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前 言 泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，我國最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。 歐美國家最常見的前列腺癌，在我國比較少見，但有明顯增長。 我國過去最常見的泌尿生殖系腫瘤一陰莖癌已日趨減少。,流行病學,我 國：膀胱癌＞腎癌＞前列腺癌 歐美國家：前列腺癌＞膀胱癌＞腎癌 新 加 坡：前列腺癌＞膀胱癌＞腎癌 臺　　灣：膀胱癌＞前列腺癌＞腎癌 原因：１．生活水平 　　　 ２．人口年齡 　　　 ３．診斷水平,泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤以尿路上皮性腫瘤最為重要。 尿路上皮（Urothelium）： 泌尿通道（腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道）的胚胎學來源相同、組織形態(tài)及其功能亦基本相同，構(gòu)成了一個完整的系統(tǒng)，這一系統(tǒng)的移行上皮總稱為尿路上皮。,尿路上皮腫瘤的病理及其生物性能大致相同。 存在多器官腫瘤的發(fā)病問題。其機制可能與淋巴擴散、粘膜擴散、多中心病灶、脫落種植等有關。,一、發(fā)病情況 在泌尿及男生殖系統(tǒng)中最為常見。 泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱和尿道腔都覆蓋尿路上皮，在解剖學上是既連續(xù)又分開的器官。尿路上皮接觸的都是尿液，尿液內(nèi)的致癌質(zhì)可以引起泌尿道任何部位發(fā)生腫瘤，但尿液在每個器官停留的時間不同，尿生物化學性質(zhì)可隨之而改變，因此各器官發(fā)生腫瘤的機會各不相同。,膀胱腫瘤,尿中化學致癌質(zhì)的濃度以及尿路上皮細胞與之接觸的時間決定了膀胱腫瘤的發(fā)病率高于其他部位，這是由于尿液在膀胱停留時間長，水解酶可能激活致癌質(zhì)。,構(gòu)成膀胱壁的各種組織成分都可發(fā)生，上皮 性腫瘤占95%以上，其中移行上皮癌占90%以上。 發(fā)病率：男＞女，呈上升趨勢。 可發(fā)生于任何年齡，隨年齡增長而增加。,二、病因?qū)W 尚不完全清楚。 1.化學致癌物質(zhì)一與職業(yè)及環(huán)境密切相關。 現(xiàn)已肯定β-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基己聯(lián)苯等是膀胱癌致癌質(zhì)。 藥物: 止痛藥非那西汀(苯胺結(jié)構(gòu))、環(huán)磷酰胺、異煙肼。 日常生活中接觸染料，橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等也可能是致癌的原因之一。,2.體內(nèi)某些物質(zhì)代謝異常: 色氨酸和菸酸異常代謝產(chǎn)物可為膀胱癌病因。但其他慢性疾病也有這種異常，而部分膀胱癌并無這種代謝紊亂。 3.膀胱粘膜局部慢性刺激: 慢性膀胱炎(如血吸蟲病性膀胱炎)、結(jié)石、異物(長期留置尿管2～10%誘發(fā)癌)、癌前病變(腺性膀胱炎、粘膜白斑)、尿潴留。,4.其它: 吸煙: 高4倍，影響色氨酸代謝，是輔助致癌質(zhì)。 甜味劑: 糖精輔助致癌。 盆腔放療、病毒、遺傳、咖啡等。 近年重視癌基因、抗癌基因、患者遺傳基因和免疫狀態(tài)在發(fā)病中所起作用的研究。,三、組織病理學 與腫瘤的組織類型、細胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關，其中以細胞分化和浸潤深度最為重要。 1. 組織類型：上皮性腫瘤占95%以上，其中大多數(shù)為移行細胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占2%～3%。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。 2. 分化程度: 按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性；Ⅲ級分化不良屬高度惡性；Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ級之間，屬中度惡性。,腫瘤分化程度（Ⅰ級）,腫瘤分化程度（Ⅱ級）,腫瘤分化程度（Ⅲ級）,3.生長方式: 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤，不同生長方式可單獨或同時存在。 4.生長部位: 側(cè)壁、后壁最多，三角區(qū)和頂部次之。,5. 腫瘤的擴散： 腫瘤細胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。 直接浸潤為主，主要向深部浸潤，直至膀胱外組織。 淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤深肌層者幾全部淋巴管內(nèi)有癌細胞。膀胱癌浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。,6. 分期: 浸潤深度是臨床分期(T)和病理分期(P)的依據(jù)。 Tis—原位癌﹔ Ta —乳頭狀無浸潤﹔ T1 —限于固有層內(nèi)﹔ T2 —浸潤淺肌層﹔ T3 —浸潤深肌層或已穿透膀胱壁﹔ T4 —浸潤前列腺或鄰近組織。,膀胱腫瘤生長方式和分期,細胞分化程度和浸潤深度多為一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可為Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級。部分分化較好的膀胱乳頭狀瘤和正常移行上皮形態(tài)無區(qū)別。,四、臨床表現(xiàn) 發(fā)于50～70歲，男女比為4∶1。以表淺的乳頭狀腫瘤最為常見，分化不良的浸潤性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例。 1.血尿: 絕大多數(shù)以無痛肉眼血尿就醫(yī)。一般表現(xiàn)為無痛性全程血尿，終末加重，血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕。出血量或多或少。 出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。分化良好的乳頭腫瘤亦可嚴重血尿；反之，分化較低的浸潤性癌血尿可不嚴重。非上皮性腫瘤血尿較輕。,2.膀胱刺激癥狀: 膀胱腫瘤病例偶有以尿頻、尿痛等癥狀就診。膀胱刺激癥狀常因腫瘤壞死，潰瘍和合并感染所致。提示多灶性原位癌或浸潤性癌。發(fā)生壞死、合并感染或起源于三角區(qū)及頸部時較早出現(xiàn)。,3.異常排尿: 腫瘤大或血塊堵塞膀胱出口時可發(fā)生排尿困難、排尿困難、中斷及尿潴留；可見腐肉、粘液。 4.轉(zhuǎn)移癥狀: 可為首發(fā)癥狀，肝、肺、骨常見。下腹部盆腔腫塊、盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛及下肢浮腫。 5.其它: 嚴重貧血、腎積水、膀胱結(jié)石癥狀。鱗癌和腺癌高度惡性，病程短，鱗癌可因結(jié)石長期刺激引起。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主要癥狀 。,五、診斷,病史: 40歲以上出現(xiàn)無痛性血尿均應想到尿路上皮腫瘤的可能。 輔助檢查： 1.尿脫落細胞檢查: 膀胱腫瘤病人的尿中容易找到脫落的腫瘤細胞，方法簡便，可作為血尿病人的初步篩選。但腫瘤細胞分化良好時，難與正常移行上皮細胞以及因結(jié)石、炎癥所引起的變異細胞相鑒別。 新鮮尿、三次。陽性率與腫瘤分化程度密切相關。,2.膀胱鏡檢查: 最重要，可觀察整個尿道及膀胱并活檢。直接看到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤程度等。 原位癌(Tis)除局部粘膜發(fā)紅外，無其他異常。 表淺的乳頭狀癌(Ta, T1)呈淺紅色，似水草在水中飄蕩。 有浸潤的乳頭狀癌(T2、T3 )呈暗紅色，較實性，乳頭融合，部分呈團塊狀，蒂周圍粘膜水腫，腫物在水中活動性很小。,浸潤性癌(T3、T4)呈褐色團塊狀，表面壞死形成潰瘍，邊緣隆起水腫，并可有鈣質(zhì)沉著。 檢查時還要注意腫瘤與輸尿管口和膀胱頸的關系，并應同時作腫瘤活組織檢查。 近年重視膀胱粘膜病變，隨機活檢，如在肉眼正常的粘膜發(fā)現(xiàn)原位癌、非典型增生，提示預后不良。,膀胱鏡檢查,膀胱鏡檢查,膀胱鏡檢查,3.X線檢查: 排泄性尿路造影(IVP)可了解整個尿路情況：腎盂、輸尿管有無腫瘤，以及腫瘤對腎功能的影響；腎積水或顯影不良常提示腫瘤浸潤輸尿管口。膀胱造影時可見充盈缺損，浸潤膀胱壁僵硬、不整齊。,膀胱腫瘤的X線檢查,4.超聲檢查: 日益受到重視，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上膀胱腫瘤；如應用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準確在了解腫瘤浸潤的范圍和分期。,B超檢查,5.膀胱雙合診: 較大腫瘤可摸到，可檢查膀胱腫瘤浸潤的范圍和深度 ，檢查時病人腹肌必須放松，動作輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移，理想的是在麻醉下檢查。 　　 此方法僅用于晚期膀胱腫瘤，臨床價值不大。,6.CT、MRI：了解浸潤深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。,7.同位素掃描,8. 其它檢查： 腫瘤標記物: 腫瘤抗原(CA-50)、原癌基因(C-H-ras)、抑癌基因(P53)、端粒酶等。 流式細胞術(flow cytometry，F(xiàn)CM): 快速定量分析尿腫瘤細胞的DNA含量或倍體類型(二倍體及非整倍體)、估計分級、分期及預后。 膀胱腫瘤細胞的ABO(H)抗原：了解腫瘤細胞更多的生物學特性。,六、鑒別診斷 主要與血尿的鑒別,七、治療,以手術治療為主。 腔道手術：經(jīng)尿道：經(jīng)尿道電切(ＴＵＲＢT)。 　 經(jīng)腹腔：腹腔鏡膀胱部分切除術、 腹腔鏡膀胱全切除術。 開放手術：膀胱切開腫瘤切除、 　　　　　 膀胱部分切除術、 　　　　　 膀胱全切除術等。,,治療原則： 根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況選擇最適當?shù)氖中g方法。 表淺腫瘤（Tis、Ta、T1及局限的T2)原則上可采用保留膀胱的手術。 較大的、多發(fā)的、反復復發(fā)以及T2，T3期腫瘤，應行膀胱全切除術。 放射和化學治療處于輔助地位。,表淺膀胱腫瘤的處理 原位癌Tis： 單獨存在或在膀胱癌旁，其中一部分可發(fā)展為浸潤性癌，一部分長期無發(fā)展。對細胞分化良好的原位癌，可暫不處理或在藥物灌注后嚴密隨診。 對分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤者應盡早行膀胱全切除術。,Ta、T1期： 占膀胱腫瘤大多數(shù)，可經(jīng)尿道電烙或切除。腫瘤大或不能作經(jīng)尿道手術時，可切開膀胱行電烙切除。 治療后復發(fā)且有惡性程度增高時，應行膀胱全切除術。 術后輔助治療：膀胱灌注化療—直接向膀胱內(nèi)注入卡介苗(BCG)、噻替哌、絲裂霉素、表阿霉素、羥基喜樹堿等。減少腫瘤復發(fā)(灌注后部分腫瘤消退或明顯縮小)?，F(xiàn)認為BCG灌注效果最好。,經(jīng)尿道腫瘤切除術,膀胱部分切除術示意圖,浸潤性膀胱腫瘤（T2、T3、T4）的處理,T2、T3期： TURBT或膀胱部分切除術：浸潤肌 層的腫瘤，個別分化良好、局限的T2期腫瘤。切除的范圍，應包括距離腫瘤2cm以內(nèi)的全層膀胱壁。 膀胱全切除術：腫瘤多發(fā)或侵犯三角區(qū)，宜行膀胱全切除術，包括切除整個膀胱、前列腺及精囊、盆腔淋巴清掃。代膀胱—回結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。,根治性膀胱切除術示意圖,３.化療和放射治療： T2、T3期肌層有浸潤的膀胱腫瘤術前配合放射治療，可能提高5年生存率。 化學治療可選用順氯氨鉑（DDP）、氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶、長春花堿、阿霉素等，有一定療效。多用于晚期病例、轉(zhuǎn)移病灶。但藥物毒性反應較多。 4.免疫治療: IL-2、IFN、TNF，日益受到重視。 5.基因治療,T4期： 姑息放療、化療、動脈插管化療、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、免疫治療、中藥治療； 膀胱造瘺、腎穿刺造瘺等。,結(jié) 論,浸潤性腫瘤的治療方法雖多，但決定預后的仍是腫瘤的浸潤度和細胞分化程度，而不在于治療方法本身。,七、保留膀胱手術的隨診,膀胱腫瘤切除后容易復發(fā)，而復發(fā)的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各種手術治療，2年以內(nèi)超過半數(shù)腫瘤要復發(fā)；復發(fā)常不在原來部位，實屬新生腫瘤，而且約10%～15%有惡性程度增趨勢。因此，任何保留膀胱的手術后病人都應有嚴密的隨診，每3月作膀胱鏡檢查一次，一年無復發(fā)者酌情處長復查時間。這種復查應看作為治療的一部分。,八、膀胱腫瘤的預防,膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預防方法，但對密切接觸致癌物質(zhì)加強勞動保護，可能防止或減少發(fā)生腫瘤。保留膀胱的手術后患者膀胱灌注BCG等抗癌藥，可以預防或推遲腫瘤復發(fā)。,九、膀胱腫瘤的預后,決定于腫瘤病理及病人本身的免疫能力。 Ta、T1期： 　 細胞分化Ⅰ級者，5年生存率80%，Ⅱ~Ⅲ級者40%，但保留膀胱者半數(shù)有　復發(fā)。 膀胱部分切除術后： 　 T2期5年生存率45%，T3期23%。 膀胱全切除術后： T2及T3期5年生存率16%~48%。,T4期： 平均生存10個月，姑息治療可減輕病狀，延長生存時間。放射治療后有5年生存率6%～10%的報告?！　? 膀胱癌高齡病例居多，因此有相當數(shù)量非癌癥死亡；凡癌癥死亡者，多數(shù)死于癌轉(zhuǎn)移和腎功能衰竭。,腎 腫 瘤 腎腫瘤分原發(fā)和繼發(fā)兩大類。繼發(fā)者多為尸檢發(fā)現(xiàn)，臨床意義不大；腎的各種組織成分均可原發(fā)腫瘤，多為惡性(95%)，任何腎腫瘤在組織學檢查前都應疑為惡性 。 在原發(fā)惡性腫瘤中，一般腎癌占63～85%、腎盂癌7～24%、腎母細胞瘤2～6%、肉瘤2～3%。 腎實質(zhì)腫瘤的病理類型很多：,較常見的腎腫瘤有： 　１．腎癌：　　　源自腎實質(zhì) ?。玻I母細胞瘤：源自腎實質(zhì) 　３．腎盂腎盞移行細胞腫瘤 ： 　　　　　　　　　源自移行上皮,流行病學,發(fā)病率：腎癌>腎母細胞瘤> 腎盂癌 　１．腎癌：成人腎腫瘤中最常見。 ?。玻I母細胞瘤：在小兒惡性腫瘤中，腎母細胞瘤占20%以上，是小兒最常見的腹部腫瘤。 ３．腎盂癌：腎盂癌較少，我國腎盂癌占24% ．,腎 癌 又腎細胞癌或腎腺癌。 一、發(fā)病情況 約占全身惡性腫瘤的1～2%，好發(fā)于中老年，男女比為2:1。偶發(fā)癌占1/2～1/5。 二、病因 不詳。吸煙(相對危險性為1.1～2.3)、鎘、咖啡、家族傾向。,三、病理 起源于腎小管上皮細胞。常為單側(cè)單病灶，1～2%雙腎同時或先后出現(xiàn)腎癌。 肉眼觀：外有假包膜、圓形；切面黃色，有時呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。,肉眼觀 外有假包膜、圓形；切面黃色，有時呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。,肉眼觀,鏡下觀： 腎癌細胞具多能性，組織相多樣，可為實性、小梁狀、蜂窩狀、乳頭狀、腺管狀; 細胞相有透明、顆粒、梭形等。 １.透明細胞　腫瘤細胞漿含大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細胞漿在鏡下呈透明狀。 　?。?顆粒細胞：細胞漿呈毛玻璃狀。 　?。?梭形細胞：呈紡錘形。 　　大約半數(shù)腎癌同時有兩種細胞。梭形細胞較多的腫瘤惡性度大。,鏡下觀,１．透明細胞 ２．顆粒細胞 ３．梭形細胞,轉(zhuǎn)移,１．直接浸潤：腎癌可穿透假包膜直接侵潤周圍臟器； ２．經(jīng)血液轉(zhuǎn)移：腫瘤穿出假包膜，容易向靜脈內(nèi)擴散形成癌栓；轉(zhuǎn)移常見部位依次為肺、骨、肝、腦。血運轉(zhuǎn)移是腎癌遠處轉(zhuǎn)移的主要途徑。 ３．經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。,腎癌的轉(zhuǎn)移,四、臨床表現(xiàn) 50～60歲高發(fā)，男女比為2∶1。 主訴和臨床表現(xiàn)多樣，早期可無任何癥狀，不少患者以腎外表現(xiàn)就診，典型三聯(lián)征(血尿、腰痛、腫塊)約占7～11%。,腎癌的常見病狀,血尿: 最常見，可伴有腎絞痛；但非早期，腫瘤已穿破腎盞腎盂。全程肉眼血尿或鏡下血尿，無痛間歇發(fā)作。 腰痛：由腎包膜張力增加、輸尿管梗阻、腎蒂血管受到牽拉、侵犯周圍組織引起，表現(xiàn)為持續(xù)鈍痛或隱痛。浸潤或壓迫腹膜后結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)或腰椎可引起嚴重疼痛。,腫塊：上腹或腰部可捫及，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、無壓痛。 全身癥狀： ①發(fā)熱 與腎癌組織致熱原、腫瘤出血壞死、毒性物質(zhì)吸收有關，多為低熱，持續(xù)或間歇出現(xiàn)，偶有類白血病反應。2～3%為腎癌唯一表現(xiàn)。 ②高血壓 原因有腫瘤侵及腎動脈或壓迫腎動脈引起腎缺血、腫瘤內(nèi)動靜脈短路、產(chǎn)生腎素、紅細胞增多等。,③血沉快 非特異性，與貧血有關。 ④貧血 與血尿、血管內(nèi)溶血、腫瘤毒素腎組織破壞、癌細胞吸鐵有關。 ⑤Stauffer綜合征 15～20%腎癌有可逆性肝功能異常，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝功能指標三高三低(AKP、γ–GT及α2球蛋白升高，Quick值、凝血酶原及白蛋白降低)。與毒素、肝轉(zhuǎn)移有關，并非手術禁忌。,⑥內(nèi)分泌異常 分泌多種內(nèi)分泌素是腎癌的特征，表現(xiàn)為紅細胞增多癥、高血鈣癥、皮質(zhì)醇癥、性激素異常等。 ⑦免疫系統(tǒng)改變 對腫瘤細胞的免癥反應可導致神經(jīng)、肌肉病變，血管炎等。 ⑧精索靜脈曲張 平臥不消失，由腫瘤壓迫或靜脈瘤栓所致。,五、診斷 腎癌患者就醫(yī)時約1/4已有腫瘤擴散！ 1.臨床表現(xiàn) 腎癌病狀多變，容易誤診。 早期無任何癥狀，目前主要通過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。 典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時已是晚期，任何一個癥狀出現(xiàn)即應引起重視。間歇無痛肉眼血尿應想到腎癌的可能性。,2. 超聲檢查,簡單易行，可作為常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在臨床上尚未出現(xiàn)病狀，尿路造影未出現(xiàn)改變的早期腫瘤?？设b別錯構(gòu)瘤及囊腫，指引穿刺。 　準確性接近CT ！,3. X線檢查  平片：可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有點狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。 IVP：可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充缺損。腫瘤大、破壞嚴重時病腎在排泄性尿路造影時不顯影，可以行逆性腎盂造影。 選擇性腎動脈造影：可見病理血管池、腫瘤染色、側(cè)枝血管及血管中斷；下腔靜脈造影可證實有無癌栓及受壓、浸潤。,X線檢查,腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損。,4.CT、MRI 有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤，有助于鑒別其他腎實質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等?？蓽蚀_估計腫塊大小和范圍，了解鄰近器官或淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，為分期及鑒別診斷提供依據(jù)。,4. CT、MRI 檢查,平掃　　　　　　　增強,影像學檢查,5.放射性核素檢查 主要了解有無骨、肝轉(zhuǎn)移。,六、治療 １．根治腎切除 ２．腎動脈栓塞法治療 ３．放射及化學治療 ４．免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效,根治性腎切除 公認，包括腎周筋膜及脂肪、腎門淋巴結(jié)、腎上腺、大部分輸尿管。 　　應充分顯露，同時切除腎周圍筋膜和脂肪，連同腎門淋巴結(jié)，先結(jié)扎腎蒂血管可能減少出血和擴散，靜脈內(nèi)癌栓應同時取出。 方法有：開放手術根治腎切除 　　 腹腔鏡根治腎切除 孤立腎、對側(cè)腎功不全或雙腎癌可保留腎組織，作腫瘤剜除、部分腎切除。,選擇性腎動脈栓塞術 術前行腎動脈栓塞法治療縮小瘤體、減少術中出血。晚期腎癌患者行腎動脈插管化療加栓塞法治療對提高生存率有一定幫助。 放射及化學 　　腎癌的放射及化學治療療效不理想，作用不肯定。 免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效。,七 預后,腎癌未手術者：3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。 手術治療后：5年生存率30%~50%，10年生存率20%左右。 根治與保留腎組織手術治療的5年生存率基本相似，但后者局部復發(fā)率稍高。 腎癌單個或兩個轉(zhuǎn)移癌切除后有長期生存者。,腎母細胞瘤,又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，占兒童惡性腫瘤的20%以上。 病理 由胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤。生長極快，與正常組織無明顯界限。雙側(cè)占5%。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌。很少侵入腎盞腎盂。,臨床表現(xiàn) 多發(fā)于5歲前，早期無癥狀，往往偶然發(fā)現(xiàn)腹部包塊，增長迅速。患兒虛弱、常有發(fā)熱和高血壓，血尿少見(5～10%，腫瘤很少累及腎盞、腎盂)。,診斷 病史、B超、 X線平片及造影、CT等 鑒別診斷 腎上腺神經(jīng)母細胞瘤、巨大腎積水。 治療 早期經(jīng)腹腎切除，術前后配合放療及 化療。2～3年無復發(fā)為治愈。 預后 2年生存率達60～94%。,腎盂腫瘤,發(fā)病情況 占腎腫瘤12%，好發(fā)于40～70歲，男女比為2:1。 病因 與膀胱腫瘤類似。 病理 發(fā)生于移行上皮，多呈乳頭狀(瘤/癌)，良惡性之間無明顯界限。易破潰出血致血尿，常伴同側(cè)輸尿管及膀胱乳頭狀瘤。常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn) 以血尿為主，顯著而頻繁，為無痛全程肉眼血尿，血塊排經(jīng)輸尿管時可有腎絞痛?？捎醒?梗阻)、腫塊(腫瘤或積水)、膀胱刺激癥狀、全身癥狀、轉(zhuǎn)移癥狀。,診斷 ① 病史 ② 尿脫落細胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細胞，陽性 率43%，假陰性30%。 ③ 尿路造影可見腎盂充盈缺損與變形。 ④ 其它：腎動脈造影、B超、CT、輸尿 管腎鏡、FCM等。,鑒別診斷 透X線陰性結(jié)石(尿酸結(jié)石)、 血塊,治療 1. 根治性手術 切除范圍包括腎臟、腎脂肪囊、同側(cè)腎上腺、全輸尿管和管口周圍膀胱壁。其5年生存率84%，非根治51%。 2. 保留腎手術 適于分化良好無浸潤者。內(nèi)鏡/開放切除或電凝。 3. 姑息手術 單純腎切或腎動脈栓塞，緩解癥狀。,陰莖癌,絕大多數(shù)發(fā)生于包莖或包皮過長者，與包皮垢長期刺激、HPV有關。好發(fā)于40歲以上中老年人。 病理 好發(fā)于龜頭、冠狀溝、包皮內(nèi)板處。 大體形態(tài)有乳頭(菜花)型癌、浸潤(潰瘍)型癌。很少侵及尿道。多屬鱗狀上皮癌，主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，腹股溝、骼淋巴結(jié)為最早轉(zhuǎn)移區(qū)域。血行轉(zhuǎn)移較少見，一般不超過15%。,臨床表現(xiàn) 初起為陰莖頭部硬結(jié)、紅班或小腫物，逐漸形成潰瘍，有血性分泌物流出或呈菜花狀，表面壞死、感染，有惡臭。 因轉(zhuǎn)移或感染常有淋巴結(jié)腫大，前哨結(jié)：大隱靜脈匯入股靜脈處內(nèi)上淋巴結(jié)。 排尿多無困難(陰莖筋膜及白膜堅韌)。,診斷 病史、活檢、CT、ECT。 鑒別診斷 包皮龜頭炎、慢性潰瘍、濕疹、淋巴肉芽腫、尖銳濕疣、結(jié)核、粘膜白斑、乳頭狀瘤、梅毒下疳等。,治療 1. 控制感染 2. 手術治療 ①激光一原位癌 ②包皮環(huán)切一腫瘤局限于包皮 ③陰莖部分切除一腫瘤未累及陰莖干者， 切緣至少距瘤體2cm以上。 ④陰莖全切除+尿道會陰造口 ⑤腹股溝淋巴清掃 可一期或二期進行。,3. 放療 用于局部淋巴結(jié)不能切除時。 4. 化療 可用博萊霉素，用于區(qū)域性淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤不能切除的姑息治療。,預后 不治療多數(shù)于2年內(nèi)死亡，常見死因為膿毒癥。 術后5年生存率53%～90%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者20%～55%。,原發(fā)性睪丸腫瘤,病因 可能與隱睪、化學物質(zhì)作用、外傷、內(nèi)分泌障礙、遺傳等因素有關，隱睪惡變率比正常睪丸高15～40倍。 病理 睪丸腫瘤幾乎為惡性，分生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤兩大類，生殖細胞腫瘤占95%。,生殖細胞腫瘤： 精原細胞瘤：40%，發(fā)病高峰在30～50歲。 非精原細胞瘤： 畸胎瘤(有無惡變)一40%，多見于40歲以下。 胚胎癌一15%，好發(fā)于20～30歲。 絨毛膜上皮癌一1%，常發(fā)于10～29歲。 多數(shù)睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 絨癌早期即易血行轉(zhuǎn)移。,↗精原細胞瘤 全能生殖細胞 ↘胚胎瘤(全能細胞) ↙ ↘ 胚胎外分化 胚胎內(nèi)分化 ↙ ↓ ↙ ↓ ↘ 滋養(yǎng)層 卵黃囊 外胚層 中胚層 內(nèi)胚層 ↙ ↓ ↘ ↓ ↙ 絨癌 卵黃囊腫瘤 畸胎瘤 或內(nèi)胚竇腫瘤,臨床表現(xiàn) 多發(fā)于青壯年，典型表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)腫塊，伴睪丸沉重感，85%無疼痛，15%有類似急性睪丸炎或附睪炎的癥狀，抗炎可控制癥狀或腫塊不退。隱睪腫瘤可在下腹或腹股溝出現(xiàn)腫塊。 腫大的睪丸質(zhì)堅硬，無壓痛，不透光，表面光滑，2～5%可并發(fā)鞘膜積液或血腫。 5%最初癥狀為腫瘤轉(zhuǎn)移。偶可出現(xiàn)性激素失調(diào)。,睪丸混合腫瘤、均質(zhì)灰色為精原細胞瘤，出血多彩為非精原細胞瘤。,診斷 1. 病史 隱睪、睪丸腫大 2. B超一正確率97% 3. 腫瘤標記物一 β-HCG↑：精原細胞瘤5～10%，絨癌100%，胚胎癌40～60%。 AFP↑：精原細胞瘤及絨癌正常，卵黃囊腫瘤及胚胎癌75～90%。 4. CT、MRI、核素掃描一腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,治療 手術為主，作根治性睪丸切除；胚胎癌及畸胎癌加腹膜后淋巴結(jié)清掃。 成人睪丸畸胎瘤應作為癌治療。 輔以放療及化療。精原細胞瘤對放療敏感。 預后 綜合治療5年生存率50% ～100%。,前列腺癌,歐美發(fā)病率極高，我國少見但迅速增加。 病因 不明?？赡芘c遺傳、食物、環(huán)境、性激素有關。 病理 98%為腺癌，常發(fā)生于外周帶，多為多灶性?？山?jīng)局部、淋巴、血行擴散，后者以脊柱、骨盆多見。(骨的廣泛轉(zhuǎn)移為其特征) 80%為激素依賴型，其后期亦可發(fā)展為非依賴型。,前列腺的組織學分區(qū) 分 區(qū) 位 置 與疾病關系 移行區(qū) 占腺體5～10%，環(huán)繞 BPH、 前列腺前括約肌 20～25%前列腺癌 中央?yún)^(qū) 占腺體25%，呈錐形包 5～15%前列腺癌 繞射精管形成基底部 外周區(qū) 占腺體70%，從后外側(cè) 70～75%前列腺癌 向前內(nèi)側(cè)包繞移行區(qū),,,,分期 Ⅰ期：BPH標本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數(shù)分 化良好。 Ⅱ期：局限在前列腺包膜以內(nèi)。 Ⅲ期：穿破包膜侵犯周圍組織。 Ⅳ期：有局部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移灶。,臨床表現(xiàn) 多無明顯癥狀，常在直腸指診、超聲檢查或BPH手術標本中偶然發(fā)現(xiàn)。 增大明顯時可引起排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿等。 骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛、骨折、脊髓壓迫癥狀。,診斷 1. 病史 2. 直腸指診：堅硬結(jié)節(jié) 3. 經(jīng)直腸B超：低回聲灶 4. 血清前列腺特異抗原(PSA)：總、游離，評價復發(fā)的重要指標 5. 經(jīng)直腸穿刺活檢：確診 6. CT、MRI：了解范圍 7. 核素掃描：有無轉(zhuǎn)移,治療 Ⅰ期：嚴密觀察。 Ⅱ期：根治性前列腺切除，開放或腹腔鏡；70歲以 上不做。 Ⅲ、Ⅳ期：以內(nèi)分泌治療為主。 1. 睪丸切除 2. 促黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-A)：抑 那通、諾雷德；(藥物去勢) 3. 抗雄激素藥物：雌激素、保列治、緩退瘤(氟 他胺)、康士德；,,4. 化療： 雌二醇氮芥。 5. 放療：外照射、放射粒子植入 6. TURP：排尿困難時進行，可反復多次 7. 射頻消融：90℃×5min 預后 病程長，死亡多與癌癥無關。,輸尿管腫瘤 尿道腫瘤 腎上腺腫瘤,Thanks!,