要求適當(dāng)。一開(kāi)始對(duì)患兒的要求不能與一般孩子一樣，只能要求將他們的行動(dòng)控制在一定范圍內(nèi)，隨后再慢慢提高要求。 （3）滿(mǎn)足患兒的活動(dòng)需要，對(duì)他們過(guò)多的精力要給予渲泄的機(jī)會(huì)?？芍笇?dǎo)他們參加跑步、踢球等有系統(tǒng)程式的體育訓(xùn)練，同時(shí)要?jiǎng)裰挂恍┕粜孕袨椤?（4）做到生活規(guī)律化。家長(zhǎng)、教師督促患兒遵守作息制度。在兒童吃飯、做作業(yè)時(shí)，家長(zhǎng)要控制環(huán)境，不要主動(dòng)去分散他們的注意，以培養(yǎng)患兒一心不二用的好習(xí)慣。,第三節(jié) 品行障礙,在兒童少年期反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的反社會(huì)性行為，且違反了與年齡相適應(yīng)的社會(huì)行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則，影響兒童少年的學(xué)習(xí)和社交功能，損害他人或公共利益。 美國(guó)(1994)報(bào)道兒童青少年品行障礙的發(fā)生率男性為6％～16％，女性為2％～9％。 國(guó)內(nèi)羅學(xué)榮等(1994)調(diào)查報(bào)道總發(fā)生率為1．45％，男性為2．48％，女性為0．28％。,一、病 因,(一)生物學(xué)因素 遺傳學(xué)研究提示品行障礙存在某些遺傳易感因素。 有研究發(fā)現(xiàn)親生父母有反社會(huì)性行為的兒童將更多地出現(xiàn)反社會(huì)性行為； 單卵雙生的同病率明顯高于異卵雙生子。 有研究提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺功能降低與沖動(dòng)攻擊性行為有關(guān)。 在品行障礙兒童中，生活早期遭受的各種有害的生物因素明顯比正常兒童多。,(二)心理因素,精神分析學(xué)研究認(rèn)為品行障礙的患兒“超我”不足(super ego defects)或缺乏。 社會(huì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)品行障礙患兒與生活在特殊的社區(qū)環(huán)境有關(guān)，如貧窮、犯罪高發(fā)地區(qū)社會(huì)環(huán)境的影響。 家族研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員的不良行為對(duì)患兒影響明顯，如父母有反社會(huì)行為傾向，物質(zhì)濫用，不良行為成癮 (賭博)，心境障礙，AIDS，精神分裂癥等，對(duì)孩子均有影響。,二、臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為攻擊性及反社會(huì)性行為。 攻擊性行為是指軀體攻擊或言語(yǔ)攻擊，學(xué)齡期兒童表現(xiàn)為言語(yǔ)傷害他人，打架斗毆，甚至于打群架，常伴有虐待動(dòng)物的行為。 破壞性行為表現(xiàn)為破壞他人、家中或公共財(cái)物的行為。部分兒童是故意的行為，部分是發(fā)泄自己不滿(mǎn)的情緒，少數(shù)患兒以破壞他人的物品為樂(lè)。 違抗性行為被認(rèn)為是一種被動(dòng)性的攻擊行為，故意地違抗或不服從他人。,臨床表現(xiàn),偷竊的行為也較常見(jiàn)。 說(shuō)謊也較常見(jiàn)。 逃學(xué)或離家出走，表現(xiàn)為無(wú)故曠課或四處游蕩，不回家，甚至跑到外地。 性虐待多發(fā)生于青春期的男性，表現(xiàn)為強(qiáng)奸、猥褻女性。,診斷要點(diǎn)：,1．發(fā)生于兒童少年時(shí)期，行為違反了與其年齡相當(dāng)?shù)纳鐣?huì)規(guī)范和道德準(zhǔn)則，持續(xù)半年以上。 2．作為診斷依據(jù)的癥狀舉例如下：①過(guò)分好斗或霸道；②殘忍地對(duì)待動(dòng)物或他人；③嚴(yán)重破壞 財(cái)務(wù)；④放火；⑤偷竊；⑥反復(fù)說(shuō)謊；⑦逃學(xué)或離家出走；⑧過(guò)分頻繁地大發(fā)脾氣；⑨反抗性挑釁行為；⑩長(zhǎng)期嚴(yán)重的不服從。明確存在上述任何一項(xiàng)，均可作出診斷,排除,不是由于其他精神疾病引起 反社會(huì)性人格障礙 躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作 廣泛性發(fā)育障礙 注意缺陷與多動(dòng)障礙等,四、治 療,品行障礙的治療以心理治療及教育訓(xùn)練為主。 醫(yī)生所能做的主要是心理治療，包括行為治療及認(rèn)知治療，常需心理學(xué)家協(xié)助進(jìn)行，爭(zhēng)取家長(zhǎng)及老師的配合。 短期治療很難收效。 教育訓(xùn)練主要在家庭及社區(qū)中進(jìn)行。,藥物治療,目前對(duì)于品行障礙尚無(wú)特效的藥物治療 。藥物治療主要是用來(lái)處理其他伴隨癥狀。 對(duì)沖動(dòng)攻擊行為可試用氟哌啶醇、碳酸鋰、卡馬西平等藥物。 對(duì)于活動(dòng)過(guò)度或多動(dòng)癥兒童伴有品行障礙者，可使用哌甲酯(利他林)。 焦慮抑郁癥狀則可選用5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物。,第四節(jié)情緒障礙,兒童時(shí)期情緒障礙表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、羞怯等情緒異常，與兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系，與成人的神經(jīng)癥不一定有連續(xù)性。 兒童情緒障礙主要包括 分離性焦慮癥 廣泛性焦慮癥 恐懼癥 社交恐懼癥等。,一、分離性焦慮癥,兒童產(chǎn)生焦慮是常見(jiàn)現(xiàn)象，但多為大人忽視，因?yàn)槠浔磉_(dá)能力較差，故癥狀不如成人典型 分離性焦慮表現(xiàn)較突出，主要表現(xiàn)為不愿與大人(領(lǐng)養(yǎng)者)分開(kāi)。,(一)流行病學(xué),該癥并不少見(jiàn) 在兒童和少年中，估計(jì)患病率在4％左右。 男女比例約為1：2。,(二)病因,1．生物學(xué)因素 家族中有抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥患者 有人酗酒、物質(zhì)依賴(lài) 父母為焦慮性素質(zhì)， 這樣家庭中的孩子容易患分離性焦慮癥。,2．心理因素,兒童的焦慮多受家長(zhǎng)影響，研究表明約有一半有分離性焦慮癥患兒的父母，有情緒或焦慮障礙。 在孩子?jì)胗變浩趽狃B(yǎng)不當(dāng)，沒(méi)有讓孩子適應(yīng)與母親或主要領(lǐng)養(yǎng)者分離。 有的母親或照料者過(guò)度保護(hù)，一刻不離開(kāi)孩子，使孩子應(yīng)對(duì)分離的心理發(fā)育相對(duì)受阻或滯后 孩子成長(zhǎng)過(guò)程中父母幫助孩子應(yīng)對(duì)分離與培養(yǎng)獨(dú)立是十分重要的。,(三)臨床表現(xiàn),分離性焦慮癥主要表現(xiàn)不愿和母親(或其他主要撫養(yǎng)者)分離，也可表現(xiàn)不愿離開(kāi)其家庭場(chǎng)所或心愛(ài)的玩具等。 常出現(xiàn)病態(tài)的恐懼，怕離開(kāi)后父母會(huì)出意外、死亡 因而緊盯父母，不肯上學(xué)，不肯睡覺(jué)，不肯獨(dú)處，不停的憂(yōu)慮。 也怕離開(kāi)父母后自己被傷害、被綁架等 患兒常伴有抑郁、恐懼、各種體訴(頭痛、肚子痛等) 。,后果,多數(shù)分離性焦慮癥患兒都不愿去學(xué)校，由于經(jīng)常不去學(xué)校，所以學(xué)業(yè)成績(jī)及社交能力的發(fā)展均受影響，妨礙了繼續(xù)升學(xué)和就業(yè)。 幼兒的分離性焦慮癥不易識(shí)別，典型的癥狀要在4～5歲以后才出現(xiàn)，到了10歲左右，半數(shù)以上可以好轉(zhuǎn)。成年后易患廣場(chǎng)恐懼、驚恐發(fā)作、抑郁癥等。,分離性焦慮癥的診斷,至少必須具有以下癥狀中的3項(xiàng)： 1．過(guò)分擔(dān)心依戀對(duì)象可能遇到傷害，或害怕依戀對(duì)象一去不復(fù)返。 2．過(guò)分擔(dān)心自己會(huì)走失、被綁架、被殺害或住院，以致不愿與依戀對(duì)象離別。 3．因不愿離開(kāi)依戀對(duì)象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)。 4．非常害怕一人獨(dú)處，或沒(méi)有依戀對(duì)象陪同絕不外出，寧愿呆在家里。 5．沒(méi)有依戀對(duì)象在身邊時(shí)不愿意或拒絕上床就寢。 6．反復(fù)做噩夢(mèng)，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒。 7．與依戀對(duì)象分離前過(guò)分擔(dān)心，分離時(shí)或分離后出現(xiàn)過(guò)度的情緒反應(yīng)，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或社會(huì)性退縮。 8．與依戀對(duì)象分離時(shí)反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無(wú)相應(yīng)軀體疾病。,其他診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重程度：因這些癥狀的存在已經(jīng)使患兒的日常生活和社會(huì)功能受損。 病程：患兒6歲前起病，而且符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼癥等其他疾患。,(五)治療 主要使用心理治療及藥物治療,心理治療策略包括以下幾個(gè)步驟： ①暴露，逐漸延長(zhǎng)患兒獨(dú)處或與母親分離的時(shí)間，對(duì)于出現(xiàn)的焦慮癥狀可用放松訓(xùn)練進(jìn)行系統(tǒng)脫敏。 ②訓(xùn)練如何處理“意外”的出現(xiàn)，對(duì)分離不再焦慮。 ③認(rèn)知調(diào)整，訓(xùn)練如何解決問(wèn)題，應(yīng)對(duì)性的思考，自我說(shuō)解訓(xùn)練。 ④形成新的行為模式，訓(xùn)練如何呈現(xiàn)較為恰當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)。 ⑤家庭干預(yù)，訓(xùn)練家長(zhǎng)如何應(yīng)對(duì)焦慮，培訓(xùn)家長(zhǎng)成為協(xié)同治療師。,藥物治療,首選SSRI類(lèi)藥物 劑量有時(shí)要比治療抑郁癥大 次選藥物有三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 抗焦慮藥(特別是短半衰期的，例如勞拉西泮)。,二、其他情緒障礙,(一)兒童恐懼癥 指兒童不同發(fā)育階段的特定恐懼情緒。 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是對(duì)日常生活中的一般客觀(guān)事物和情境產(chǎn)生過(guò)分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為。 癥狀嚴(yán)重使日常生活和社會(huì)功能受損。 癥狀持續(xù)至少1個(gè)月。 診斷要排除廣泛性焦慮障礙、精神分裂癥、心境障礙、癲痼性精神障礙、廣泛性發(fā)育障礙等所致的恐懼癥狀。,(二)兒童社交恐懼癥,指兒童對(duì)新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。 臨床特點(diǎn)是與陌生人(包括同齡人)交往時(shí)，存在持久的焦慮，有社交回避行為； 與陌生人交往時(shí)，患兒對(duì)其行為有自我意識(shí)，表現(xiàn)出尷尬或過(guò)分關(guān)注； 對(duì)新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語(yǔ)或退 出。 患兒與家人或熟悉的人在一起時(shí)，社交關(guān)系良好。 以上癥狀明顯影響社交(包括與同齡人)功能，導(dǎo)致患兒的交往受限。 癥狀持續(xù)存在至少1個(gè)月 排除精神分裂癥、心境障礙、癲痼性精神障礙、廣泛性焦慮障礙等疾患。,(三)兒童廣泛性焦慮癥,兒童廣泛性焦慮癥以煩躁不安，整日緊張，無(wú)法放松為特征，并至少有下列兩項(xiàng)癥狀： ①易激惹，常發(fā)脾氣，好哭鬧； ②注意力難于集中，自覺(jué)腦子里一片空白； ③擔(dān)心學(xué)業(yè)失敗或交友受到拒絕； ④感到易疲倦、心力交瘁、精疲力竭； ⑤肌肉緊張感； ⑥食欲不振，惡心或其他軀體不適； ⑦睡眠紊亂 (失眠、易醒、思睡卻又睡不深等)。,臨床表現(xiàn),其次，患兒焦慮與擔(dān)心出現(xiàn)在兩種以上的不同場(chǎng)合，而不是只出現(xiàn)在相同的場(chǎng)合。 并表現(xiàn)出明知焦慮不好，但無(wú)法自控，患兒十分矛盾，內(nèi)心沖突明顯。,其他診斷標(biāo)準(zhǔn),以上癥狀使患兒社會(huì)功能明顯受損 通常于18歲前起病。 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月 不是由于藥物、軀體疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))及其他精神疾病或發(fā)育障礙所致,治療,以心理治療為主 主要運(yùn)用的方法包括認(rèn)知行為治療，心理動(dòng)力學(xué)心理治療和家庭治療等。 如果患兒癥狀嚴(yán)重，可以用適當(dāng)?shù)目菇箲]和抗抑郁藥物對(duì)癥處理。,第五節(jié) 抽動(dòng)障礙,抽動(dòng)(tic)是一種重復(fù)的、五目的的肌肉快速收縮，可能與基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。 雖然這是一種不自主運(yùn)動(dòng)，但有時(shí)也可以有意識(shí)地暫時(shí)克制。 有些正常人(成人或小孩)也可以偶然出現(xiàn)個(gè)別肌肉的抽動(dòng)(例如眨眼、做鬼臉)，一般不診斷為抽動(dòng)障礙。 抽動(dòng)障礙(ticdisorder)一般分為短暫性抽動(dòng)、慢性抽動(dòng)及Tourette綜合征(發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合性抽動(dòng)障礙)三個(gè)臨床類(lèi)型，三者病因基本上相似。,定義,短暫性抽動(dòng)癥是指每天都有抽動(dòng)，持續(xù)兩周以上、1年以?xún)?nèi)者。超過(guò)1年者稱(chēng)為慢性抽動(dòng)癥。 據(jù)估計(jì)約有12％兒童有抽動(dòng)癥狀，男女孩之比為3：1。 慢性運(yùn)動(dòng)或聲帶抽動(dòng)癥，是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)為特征的一種抽動(dòng)障礙，持續(xù)1年以上者。如果兩者同時(shí)存在，則診斷為T(mén)ourette綜合征。 Tourette綜合征，是指運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)(常是多組肌肉)與聲帶抽動(dòng)同時(shí)存在，持續(xù)1年以上者。常為終身疾病，患病率約為0．7％，男女比約3；1。,一、臨床表現(xiàn),(一)短暫性抽動(dòng)障礙 短暫性抽動(dòng)障礙又稱(chēng)抽動(dòng)癥或習(xí)慣性痙攣，是兒童期最常見(jiàn)的一種抽動(dòng)障礙類(lèi)型。 特點(diǎn)為急性單純性抽動(dòng)，常限于某一部位一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)。 常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀為不自主的眨眼、皺眉、吸鼻、張嘴、搖頭、聳肩、甩手等；發(fā)聲抽動(dòng)癥狀為單純反復(fù)清嗓子、咳嗽或發(fā)出“哼”、“哈”的聲音。 起病于學(xué)齡早期，在4～7歲的兒童最常見(jiàn)，男孩多見(jiàn)。,(二)慢性抽動(dòng)障礙,慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙符合抽動(dòng)障礙的一般標(biāo)準(zhǔn)，具有運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，但兩者不并存； 抽動(dòng)可以是單一的，也可以是多種的， 一般以眼、面部肌肉抽動(dòng)為多見(jiàn)； 慢性發(fā)聲抽動(dòng)也較常見(jiàn)， 癥狀相對(duì)不變，持續(xù)一年以上。,(三)Tourette綜合征,一般初發(fā)病于2～13歲間，青春期后發(fā)病者很少。 隨著年齡增長(zhǎng)，癥狀逐漸減輕，但在焦慮或面臨應(yīng)激時(shí)會(huì)一過(guò)性加重。 臨床癥狀為運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)聲帶抽動(dòng)，其嚴(yán)重程度不等。 一般而言，起病時(shí)(平均7歲起病)多為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，隨著病程發(fā)展，抽動(dòng)可以從頭部向軀干、四肢擴(kuò)展。 幾年之后，出現(xiàn)聲帶抽動(dòng)。 其他伴隨癥狀,二、診斷,（－）短暫性抽動(dòng)障礙的診斷要點(diǎn) 1．單個(gè)或多個(gè)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，常表現(xiàn)為眨眼、扮鬼臉或頭部抽動(dòng)等簡(jiǎn)單抽動(dòng)。 2．抽動(dòng)天天發(fā)生，1天多次，至少已持續(xù)2周，但不超過(guò)12個(gè)月。某些患兒的抽動(dòng)只有單次發(fā)作，另一些可在數(shù)月內(nèi)交替發(fā)作。 3．18歲前起病，以4～7歲兒童最常見(jiàn)。 4．不是由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病所致。,(二) 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙的診斷要點(diǎn),1．不自主運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲，可以不同時(shí)存在，常一天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)。 2．在1年中沒(méi)有持續(xù)2個(gè)月以上的緩解期。 3．18歲前起病，至少已持續(xù)1年。 4．不是由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病所致。,（三）Tourette綜合征的診斷要點(diǎn),1．表現(xiàn)為多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和一種或多種發(fā)聲抽動(dòng)，多為復(fù)雜性抽動(dòng)，二者多同時(shí)出現(xiàn)。抽動(dòng)可在短時(shí)間內(nèi)受意志控制，在應(yīng)激下加劇，睡眠時(shí)消失。 2．日常生活和社會(huì)功能明顯受損，患兒感到十分痛苦和煩惱。 3．18歲前起病，癥狀可延續(xù)至成年，抽動(dòng)幾乎天天發(fā)生，一天多次，至少已持續(xù)1年以上。或間斷發(fā)生，但1年中癥狀緩解不超過(guò)2個(gè)月。 4不能用其他疾病來(lái)解釋不自主抽動(dòng)和發(fā)聲。,三、治療,（－）藥物治療 1．氟哌啶醇: 約有 2／3的患兒使用小劑量氟哌啶醇（0.5～5 mg／d）可以好轉(zhuǎn) 其他抗精神病藥亦可使用，例如匹莫齊特、利培酮等。,2．可樂(lè)定（Clonidine）,約一半患兒有效，對(duì)其伴發(fā)的多動(dòng)癥癥狀也可有效。此藥也應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用，2～ 3個(gè)月后療效還可增加。 可樂(lè)定片劑每片 0.0075 mg，劑量為每天l～3片，分次服；亦可使用可樂(lè)定貼片，貼在耳后或肩胛處皮膚上，每周換1次。,3．泰必利不良反應(yīng)較氟哌啶醇小，但療效也較弱，劑量為 I00～300 mg／d，分次服，一般1～2周后開(kāi)始見(jiàn)效。 4．抗抑郁藥常用氯米帕明、氟西汀等，對(duì)伴有強(qiáng)迫癥狀者有效，抽動(dòng)亦可減輕，劑量一般要略大于治療抑郁癥的劑量。 5．利他林雖對(duì)多動(dòng)癥有效，但對(duì)Tourette綜合征無(wú)效，且?？杉又匕Y狀。,(二)心理治療,主要是教育患兒正確對(duì)待因患病引起的心理社會(huì)處境 同時(shí)告訴其家長(zhǎng)及有關(guān)親友設(shè)法改善某些心理社會(huì)處境。,