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《社會(huì)保險(xiǎn)法》基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容,浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處傅鴻翔,立法背景主要內(nèi)容工作重點(diǎn),,醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的三個(gè)階段,第一階段：公費(fèi)勞保醫(yī)療制度第二階段：探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三階段：建立全民醫(yī)保體系,改革歷程回顧,1994前自發(fā)改革階段,1994兩江試點(diǎn)（鎮(zhèn)江、九江）,1996年擴(kuò)大試點(diǎn),公費(fèi)醫(yī)療,勞保醫(yī)療,,,1998年建立醫(yī)療保險(xiǎn)體系,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年試點(diǎn)，2008年全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2007年試點(diǎn)，2009年全面實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助制度2003年農(nóng)村，2005年城鎮(zhèn),,,,醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革階段,醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成績,制度體系：從無到有覆蓋面：從小到大保障水平：從低到高,社會(huì)醫(yī)療救助,,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本構(gòu)架,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),,特殊人群醫(yī)療照顧,,醫(yī)療互助、慈善,公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)保險(xiǎn),全民基本醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)保險(xiǎn),2010浙江省基本醫(yī)保各險(xiǎn)種參保情況,2001-2010年浙江省職工基本醫(yī)保參保人數(shù)(萬人),保障水平逐步提高,住院保險(xiǎn)+門診統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)+常見病提高封頂線減少共付段提高報(bào)銷比例擴(kuò)大支付范圍,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)（體系內(nèi)比較）,覆蓋：全社會(huì)（養(yǎng)老、醫(yī)療）公平：機(jī)會(huì)公平，更強(qiáng)調(diào)共濟(jì)性補(bǔ)償：實(shí)物補(bǔ)償（醫(yī)療服務(wù)）付費(fèi)：第三方付費(fèi)，財(cái)務(wù)激勵(lì)制度影響復(fù)雜基金：更具即時(shí)性，強(qiáng)調(diào)年度預(yù)算平衡、支付預(yù)算剛性化服務(wù)：更強(qiáng)的流動(dòng)性，從參保到就醫(yī),當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問題,醫(yī)?？焖侔l(fā)展中的“糾結(jié)”：理念觀念、思想認(rèn)識、組織機(jī)構(gòu)、政策儲(chǔ)備、服務(wù)平臺……城鄉(xiāng)統(tǒng)籌遭遇體制性障礙制度體系缺乏整體性規(guī)制服務(wù)體系面臨流動(dòng)性挑戰(zhàn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的互動(dòng)要求缺乏統(tǒng)一的法律法規(guī)體系,立法背景主要內(nèi)容工作重點(diǎn),,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（一）基本框架與籌資,第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個(gè)體工商戶、……以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第四十八條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十四條國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。……第二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度……第二十七條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，......未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。第六十五條社會(huì)保險(xiǎn)基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡?？h級以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。,解讀之一：制度框架,明確了醫(yī)療保障的主要模式（第2條）；明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架(第23-25條)；覆蓋全體公民，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)留有空間；法律未涉及多層次醫(yī)療保險(xiǎn)問題。,解讀之二：籌資,職工醫(yī)保：由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)（第23條）：無雇工的個(gè)體工商戶未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員其他靈活就業(yè)人員失業(yè)人員（第48條）：失業(yè)保險(xiǎn)基金，個(gè)人不繳費(fèi)。退休人員（第27條）：達(dá)到國家規(guī)定年限的不再繳費(fèi)；未達(dá)到的繳費(fèi)至規(guī)定年限。居民醫(yī)保（第25條）：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。個(gè)人繳費(fèi)由政府給予補(bǔ)貼：享受最低生活保障的人喪失勞動(dòng)能力的殘疾人低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等的。,解讀之二：籌資,明確了用人單位、個(gè)人、政府的責(zé)任；醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限問題（第27條）；應(yīng)設(shè)定多長？制度間如何銜接？勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移，如何補(bǔ)繳？強(qiáng)化了政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。繳費(fèi)補(bǔ)貼（第25條）政府兜底（第65條）,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（二）待遇與支付范圍,第二十六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。第二十八條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。第三十條第一款下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。第三十一條（第二款）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。,解讀：待遇與支付范圍,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的角色定位。待遇授權(quán)政府制訂，增加法律適應(yīng)性（第26條）；支付范圍按“三個(gè)目錄”管理（第28條）；明確不予支付范圍（第30條，免責(zé)條款）。工傷保險(xiǎn)第三人支付公共衛(wèi)生境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)的合理、必要原則（第31條第2款）,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),第二十九條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十條（第二款）醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。,解讀：基本醫(yī)保服務(wù),直接結(jié)算（第29條第1款）；異地就醫(yī)（第29條第2款）；問題：墊資難、報(bào)銷難、監(jiān)管難措施：提高統(tǒng)籌層次、省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、跨省區(qū)域協(xié)作代位求償（第30條，追償機(jī)制）。主體程序壞賬處理機(jī)制機(jī)構(gòu)人員配備,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理,第三十二條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。第三十一條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。第六十四條第三款基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國統(tǒng)籌,其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。,解讀：基本醫(yī)保管理,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移（第32條）：權(quán)益保護(hù)定點(diǎn)協(xié)議管理（第31條）；定點(diǎn)醫(yī)療：增加競爭，增加參保人選擇權(quán)；結(jié)算辦法：控制醫(yī)療費(fèi)用增長；協(xié)議管理：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，探索建立談判機(jī)制；服務(wù)提供：合理、必要原則統(tǒng)籌層次（第64條）。目前的重點(diǎn)是市級統(tǒng)籌目標(biāo)是省級統(tǒng)籌,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（五）法律責(zé)任,第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,解讀：法律責(zé)任,首次由法律授權(quán)行政處罰：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出或待遇的：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（第87條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（第87條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格單位、個(gè)人（第88條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下罰款；關(guān)于刑事責(zé)任。,立法背景主要內(nèi)容工作重點(diǎn),,三、近期工作重點(diǎn),深入領(lǐng)會(huì)立法精神，學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳；抓緊清理文件，關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)條例立法工作；重點(diǎn)梳理7月1日前需要解決的問題，研究當(dāng)?shù)匦枰{(diào)整的政策；研究醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦相關(guān)問題；研究法律實(shí)施后的執(zhí)法監(jiān)督。,三、近期國家工作的重點(diǎn),國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的重點(diǎn)：基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題；職工醫(yī)保繳費(fèi)年限問題；職工醫(yī)保個(gè)人賬戶問題；醫(yī)療保險(xiǎn)待遇問題；醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理問題。,三、近期國家工作的重點(diǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的重點(diǎn)問題：直接結(jié)算和異地就醫(yī)結(jié)算問題；醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理問題；醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題；醫(yī)療費(fèi)用追償機(jī)制問題。,結(jié)語：,法律視野：支架性法律；事業(yè)發(fā)展：里程碑；實(shí)施角度：原則性規(guī)定；工作角度：學(xué)習(xí)好、領(lǐng)會(huì)好、執(zhí)行好、銜接好。梳理沖突點(diǎn)；調(diào)整關(guān)節(jié)點(diǎn)；用好支撐點(diǎn)；研究空白點(diǎn)。,謝謝!,