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非靜脈曲張性上消化道出血病情評(píng)估與處理,孟云霞,一、臨床表現(xiàn)注意點(diǎn),1、老年患者以突發(fā)頭暈和心悸入院2、出血量小于400ml，可無(wú)臨床表現(xiàn)；出血量大于1000ml即出現(xiàn)休克等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。3、腸源性氮質(zhì)血癥：血紅蛋白腸道吸收分腎前性氮質(zhì)血癥：周圍循環(huán)衰竭腎性氮質(zhì)血癥：持久的休克致急性腎衰。,一、臨床表現(xiàn)注意點(diǎn),4、血象：血紅蛋白降低3-4小時(shí)開始出現(xiàn)，24-72小時(shí)達(dá)最大限度，白細(xì)胞2-5小時(shí)可升高達(dá)10-20*109/L，止血后2-3天恢復(fù)正常，體溫：38.5以下5、急性出血：常正細(xì)胞正色素性貧血，慢性失血常為小細(xì)胞低色素性貧血,二、出血停止的判斷,癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作為準(zhǔn)確判斷出血停止的指標(biāo)大量出血者，可考慮留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助，并利于胃鏡檢查前胃內(nèi)血凝塊的清除，應(yīng)作為常規(guī)措施。,三、活動(dòng)性出血的判斷,1、持續(xù)反復(fù)的嘔血與黑便，胃管抽出血性液體，腸鳴音活躍。2、周圍循環(huán)衰竭經(jīng)快速液體復(fù)蘇后未明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。3、RBC、HB持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。4、血BUN在充足補(bǔ)液及排尿量足夠的情況下持續(xù)或再次升高。5、胃管抽出物中有較多新鮮血。,四、不明原因消化道出血（OGIB）檢查時(shí)機(jī),胃鏡可在一次出血后4-6h做，強(qiáng)調(diào)早期，爭(zhēng)取出血24h內(nèi)進(jìn)行，有循環(huán)衰竭征象者，迅速輸血補(bǔ)充，HB在7g以上。結(jié)腸鏡應(yīng)在顯性出血停止近期、出血間歇期、或出血少量時(shí)進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡最好在出血停止2周內(nèi)或少量出血時(shí)進(jìn)行血管造影在活動(dòng)性大出血時(shí)進(jìn)行多次胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未果者多為小腸出血，可酌情選擇小腸造影、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡等檢查,五、診斷注意事項(xiàng),1、排除消化道以外的出血：口鼻咽部呼吸道藥物和食物2、判斷上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血：活動(dòng)性出血----選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射性核素慢性隱性出血或少量出血----膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡出血不止、病情危急者----手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡檢查,1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.,內(nèi)鏡前Blatchford評(píng)分(GBS)可用于預(yù)測(cè)患者是否需要行內(nèi)鏡治療,2018年4月亞太工作組共識(shí),建議使用GBS來(lái)預(yù)測(cè)NVUGIB患者的臨床結(jié)果。得分為0-1的患者很少需要任何臨床干預(yù)，因此可以安全出院，隨后可以選擇內(nèi)窺鏡檢查。相比之下，高分(比如10-12分)與頻繁的介入需求相關(guān)，比如輸血和治療性內(nèi)窺鏡檢查。證據(jù)等級(jí)被評(píng)為高。將GBS6是止血的關(guān)鍵1,止血,pH升高,,,,,,聲明9:作為內(nèi)鏡治療的輔助，大劑量口服質(zhì)子泵抑制劑可用于防止再出血,靜脈注射大劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)已經(jīng)成為治療上消化道出血的標(biāo)準(zhǔn)做法。強(qiáng)調(diào)必須將其作為內(nèi)窺鏡治療的輔助手段。只有在內(nèi)窺鏡止血后，才可以推薦大劑量口服PPI來(lái)防止再次出血。,,高劑量口服PPI的定義是至少80毫克埃索美拉唑(或同等劑量的其他PPI)。高口服劑量應(yīng)維持至少3天，這是再次出血的最高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期。如果患者的病情保持穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)劑量的口服PPI可以在之后恢復(fù)。,,陳述10:當(dāng)與氯吡格雷同時(shí)使用時(shí)，沒(méi)有特別偏好特定質(zhì)子泵抑制劑更多的數(shù)據(jù)表明，同時(shí)使用PPI和氯吡格雷會(huì)增加高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)。工作組建議在需要胃腸保護(hù)以對(duì)抗雙重抗血小板治療的患者中使用PPI，而不偏好特定類型。,,聲明12:在接受抗血小板藥物治療的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中，一旦止血成功，這些藥物應(yīng)立即恢復(fù)使用預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)更重要如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍，可以考慮在第一天恢復(fù)這些藥物。在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中，抗血小板藥物可以在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用——也就是說(shuō)，超過(guò)了復(fù)發(fā)出血的最高風(fēng)險(xiǎn)期。,,2、止血藥物：凝血功能受損者----維生素K1，去甲腎上腺素溶液經(jīng)胃管注入----止血效果短暫其他循證醫(yī)學(xué)分析未能證實(shí)確切效果，包括生長(zhǎng)抑素類，故均不推薦。,,（五）介入治療可經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素止血，必要時(shí)明膠海綿栓塞。(六)手術(shù)治療診斷無(wú)法明確，出血不止內(nèi)鏡難以控制。(七)原發(fā)病治療,老年上消化道出血應(yīng)注意的問(wèn)題,1、最常見(jiàn)的為消化性潰瘍（尤其NASIDs、急性胃黏膜病變、胃癌，有時(shí)兩種以上原因。2、休克出現(xiàn)快，需盡快建立靜脈通道補(bǔ)足血容量。3、病情穩(wěn)定后，盡早內(nèi)鏡檢查，病情病因并止血4、慎重手術(shù)。5、重視伴發(fā)病的治療,抗血小板藥與消化道出血,1、服用阿司匹林的心臟栓塞高危患者，止血成功后3-5天可恢復(fù)使用。2、潰瘍出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷。3、雙抗患者，預(yù)防性使用PPI。4、關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期服用NSIAD的患者，推薦同時(shí)服用PPI,2018年4月亞太工作組共識(shí),聲明12:在接受抗血小板藥物治療的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中，一旦止血成功，這些藥物應(yīng)立即恢復(fù)使用(接受——協(xié)議:100%，證據(jù)水平:高)預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)更重要。如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍，可以考慮在第一天恢復(fù)這些藥物。在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中，抗血小板藥物可以在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用——也就是說(shuō)，超過(guò)了復(fù)發(fā)出血的最高風(fēng)險(xiǎn)期。即在UGIB受到控制時(shí)盡早恢復(fù)抗血小板藥物。,2018年4月亞太工作組共識(shí),聲明13:在接受雙重抗血小板藥物的患者中，在上消化道出血的情況下，至少應(yīng)該恢復(fù)一種抗血小板藥物(接受——協(xié)議:94.4%，證據(jù)水平:低)ASA停藥后，需要7-9天才能恢復(fù)全部血小板功能，而噻吩并吡啶類藥物(如氯吡格雷或普拉格雷)恢復(fù)血小板功能的最短時(shí)間為5-7天。不建議停用兩種抗血小板藥物，因?yàn)閮煞N藥物停用后冠狀動(dòng)脈支架血栓形成的平均時(shí)間可短至7天，而僅停用氯吡格雷的時(shí)間為122天。,,在平衡停用抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)和益處的同時(shí)，ASGE建議PCI后應(yīng)避免停用所有抗血小板治療，此外，當(dāng)僅使用一種抗血小板藥物時(shí)，阿司匹林應(yīng)繼續(xù)使用，因?yàn)樗c導(dǎo)致再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。另一方面，對(duì)于血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)患者，如那些使用藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架的患者，氯吡格雷的停用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5天。在胃腸道出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者中，抗血小板藥物根本不應(yīng)該停止使用。工作組認(rèn)為這一陳述主要基于抗血小板藥物的藥理學(xué)特征。,抗凝藥與消化道出血,低危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)可完全停用抗凝藥并進(jìn)行相關(guān)的胃鏡操作出血停止后恢復(fù)抗凝藥的使用,原則1,抗凝藥與消化道出血,高危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)首先減少抗凝藥用量至INR處于1.5-2.5時(shí)進(jìn)行相關(guān)的胃鏡操作出血停止后恢復(fù)抗凝藥的使用出血如不止則需完全停止抗凝藥的使用并針對(duì)出血進(jìn)行治療,原則2,2018年4月亞太工作組共識(shí),在急性NVUGIB中，DOAC或華法林應(yīng)該被拒絕以促進(jìn)止血。一旦止血成功，就盡早恢復(fù)華法林，特別是在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者中。對(duì)于DOAC，在停藥后1-2天內(nèi)，這種效果會(huì)消失。因此，一旦出血得到控制，DOAC可以提前恢復(fù)(在1-2天內(nèi))，抗凝治療在幾小時(shí)內(nèi)迅速完成，因此可能會(huì)增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者顯示早期抗凝治療，用肝素或依諾肝素橋接法是有用的。,,多謝聆聽(tīng)！,,