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泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤 Tumors of Urogenital System,,1,簡(jiǎn) 介,在我國(guó)腫瘤總發(fā)病率中并不高。在泌尿外科疾病中常見(jiàn)，其發(fā)病率及死亡 率有增長(zhǎng)趨勢(shì)。在我國(guó)最常見(jiàn)的是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國(guó)家最常見(jiàn)的是前列腺癌，我國(guó)也有 明顯增長(zhǎng)。我國(guó)過(guò)去最常見(jiàn)的腫瘤是陰莖癌。,2,泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤常見(jiàn)種類,腎腫瘤：良性 : 錯(cuò)構(gòu)瘤惡性：腎癌、腎盂癌 腎母細(xì)胞瘤輸尿管腫瘤膀胱腫瘤睪丸腫瘤前列腺癌陰莖癌,尿路上皮性腫瘤：腎盂癌、輸尿管癌膀胱癌尿路非上皮性腫瘤：腎癌睪丸腫瘤前列腺癌陰莖癌,3,腎腫瘤 (Tumors of Kidney),多為惡性，無(wú)組織學(xué)檢查均應(yīng)疑為惡性。腎實(shí)質(zhì)：腎癌、腎母細(xì)胞瘤腎盂腎盞：移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%左右。成人腎腫瘤中絕大部分為腎癌，腎盂癌較少。小兒惡性腫瘤中腎母細(xì)胞瘤占20%以上，是小兒最常見(jiàn)的腹部腫瘤。,4,腎癌病理類型,舊分型： 透明細(xì)胞型顆粒細(xì)胞型梭形細(xì)胞型： 惡性度最高混合型,新分型：腎細(xì)胞癌 透明細(xì)胞型 顆粒細(xì)胞型(嗜色細(xì)胞型)嫌色細(xì)胞型乳頭型集合管型髓質(zhì)型梭型細(xì)胞型(肉瘤樣癌):最惡,5,腎癌發(fā)生、轉(zhuǎn)移部位及途徑,由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生 有假包膜，切面可有壞死、出血及鈣化 轉(zhuǎn)移途徑：直接侵犯、淋巴及血行 淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié) 常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位：肺、腦、骨、肝等,6,腎癌臨床表現(xiàn),高發(fā)年齡50-60歲，男:女為2:1 。早期無(wú)自覺(jué)癥狀，多體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn) 。三聯(lián)征血尿、腫塊、疼痛為晚期表現(xiàn)。腎外表現(xiàn)：低熱、血沉快、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、 高血鈣、同側(cè)精索靜脈曲張等，消瘦、貧血、虛弱等是晚期癥狀。臨床上約10%以轉(zhuǎn)移灶病狀就診如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咳血等。就診時(shí)1/4已有轉(zhuǎn)移。,7,腎癌的診斷,應(yīng)重視體檢B超檢查。 需做的檢查：體溫、血壓、血沉、同側(cè)有無(wú)精索靜脈曲張、B超、KUB、IVP、CT、MRI、動(dòng)脈造影等。 B超為低回聲腫物；KUB示腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化；IVP腎盞腎盂不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)、充盈缺損； CT值30-120，給造影劑后明顯增強(qiáng)。 動(dòng)脈造影：鑒別良惡性，腫瘤血管著色，注射腎上腺素后血管無(wú)收縮。,8,腎癌鑒別診斷及治療,鑒別診斷：錯(cuò)構(gòu)瘤(腎血管平滑肌脂肪瘤)、腎囊腫。錯(cuò)構(gòu)瘤：B超為實(shí)性中強(qiáng)回聲，CT有負(fù)值。腎囊腫：B超無(wú)回聲，CT為負(fù)值。 治療：以手術(shù)治療為主，放療及化療無(wú)明顯療效，生物治療有一定效果。根治性腎切除術(shù)：腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴 結(jié)、靜脈內(nèi)瘤栓。腎癌直徑3cm：保留腎組織的局部切除術(shù)。腎癌單個(gè)或兩個(gè)轉(zhuǎn)移灶：切除后有長(zhǎng)期生存者。肺轉(zhuǎn)移灶：切除原發(fā)腫瘤后有0.4%的自愈率。,9,腎癌預(yù)后,根治術(shù)后5年生存率：早期局限在腎內(nèi)：60~90%未侵犯腎周筋膜：40~80%超出腎周筋膜：2~20%早期診斷可達(dá)到長(zhǎng)期存活。不能手術(shù)切除者：3年生存率5%5年生存率2%,10,腎母細(xì)胞瘤(Wilm’s Tumor),嬰幼兒 最常見(jiàn)的腹部腫瘤。病理：從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌肉、軟骨及脂肪等。增長(zhǎng)極快，質(zhì)柔軟，切面灰黃色，可有囊性變、出血。雙側(cè)約占5%。早期即侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌。,11,腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)(Nephroblastoma),多在5歲以前發(fā)病，2/3在3歲內(nèi)。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近，偶見(jiàn)于成人。早期無(wú)癥狀。特點(diǎn)：虛弱嬰幼兒腹部巨大包塊，多在給患兒洗澡穿衣時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫塊增長(zhǎng)迅速，血尿不明顯。腎外表現(xiàn)：發(fā)熱、高血壓，血腎素活性及紅細(xì)胞生成素可高于正常。,12,腎母細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷,診斷：嬰幼兒, 病史, B超, IVP, CT, MRI等。鑒別診斷 ：1. 腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤：早期轉(zhuǎn)移至顱骨及肝臟，IVP見(jiàn)正常腎被腫瘤向下推移。2. 腎積水： B超, CT, MRI等易鑒別。,13,腎母細(xì)胞瘤的治療,治療原則：根治性切除術(shù)+放療+化療的綜合性治療，效果良好。 放療及化療作為輔助治療時(shí)術(shù)前術(shù)后均可應(yīng)用。聯(lián)合化療效果更好。局限在腎臟的2歲以內(nèi)的嬰幼兒可不做放療。綜合治療2年生存率為60~94%，2-3年無(wú)復(fù)發(fā)為治愈。雙側(cè)病變可行雙側(cè)腫瘤切除，放化療。,14,腎盂腫瘤 (Tumor of Renal Pelvis),集合系統(tǒng)(腎盂、輸尿管、膀胱、尿道) 均被覆移行上皮，腫瘤的病因、病理相似。 生物學(xué)特性：多中心性、易復(fù)發(fā)。病理類型：移行細(xì)胞癌最常見(jiàn)(90%以上)、鱗癌(長(zhǎng)期結(jié)石、感染)、腺癌少見(jiàn)。早期即可有淋巴轉(zhuǎn)移：腎盂肌層很薄，周圍淋巴組織豐富。,15,腎盂腫瘤臨床表現(xiàn),平均發(fā)病年齡55歲，多在40~70歲間，男:女約2:1。 臨床表現(xiàn)：間歇性無(wú)痛肉眼血尿；血塊可引起腎絞痛；無(wú)顯著體怔。診斷：1. 尿細(xì)胞學(xué)檢查：留尿或逆行插管收集腎盂尿2. 膀胱鏡－了解哪一側(cè)出血3. IVP和逆行造影－病變部位顯示充盈缺損 4. B超、CT可鑒別陰性結(jié)石5. 必要時(shí)可行輸尿管鏡檢查并可活檢,16,腎盂腫瘤的治療及預(yù)后,手術(shù)原則：腎臟輸尿管全長(zhǎng)切除+輸尿管口部位的袖狀膀胱壁。 局部切除：活檢分化良好、無(wú)浸潤(rùn)。微創(chuàng)手術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡利用激光、電切、電凝等。術(shù)后5年生存率：30~60%。輔助治療：放療、化療、生物治療。 復(fù)查：應(yīng)注意膀胱及尿道有無(wú)復(fù)發(fā)。,17,膀胱腫瘤 (Tumor of Urinary Bladder) 全身較常見(jiàn)腫瘤之一，我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)腫瘤。,病因：1.環(huán)境和職業(yè)：肯定致癌質(zhì)：含苯類化工原料，吸煙。可能致癌質(zhì)：燃料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等。輔助致癌質(zhì)：香精。,2. 其它可能病因：色氨酸和菸酸代謝異常膀胱埃及血吸蟲(chóng)病膀胱白斑腺性膀胱炎尿路結(jié)石尿潴留,18,膀胱腫瘤病理,腫瘤的組織類型、生長(zhǎng)方式、細(xì)胞分化程度和浸潤(rùn)深度、基因異常(p53)對(duì)Bt生物學(xué)行為的影響。組織類型：上皮性腫瘤: 95%，其中移行細(xì)胞癌占95％，鱗癌和腺癌各占2～3％；非上皮性腫瘤: 約5%, 源于間質(zhì), 多為肉瘤, 嬰幼兒多見(jiàn)。 生長(zhǎng)方式：原位癌，乳頭狀癌和浸潤(rùn)癌。 分化程度：G1，G2，G3。 浸潤(rùn)深度：是臨床和病理分期的依據(jù)。,19,膀胱腫瘤浸潤(rùn)深度,浸潤(rùn)深度：Tis-原位癌 Ta－限于上皮基底膜內(nèi) T1－限于固有層內(nèi) T2－浸潤(rùn)淺肌層 T3－深肌層 T4－浸潤(rùn)前列腺或膀胱周圍組織,20,膀胱腫瘤的分布及轉(zhuǎn)移特點(diǎn),分布：側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。擴(kuò)散：向深部浸潤(rùn)，淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)。浸潤(rùn)淺肌層：50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。浸潤(rùn)深肌層：幾全部淋巴管內(nèi)均有癌細(xì)胞。浸潤(rùn)膀胱周圍組織：多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮膚等。低分化腫瘤：易浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。,21,膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn),發(fā)病特點(diǎn)：好發(fā)年齡50~70歲，男:女為4:1；表淺的乳頭狀腫瘤最常見(jiàn)，分化差的浸潤(rùn)性癌好發(fā)于高齡患者。典型表現(xiàn)：間歇性無(wú)痛肉眼血尿。出血量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不一致。非上皮性腫瘤血尿較輕。起始癥狀為排尿困難、尿潴留及下腹腫塊多屬晚期。 膀胱刺激癥狀可因腫瘤壞死、潰瘍、感染所致。盆腔廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛、下肢浮腫。鱗癌常見(jiàn)于憩室內(nèi)結(jié)石患者。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主。,22,膀胱腫瘤的診斷及鑒別診斷,病史：血尿(內(nèi)外科)體檢：雙合診 尿細(xì)胞學(xué)檢查B超(0.5cm,分期)胸片，KUB+IVP膀胱鏡(取活檢)，逆行造影CT及MRI骨掃描,尿端粒酶、BTA、NMP22ABO抗原、流式細(xì)胞計(jì)、染色體、癌基因、抗癌基因,鑒別診斷：膀胱炎：尿路刺激癥狀良性前列腺增生膀胱結(jié)石泌尿系結(jié)核泌尿系損傷,23,膀胱腫瘤的治療,治療原則：手術(shù)為主，放療化療為輔，聯(lián)合化療。手術(shù)方式：TUR-Bt、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)。TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表淺性), 術(shù)后灌注、復(fù)查。膀胱全切術(shù)：多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)的表淺腫瘤；T3期以上的浸潤(rùn)性腫瘤。膀胱部分切除術(shù)：高齡高危、不能耐受全切術(shù)的浸潤(rùn)性腫瘤 ( 2cm范圍)；不主張此種手術(shù)。 尿流改道：恥骨上膀胱造漏、輸尿管皮膚造口、回腸膀胱、可控膀胱、原位膀胱。,24,膀胱腫瘤的預(yù)后及預(yù)防,浸潤(rùn)性膀胱癌預(yù)后取決于腫瘤的分期、分級(jí)及p53改變等，不在于治療方法本身。T4期：平均生存10個(gè)月，放化療可減輕癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。Ta、T1期： 5年生存率G180%, G2-G3為40%,但保留膀胱者半數(shù)復(fù)發(fā)。膀胱部分切除術(shù)：5年生存率T2期45%，T3期23%。膀胱全切術(shù)： 5年生存率T2及T3期16~48%。T4期：不治療1年內(nèi)死亡，放療5年生存率達(dá)6~10%。膀胱癌死亡：轉(zhuǎn)移及腎功能衰竭。預(yù)防：膀胱灌注抗癌藥，減少致癌物接觸。,25,陰 莖 癌 Tumor of Penis,解放前是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占男性第一位。病因：包痙或包皮過(guò)長(zhǎng)，包皮垢及人乳頭狀病毒(HPV)是其致癌物。病理：主要是鱗癌，基底細(xì)胞癌、腺癌少見(jiàn)；分乳頭型和結(jié)節(jié)型，前者常見(jiàn)，以向外生長(zhǎng)為主； 后者為浸潤(rùn)型，向深部浸潤(rùn)。很少浸潤(rùn)尿道海綿體，不影響排尿，因白膜堅(jiān)韌。轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，股管LN為前哨LN；血行易轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等。,26,陰 莖 癌的臨床表現(xiàn),好發(fā)于40~60歲。包痙或包皮過(guò)長(zhǎng)。早期為硬塊、紅斑、小腫物、潰瘍；漸呈菜花狀，壞死伴惡臭。腹股溝淋巴結(jié)腫大。,27,陰 莖 癌的診斷,診斷不困難。 15~50%發(fā)病1年后始就診，多因忽略、害羞等。包皮炎、龜頭炎、慢性潰瘍、濕疹等常需活檢。腹股溝淋巴結(jié)腫大不一定是轉(zhuǎn)移，抗炎治療后縮小為炎癥； LN轉(zhuǎn)移堅(jiān)硬、無(wú)壓痛、固定。股管LN是最早轉(zhuǎn)移的部位。B超、CT及MRI等可明確有無(wú)LN及臟器轉(zhuǎn)移。,28,陰 莖 癌的治療,治療原則：手術(shù)為主，放療化療為輔。手術(shù)治療：一般需行陰莖部分切除術(shù)，距癌2 cm以上 ；如殘留陰莖不能站立排尿或性交，應(yīng)行全切術(shù)；局限在包皮的小腫瘤可行包皮環(huán)切術(shù)；原位癌可用激光治療；LN轉(zhuǎn)移者應(yīng)術(shù)后2~6周抗炎后行清掃術(shù)。放療：一般僅做輔助治療，可致尿道漏、狹窄等?；煟狠o助治療。,29,陰 莖 癌的預(yù)后,不治療多于2年內(nèi)死亡；常見(jiàn)死亡原因?yàn)槟摱景Y或侵蝕股動(dòng)脈大出血致死；術(shù)后5年生存率53~90%；有LN轉(zhuǎn)移的20~55%。5~15%患者其它器官發(fā)現(xiàn)第二個(gè)原發(fā)腫瘤。,30,睪丸腫瘤 Tumor of Testis,較少見(jiàn)，在陰囊部腫瘤中最為常見(jiàn)。是20-30歲年輕人最常見(jiàn)的實(shí)性腫瘤，多為惡性。病因不明，可能與種族、遺傳、隱睪、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)。 隱睪患者發(fā)病率較正常人高25-40倍。隱睪三歲之內(nèi)手術(shù)可防止發(fā)生睪丸癌，10歲之內(nèi)手術(shù)可明顯降低該病發(fā)生率，10歲以后手術(shù)不能防止發(fā)生。,31,睪丸腫瘤的分類及轉(zhuǎn)移,原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤。原發(fā)腫瘤：生殖細(xì)胞腫瘤(90~95%)、非生殖細(xì)胞腫瘤(5~10%)。生殖細(xì)胞腫瘤：精原細(xì)胞瘤(Seminoma)、非精原細(xì)胞瘤(Nonseminoma)、混合型。非精原細(xì)胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮細(xì)胞癌、卵黃囊瘤。 多數(shù)可早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，最早到達(dá)LN為腎蒂LN絨癌早期有血行轉(zhuǎn)移。,32,睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn),好發(fā)于20~40歲 Seminoma常見(jiàn)于30~50歲 胚胎癌、畸胎癌常見(jiàn)于20~35歲絨癌更年輕，卵黃囊瘤好發(fā)于嬰幼兒癥狀多不明顯，少數(shù)有疼痛 睪丸腫大，仍保持原形，表面光滑，質(zhì)硬而沉重。附睪及輸精管多無(wú)異常隱睪惡變則在下腹部和腹股溝出現(xiàn)腫物,33,睪丸腫瘤的診斷,瘤標(biāo)檢查：?FP，?-HCG，有助于臨床分期、組織學(xué)性質(zhì)、評(píng)估預(yù)后和術(shù)后監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。?FP升高常見(jiàn)于胚胎癌、卵黃囊瘤等。?-HCG升高常見(jiàn)于絨癌，胚胎癌，精原細(xì)胞瘤僅5%升高。鑒別診斷：需與睪丸鞘膜積液、附睪和睪丸炎等鑒別。,34,睪丸腫瘤的治療,治療：以早期手術(shù)為主，包括根治性睪丸切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，配合手術(shù)前后放療及化療。 化療應(yīng)采用聯(lián)合化療，如PVB方案。 精原細(xì)胞瘤對(duì)放療及化療均較敏感，綜合治療5年生存率可達(dá)50~100%。成年人睪丸畸胎瘤應(yīng)作為癌治療。早期的胚胎癌、畸胎癌也應(yīng)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，配合聯(lián)合化療5年生存率也可達(dá)30~90%。,35,前列腺癌 Carcinoma of Prostate,CaP在歐美常見(jiàn)惡性腫瘤中居第二位，而在美國(guó)居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。在我國(guó)較少見(jiàn)，近年發(fā)病率迅速增加。病因不明，與遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。發(fā)病率黑人最高，白人其次。黃種人最低。CaP98%為腺癌，好發(fā)于外周帶(后葉)，多為多病灶。轉(zhuǎn)移：直接浸潤(rùn)、淋巴和血行擴(kuò)散，后者至脊柱、骨盆最多見(jiàn)。,36,前列腺癌的分型和分期,分型： 激素依賴型(90%)、非激素依賴性型 (10%) 激素依賴型的發(fā)生和發(fā)展與雄激素密切相關(guān) 激素依賴型CaP后期可轉(zhuǎn)化為非激素依賴性,分期：四期 I期：BPH手術(shù)標(biāo)本中偶發(fā)小病灶，多分化良好。 II期：局限在包膜內(nèi)。III期 ：穿破包膜，侵犯周圍脂肪、精囊、膀胱頸、尿道。IV期：有局部LN或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。,37,前列腺癌的臨床表現(xiàn),多數(shù)無(wú)明顯癥狀。常在DRE、B超檢查BPH手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。 腫瘤較大時(shí)可引起排尿困難、尿潴留、血尿等。淋巴轉(zhuǎn)移先至閉孔淋巴結(jié)。晚期侵犯外括約肌可引起尿失禁。骨轉(zhuǎn)移灶可引起骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫的神經(jīng)癥狀。,38,前列腺癌的診斷,血清前列腺特異性抗原 ：( PSA, Prostatic Specific Antigen ) 最有意義的瘤標(biāo)，CaP 常有升高，應(yīng)于DRE前抽血；極度升高多有轉(zhuǎn)移。 直腸指診：可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，了解大小及質(zhì)地。B超：可發(fā)現(xiàn)低回聲病灶及其范圍、大小。確診：依靠系統(tǒng)穿刺活檢或經(jīng)直腸針吸細(xì)胞學(xué)。胸片：可明確有無(wú)肺轉(zhuǎn)移。CT及MRI：對(duì)臨床分期有重要意義，MRI更佳。骨掃描：可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。,39,前列腺癌的治療,I1期：嚴(yán)密隨診I2期，II期：根治術(shù)，放療(內(nèi)放療，外放療）III期，IV期：內(nèi)分泌治療為主，局限性腫瘤可做 放療，化療效果欠佳。雌二醇氮介：是雌激素與抗癌藥物結(jié)合，有助于控制晚期CaP。,內(nèi)分泌治療： 雌激素: 心血管副作用大。 去勢(shì)：手術(shù)，藥物兩種；前者即切睪丸，后者即應(yīng)用 LHRHa。 最大雄激素阻斷：去勢(shì)+抗雄激素藥物。 藥物去勢(shì)第1月需加用抗雄激素藥物。,40,前列腺癌的預(yù)后,CaP系老年人疾病，即使晚期患者病程也較長(zhǎng)。70歲以上患者，即使為早期，也不做根治術(shù)。高齡患者死亡原因多數(shù)非癌性死亡。內(nèi)分泌治療和放療效果良好，多數(shù)生存5年以上。,41,