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人社大講堂 ---------城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn),1,.,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)簡要介紹,渭南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)99年8月啟動(dòng)實(shí)施，2011年1月實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理、分級經(jīng)辦、基金預(yù)撥，即全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一兩定管理。2015年轄區(qū)內(nèi)全面實(shí)行“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)整、定額結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算和單病種費(fèi)用相結(jié)合”的結(jié)算方式，基本上達(dá)到“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則目前，全市參保繳費(fèi)40萬人，市本級9.1萬人，2015年征收基金7.9億元，支出7.7億元，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余4300萬元，目前累計(jì)結(jié)余4.7億元，可支撐10個(gè)月，基本符合基金預(yù)警要求。,2,.,一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),參保范圍：我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位靈活就業(yè)人員進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工,3,.,繳費(fèi)比例,參保單位：單位繳6%，個(gè)人繳2%，退休人員不繳費(fèi)靈活就業(yè)人員：個(gè)人繳8%，退休人員不繳費(fèi),4,.,繳費(fèi)年限,享受退休人員醫(yī)療待遇最低繳費(fèi)年限為：男滿30年，女滿25年，且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。繳費(fèi)年限不夠的，單位要一次性為職工補(bǔ)足所差年限費(fèi)用（補(bǔ)6%和大?。?，一次性補(bǔ)繳的費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金，不計(jì)入個(gè)人賬戶,5,.,大病基金,參保單位：每人每月8元（單位5元，個(gè)人3元）靈活就業(yè)人員：每人每月8元（個(gè)人全繳）,6,.,參保單位在參保繳費(fèi)次月起，其職工正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇。以靈活就業(yè)人員身份初次參保繳費(fèi)的，實(shí)行６個(gè)月待遇等待期，期內(nèi)只建立個(gè)人賬戶不享受住院等其它醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，期滿后正常享受一切待遇。繳費(fèi)中斷90日的可以補(bǔ)繳，繳費(fèi)時(shí)間連續(xù)計(jì)算，享受各種醫(yī)療待遇不受影響；超過90日的，視為自動(dòng)放棄，按照初次參保繳費(fèi)政策執(zhí)行，即實(shí)行6個(gè)月等待期。,職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,7,.,1、個(gè)人賬戶劃撥:35歲以下2.5% 36歲至45歲2.8% 46歲以上3.1% 劃撥基數(shù)：個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)退休人員 4.3% 劃撥基數(shù)：本人年退休費(fèi),8,.,2、住院部分: 參?；颊咦≡涸O(shè)置起付金、自付比例和最高支付限額，每人每個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療最高支付限額10萬元，超過的合理費(fèi)用，由大病基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％，大病基金每年度最高支付限額10萬元。 我市轄區(qū)內(nèi)平均報(bào)銷比例一級78％、二級72％、三69%，轄區(qū)外平均報(bào)銷62％。,9,.,3、慢性病部分:目前設(shè)有15種慢性病（惡性腫瘤門診放化療；慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；器官移植術(shù)后服用抗排斥藥；糖尿?。辉l(fā)性高血壓??；多耐藥肺結(jié)核；精神分裂癥；肝硬化；冠狀動(dòng)脈硬化性心臟??；慢性再生障礙性貧血；腦梗塞后遺癥；腦出血后遺癥；慢性活動(dòng)性肝炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；白血?。?10,.,4、其他部分:職工個(gè)人賬戶年末余額，按照國有銀行同期活期利率一次性計(jì)算撥付至職工個(gè)人賬戶使用。職工調(diào)動(dòng)到轄區(qū)外，由單位提供相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶銷戶退費(fèi)手續(xù)，如果病故或其它原因去世，其個(gè)人賬戶資金余額由其法定繼承人按照法定順序依次繼承，無法定繼承人的其個(gè)人賬戶基金自動(dòng)滾入統(tǒng)籌基金。,11,.,1、門（急）診病種報(bào)銷范圍：各種原因?qū)е碌幕杳?、休克、大出血、急腹癥、急性腦血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病以及衛(wèi)生行政管理部門認(rèn)定的門診緊急搶救病種。報(bào)銷程序及標(biāo)準(zhǔn)：由本人或家屬持門診病歷（急診搶救記錄或住院病歷首頁）、處方、輔助檢查報(bào)告、診斷證明、醫(yī)院門診收據(jù)、本人社?？吧矸葑C復(fù)印件到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核報(bào)銷合理費(fèi)用的70％，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。,重點(diǎn)部分,12,.,2、慢性病管理,管理范圍：指特定的需要長期門診治療、費(fèi)用較高的部分慢性病。 審批程序：提供本人兩年門診病歷診斷證明及其近期檢查、化驗(yàn)單等資料、或者住院等資料復(fù)印件，簽寫《渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表》提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，每半年委托相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定一次（縣市區(qū)的上報(bào)相關(guān)資料，市醫(yī)保處相關(guān)科室組織、委托專家進(jìn)行復(fù)審），通過后次月起享受相關(guān)待遇，期限為兩年，期滿后重新申報(bào)續(xù)簽。 就診程序：參?；颊叱直救松绫？ê汀段寄鲜谐擎?zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表》到指定的醫(yī)院就診，將化驗(yàn)單、檢查單等資料粘貼在病歷本上，然后持處方到指定“兩定”機(jī)構(gòu)購藥。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行合理檢查、合理用藥、合理治療， 達(dá)到“人與病、病與藥、藥與量，量與價(jià)”四相符。與享受待遇病種無關(guān)的用藥、檢測費(fèi)及治療費(fèi)等都不予報(bào)銷。,13,.,報(bào)銷要求:提供相關(guān)資料直接到各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，資料包含《渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表》、門診病歷、本人社?？吧矸葑C復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章的復(fù)式處方、醫(yī)院門診發(fā)票或者藥店銷售發(fā)票及機(jī)打藥費(fèi)清單，每季度或者一年報(bào)銷一次。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥的患者，不設(shè)置起付金，透析費(fèi)及抗排斥藥費(fèi)報(bào)銷90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％，其它輔助治療必須使用的藥品費(fèi)用原則上報(bào)銷70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％；惡性腫瘤、白血病和肝硬化患者年支付限額10000元；剩余的其它病種，年最高支付限額5000元。后兩種病種先由個(gè)人自付500元起伏金（一個(gè)年度支付一次）,然后對符合規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷70％，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。,14,.,3、省內(nèi)異地住院管理,住院程序:參保患者確因病情需要轉(zhuǎn)院，由轄區(qū)內(nèi)二級以上定點(diǎn)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，方可轉(zhuǎn)往轄區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，如遇緊急病情可先行轉(zhuǎn)院，然后在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，否則不予報(bào)銷。報(bào)銷比例較轄區(qū)內(nèi)降低5個(gè)百分點(diǎn)。轄區(qū)外 （西安市）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)33家，其中，即時(shí)結(jié)算9家，分別是西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、省人民醫(yī)院、交大第一、第二附屬醫(yī)院；省第四人民醫(yī)院、西安市醫(yī)學(xué)院附屬二院、西安市紅會醫(yī)院、西安市第九醫(yī)院。另外是武警、腫瘤、婦幼、省結(jié)核病、中醫(yī)醫(yī)院，西安市兒童、四院、四醫(yī)大口腔醫(yī)院等24家需全額墊付，然后送到參保地手工審核報(bào)銷。外傷、急診住院需個(gè)人先全額墊付，后持相關(guān)資料再進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷周期一般在20個(gè)工作日，外傷涉及外調(diào)等程序，需要30個(gè)工作日。,15,.,4、異地安置人員管理,指用人單位派駐市外工作一年以上的在職人員和異地退休安置的退休人員，在當(dāng)?shù)剡x擇2--3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)院，簽寫異地安置表經(jīng)單位報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。其在此住院發(fā)生的合理費(fèi)用，按我市轄區(qū)內(nèi)同等級別定點(diǎn)醫(yī)院政策規(guī)定的比例報(bào)銷。,16,.,二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),參保范圍：行政區(qū)域內(nèi)具有本市城鎮(zhèn)戶籍、未納入城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保的所有人員,17,.,基金籌集標(biāo)準(zhǔn),成人150元/年 享受低保、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老人90元/年 兒童50元/年 享受低保、重度殘疾學(xué)生兒童40元/年 三無及完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員和三無學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)由同級財(cái)政全額補(bǔ)助,18,.,繳費(fèi)辦法,每年10月1日至12月15日為次年集中繳費(fèi)期居民持戶口簿到戶籍所在社區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障工作站辦理參保繳費(fèi)事宜中斷參保繳費(fèi)的，享受醫(yī)保待遇6個(gè)月等待期,19,.,居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,1、住院管理: 轄區(qū)內(nèi)就醫(yī)：參保居民持社?？ɑ蛏矸葑C到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)，出院時(shí)直接結(jié)算。其中，新生兒、生育、外傷、院前檢查及住院期間外檢需現(xiàn)金墊付然后到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。 轉(zhuǎn)外就醫(yī)：因病情需要轉(zhuǎn)入市外定點(diǎn)醫(yī)院治療的，應(yīng)由患者就診的二級及二級以上醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明并經(jīng)各居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院，否則不予報(bào)銷。不能直接結(jié)算的住院費(fèi)用自行墊付，出院后將有關(guān)資料報(bào)送參保地社區(qū)或基層勞動(dòng)保障所，由其工作人員收集報(bào)送各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。居民在西安市住院可以直接結(jié)算的醫(yī)院４家：陜西省第四人民醫(yī)院、西安市醫(yī)學(xué)院附屬二院、西安市紅會醫(yī)院和第九醫(yī)院。,20,.,2、門診慢性病審批 參保居民提供本人近兩年來門診病歷、診斷證明及檢查單、化驗(yàn)單或住院資料復(fù)印件，簽寫《渭南市城鎮(zhèn)居民門診特殊病檢查治療審批表》，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年６月和１2月統(tǒng)一組織鑒定，通過后方可享受相關(guān)待遇，期限兩年。 惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥、肝硬化（失代償期）、白血病、血友病、慢性丙型肝炎患者提供住院資料簽寫申請表后直接審批，無需鑒定。 丙型肝炎享受待遇只有一年。 兒童慢性病中小兒腦癱、心肌炎、營養(yǎng)性貧血、過敏性紫癜、泌尿系感染、急性腎小球腎炎、嬰幼兒哮喘、血小板減少性紫癜、支氣管肺炎、支氣管炎憑相關(guān)病情資料直接審批，不受時(shí)間限制。,21,.,22,.,3、大病保險(xiǎn):符合城鎮(zhèn)居民大病二次報(bào)銷條件的參保居民，將相關(guān)資料報(bào)送參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)窗口，經(jīng)保險(xiǎn)公司審核后15個(gè)工作日予以兌付。 所需資料：出院時(shí)醫(yī)院的所有資料和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的醫(yī)保結(jié)算單，屬于未成年人的需提供監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（戶口簿或出生證）及監(jiān)護(hù)人身份證明。,23,.,4、普通門診:凡參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民都可以享受普通門診醫(yī)保待遇。即對于符合規(guī)定的門診費(fèi)用且金額在50元以上部分，門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷50％，每人每年最高報(bào)銷金額100元。 政策挺好而且普惠，但是由于操作層面上比較復(fù)雜麻煩，需要較大的人力投入，所以至今全市只有蒲城縣開展此項(xiàng)工作。,24,.,三、職工和居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),1、解除勞動(dòng)關(guān)系的參保人員：在原單位的繳費(fèi)年限和新就業(yè)單位的實(shí)際繳費(fèi)年限連續(xù)可合并計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限。 2、外地市調(diào)入人員；轉(zhuǎn)入前和轉(zhuǎn)入后的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可合并計(jì)算（轄區(qū)外的繳費(fèi)年限計(jì)算為視同繳費(fèi)年限）。 3、居民轉(zhuǎn)職工：居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的基本醫(yī)療繳費(fèi)年限可合并計(jì)算，即每三年居民醫(yī)?？烧鬯阋荒曷毠めt(yī)保，學(xué)生和少年兒童的不予折算。居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員參保的，可以折算年限但享受職工醫(yī)保住院等待遇實(shí)行6個(gè)月等待期。 4、 職工轉(zhuǎn)居民：職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的，憑職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移單、戶口簿到戶口所在地社區(qū)繳納居民醫(yī)保費(fèi)。,25,.,四、兩定機(jī)構(gòu)納入程序,由縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集擬申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)資料，于每年的五月和11月報(bào)送到市醫(yī)保處征繳二科審核評估，合格的報(bào)局網(wǎng)站公示7天，期滿后30日內(nèi)，和醫(yī)保處稽核科聯(lián)系簽訂服務(wù)協(xié)議并向局信息中心申請聯(lián)網(wǎng)事宜。,26,.,五、存在問題及今后努力的方向,（一）建立財(cái)政支持機(jī)制1、困難企業(yè)、破產(chǎn)和改制企業(yè)2、全額財(cái)政供養(yǎng)單位,27,.,（二）加快推進(jìn)智能審核工作目前，此項(xiàng)工作正在測試中，有待2017年元月正式啟動(dòng)實(shí)施。（三）加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)醫(yī)保分級診療工作，真正實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)的格局。即小病到小醫(yī)院，大病到大醫(yī)院，科學(xué)、合理地使用醫(yī)療資源、有效地控制和減少基金浪費(fèi)，以最小的醫(yī)保成本為參?；颊邠Q來最大的利益。參保群眾滿意了，我們就滿意了。,28,.,轄區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單,1、西京醫(yī)院 2、唐都醫(yī)院 3、交大附屬一院 4、交大附屬二院 5、省人民醫(yī)院 6、西安紅會醫(yī)院 7、省第四人民醫(yī)院 8、西安市第九醫(yī)院 9、醫(yī)學(xué)院附屬二院 10、省武警總院 11、省腫瘤醫(yī)院 12、西安第一醫(yī)院 13、西安第四醫(yī)院 14、省結(jié)核病防治院 15、長安醫(yī)院 16、西安高新醫(yī)院 17、省中醫(yī)醫(yī)院 18、西安兒童醫(yī)院 19、省婦幼保健院 20、西安航天總院 21、西安中心醫(yī)院 22、解放軍323醫(yī)院 23、西安中醫(yī)腦病醫(yī)院 24、西安第八醫(yī)院 25、省第二人民醫(yī)院 26、西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院 27、西安市中醫(yī)醫(yī)院 28、省糖尿病醫(yī)院 29、省友誼醫(yī)院 30、西安第五醫(yī)院 31、四醫(yī)大口腔醫(yī)院 32、西安鳳城醫(yī)院 33、西安結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院備注：1--9為職工醫(yī)保即時(shí)結(jié)算醫(yī)院6--9為居民醫(yī)保即時(shí)結(jié)算醫(yī)院,29,.,