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經導管血管栓塞與灌注術,.,教學目標： 掌握經導管藥物灌注術的基本原理 熟悉經導管藥物灌注術的常用方法及臨床應用 了解經導管藥物灌注術常用的器材,.,目錄,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法 第二節(jié) 臨床應用 一 血管收縮治療 二 化療藥物灌注治療惡性腫瘤 三 經導管動脈內溶栓治療 四 經導管靜脈內溶栓治療 小結 思考題,.,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,一、器材,（一）常規(guī)器材 穿刺針、導絲、擴張管、導管鞘、導管等（二）特殊器材 同軸導管系統(tǒng)（coaxial catheter system） 球囊阻塞導管(occlusive balloon catheter) 灌注導管(infusion catheter) 灌注導絲(infusion guidewire) 全植入式導管藥盒系統(tǒng)(implantable reservoir，port-cathelcr sysrem，PCS) 藥物注射泵 脈沖式注射泵(gianturco-wallance pulser),第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,二、方法,（一）選擇性動脈插管技術 （二）經導管藥物灌注技術,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（一）選擇性動脈插管技術,導管應盡量超選擇插入腫瘤供血動脈，以發(fā)揮化療藥物的最大作用，利用首過效應最大限度的減小化療藥物的副作用。,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（一）選擇性動脈插管技術,穿刺途徑：主要有經股動脈、橈動脈、腋動脈和鎖骨下動脈等。 經股動脈穿刺操作方便、成功率高，主要用于短時間的TAI。 經橈動脈穿刺方便簡單，成功率高，但由于入路動脈細，易引起血栓形成。 經腋動脈和鎖骨下動脈穿刺難度較大、技術要求較高，但對需持續(xù)性或間斷性TAI而長期保留導管的患者因不影響患者行走應優(yōu)先使用。,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（一）選擇性動脈插管技術,預成形導管直接插管法,,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（一）選擇性動脈插管技術,導管成袢法,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（一）選擇性動脈插管技術,交換導管法一種導管選擇性插入某一位置后，如果不能再進一步超選擇，可利用交換導絲沿導管插入遠端血管分支內，然后固定導絲，退出導管，沿導絲直接引入所需另一導管，再進行超選擇插管。,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（一）選擇性動脈插管技術,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（二）經導管藥物灌注技術,一次沖擊性TAI （ one shot TAI ） 概念：又稱彈丸注射，是指在較短時間內，通常為30min至數小時將藥物注入靶動脈，然后拔管結束治療的方法。 適用癥：惡性腫瘤化療、溶栓治療等。 優(yōu)點：方法簡單、操作迅速、創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少、護理簡單。 缺點：高濃度藥物與病變接觸時間較短影響療效，不能多次重復給藥，如欲重復給藥則再次插管。,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（二）經導管藥物灌注技術,一次沖擊性TAI （ one shot TAI ） （1） 改變藥物載體 改變藥物載體可提高靶器官藥物濃度和延長滯留時間 ，脂類載體最為常用 。 脂類載體作為藥物載體具有很多優(yōu)點： 易于配制、性質穩(wěn)定； 與生物膜結構相同、相對無毒； 對其所攜帶的藥物無需修飾，能完好的保留其活性； 對脂溶性和水溶性藥物均可攜帶； 在一定條件下可與細胞融合； 能與特異性單克隆抗體結合，定向殺死腫瘤細胞。,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（二）經導管藥物灌注技術,一次沖擊性TAI （ one shot TAI ） （2）動脈阻滯化療 (arterial stasis chemotherapy) 通過各種方法使靶血管血流減少，然后再行TAI的方法。 提高病變區(qū)藥物濃度及延長藥物停滯時間，達到既減少正常組織的藥物接受量，又提高療效。,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（二）經導管藥物灌注技術,一次沖擊性TAI （ one shot TAI ） （2）動脈阻滯化療 (arterial stasis chemotherapy) 1)球囊導管阻滯動脈灌注法(balloon occlusion arterial infusion，BOAl) 2)動脈升壓化療灌注(hypertension chemotherapy) 3)動脈短暫栓塞化療 4)高熱化療藥物灌注,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（二）經導管藥物灌注技術,長期藥物灌注 導管留置灌注法 全植入式導管藥盒灌注法 系統(tǒng)主要包括藥盒體、導管、導引附件三部分 分為動脈分支切開置人法和直接穿刺置人法,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,（二）經導管藥物灌注技術,TAI與動脈栓塞術的配合 TAI常與動脈栓塞術配合治療臟器惡性腫瘤 化療性栓塞術(chemoembolization) 指用含化療藥物的微囊或微球栓塞腫瘤血管，達到局部化療和腫瘤缺血壞死的雙重作用。 血流重分布(blood flow redistribution) 旨在改變血流分布，亦為防止非靶器官的缺血 多采用不銹鋼圈和可脫離球囊作動脈干栓塞，也可采用大顆粒明膠海綿栓塞。,第一節(jié) 藥物灌注術所需器材與方法,.,第二節(jié) 臨床應用,第二節(jié) 臨床應用,.,一、血管收縮治療,主要應用于消化道出血的治療 （一） 適應證和禁忌證 適應證： 各種上消化道疾病引起的動脈性出血，經保守治療無效者： 如 Mallory-Weiss綜合征、胃黏膜出血、胃潰瘍出血、幽門十二指腸潰瘍出血、吻合口出血、消化道術后出血； 下消化道出血在內科保守治療無效時： 主要為小腸和結腸出血如炎性腸病、缺血性潰瘍、憩室、吻合口出血、腫瘤出血、術后出血等。,第二節(jié) 臨床應用,.,一、血管收縮治療,（一） 適應證和禁忌證 禁忌證： 嚴重的全身性感染 失血性休克 嚴重肝、腎、心功能不全 凝血功能障礙 冠心病高血壓、心率失常等為藥物灌注治療的相對禁忌證,第二節(jié) 臨床應用,.,一、血管收縮治療,（二）方法 1)插管先判斷出血部位，然后根據部位進行選擇性或超選擇性插管。上消化道出血可插入腹腔動脈干，腸系膜上動脈或按照各種不同病因作進一步超選擇性插管，下消化道出血一般插入腸系膜下動脈。 2)灌注藥物 行藥物灌注治療，灌注的藥物多以血管加壓素 。然后行血管造影復查。留置導管12~24小時，藥物減至0.1U／min，24小時后臨床及造影檢查均顯示出血停止，即可停止血管加壓素，終止治療。 3)藥物灌注期間的觀察,第二節(jié) 臨床應用,.,一、血管收縮治療,（三）并發(fā)癥及處理1) 腸缺血、腸梗死 藥物劑量較大，導管進入血管小分支或血栓形成均可造成腸缺血，遇到這種情況，需立即造影復查，并相應減少藥物劑量或停止灌注，調整導管位置等相應處理。 2) 抗利尿激素反應和心臟損害 在留管藥物灌注治療時應同時行心電監(jiān)護、計尿量，如發(fā)生全身反應，應停止灌注并作對癥處理。 3) 再出血 術后應連續(xù)觀察灌注效果，注意是否有反復出血，及時給予相應處理。4) 血栓形成 灌注收縮血管藥物過量時引起血管狹窄，血流速度減慢，容易引起血栓形成，引起不同程度的缺血癥狀。因而在應注意給藥劑量，并注意觀察患者有無缺血癥狀的出現，即使給與相應處理，以免延誤病情。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,經導管化療藥物灌注（TAI）治療惡性實體瘤廣泛應用于頭頸部、胸部、腹部、盆腔和四肢等部位的惡性腫瘤治療。 包括姑息性治療、新輔助化療、術后預防、腫瘤復發(fā)的局部化療等等。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,基本原理 TAI的基本方法是經皮穿刺插管，導管直接到達靶血管，選擇特定的藥物，以等量或小于靜脈給藥量靶動脈給藥，提高靶器官藥物濃度（同時盡量延長藥物與病變的接觸時間）而外周血藥物濃度不增加，從而達到提高療效和減少不良反應的目的。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,基本原理 1.首過效應 (First pass effects) 主要指藥物第一次通過靶器官時被提取和代謝的現象。 藥物經靜脈注射后經漫長的途徑達靶器官時，已有相當數量的藥物與血漿蛋白或脂質結合，而使具有生物活性的游離藥物量減少，從而藥效降低。TAI時藥物直接在靶血管注入，路途捷近，到達靶器官時的藥物蛋白結合率較靜脈給藥低得多，藥物效價、療效提高數倍。 2.層流現象 較大血管灌注比超選擇性小血管灌注形成層流輕一些，導管端與靶器官之間有較長的距離時藥物與血液混合充分；使用脈沖式注射泵可以干擾層流，促使藥物較均勻的分布血流中，有效地減低藥物層流引起的副反應。實際應用中的情況利用或避免層流現象。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,化療藥物灌注原則 1.根據抗癌藥物的藥理特性，選擇合適的化療藥物。 2.根據灌注的靶器官對藥物代謝的能力選擇合適的化療藥物。 3.根據腫瘤類型選擇化療藥物。 4.作用于不同細胞周期化療藥物聯合應用的原則。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 肺癌的血供主要來源于支氣管動脈，采用經支氣管動脈灌注化療對中央性和血供主要來源于支氣管動脈的肺癌可取得較好的效果，為中晚期肺癌的方法之一。 適應證、禁忌證 適應證：晚期不能或不愿手術的肺癌；肺癌手術前；肺癌術后復發(fā) 。 禁忌證：有一般血管造影的禁忌證;嚴重心、肝、腎功能障礙。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 術前準備 朋確腫瘤的部位、大小、范圍和組織學類型 術中器械、藥物準備，選擇合適的化療藥物和化療方案 正確預測藥物副作用和可能出現的并發(fā)癥 檢查：血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能和心電圖等，碘過敏試驗。 術前4小時禁食，半小時給予鎮(zhèn)靜劑和地塞米松10mg、備皮等。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 操作方法 ① 支氣管動脈插管造影： 證實導管已插入靶動脈，即進行支氣管動脈造影，詳細了解腫瘤的血供晴況，。 ②藥物灌注： 灌注時導管應盡量超選擇性插入腫瘤供血動脈，必要時應使用微導管技術。 再次化療灌注的時間間隔以3～4周為宜。治療過程中，根據患者的反應和療效，調整用藥方案和劑量。,第二節(jié) 臨床應用,.,,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 術后處理 灌注后拔管，壓迫穿刺部位止血，然后加壓包扎，如果支氣管動脈與肋間動脈共干無法避開時，灌注后及時給予激素和擴血管藥物，以預防插管中損傷血管引起血管痙攣、狹窄和閉塞，常規(guī)予以補液水化、預防感染、利尿等。 對有嚴重胃腸道反應者如惡心、嘔吐或發(fā)熱胸痛者，應予以對癥處理。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 并發(fā)癥 一般的插管造影所引起的并發(fā)癥和化療藥物引起的副反應。 脊髓損傷 -最為嚴重的并發(fā)癥。 可作腰穿以等滲鹽水置換腦脊液,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 療效評價 完全緩解（CR）灌注后胸片上或支氣管鏡下腫塊完全消失。 部分緩解（PR）灌注后腫瘤最大直徑與垂直直徑積縮小50％以上，或不可測量的腫塊明顯縮小，或肺不張復張，或支氣管鏡下縮小50％以上。 無緩解（NR） 灌注后胸片上或支氣管鏡下腫塊無改變，或病灶縮小不到50％、擴大不足25％。 進展（PD）病灶較介入治療前擴大25％。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 療效評價 中央型、支氣管動脈供血豐富的腫瘤療效優(yōu)于周圍型、支氣管動脈供血欠豐富的腫瘤。 灌注且能行動脈栓塞療效可提高。 合并放療、經皮穿刺藥物或無水乙醇注射、肺動脈灌注化療等亦可提高其療效。 術前行灌注化療有利于提高手術切除的療效。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 胰腺是一個多血供器官，參與供血的有胰十二指腸上、下動脈及脾動脈的多個分支。按解剖部位分為胰頭、胰體 和胰尾，胰頭大部分由十二指腸上、下動脈供應血液，兩者在胰頭的前后部分分別吻合形成動脈弓，稱為前動脈弓、后動脈弓。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 適應證 1)晚期胰腺癌不能手術的患者； 2)早期胰腺癌手術后，行灌注治療預防復發(fā)或轉移； 3)術前新輔助化療，縮小腫塊體積，利于術中順利切除； 4)并發(fā)嚴重梗阻性黃疸者，在膽道引流基礎上（成功引流2周后）同時行動脈內灌注化療。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 3.胰腺癌 禁忌證 一般無絕對禁忌證。 1)嚴重出血傾向不能得以糾正者； 2)惡液質患者，或有重要臟器如心、肺、腎、肝功能衰竭者； 3)伴有嚴重全身感染者； 4)大量腹水、嚴重黃疸者慎用。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 術前準備 與一般的動脈造影和灌注術基本相同。如需置人導管藥盒系統(tǒng)者，應備導管藥盒系統(tǒng)套裝。 常用的化療藥物有：DDP 30～120mg，MMC 10～20mg，ADR 30～60mg，5-FU 1000～1500mg?？蛇x用2～3種藥物配伍使用。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 操作方法 ① 胰腺動脈插管造影 常規(guī)經皮股動脈穿刺插管，導管分別送人上述動脈行血管造影。如已明確為胰頭癌，導管應超選擇性插入胃十二指腸動脈上、下動脈內造影。 ②動脈灌注 采用一次沖擊性化療灌注應根據病變部位行超選擇性插管后進行。,第二節(jié) 臨床應用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 并發(fā)癥及處理 一般的動脈內造影和化療引起的并發(fā)癥和副作用 急性胰腺炎 、 療效及評價 多數為少血性病灶，動脈內灌注化療的療效不如富血性病灶顯著。 但可延緩腫瘤生長速度和減少疼痛癥狀，提高患者的生存質量。 結合放療可進一步提高療效。,第二節(jié) 臨床應用,.,三、經導管動脈內溶栓治療,一般來說，血栓形成的時間越短，越容易溶通。 急性血栓形成的溶栓治療療效優(yōu)于慢性血栓，對于1周內的新鮮血栓，溶栓效果明顯優(yōu)于超過1周的陳舊血栓。短段的血管閉塞溶栓療效優(yōu)于長段閉塞者。在移植血管的溶栓治療中也常優(yōu)于原有的解剖血管。,第二節(jié) 臨床應用,.,三、經導管動脈內溶栓治療,常用藥物 目前常用溶栓藥物主要為鏈激酶、尿激酶和組織纖溶酶原活化劑。 鏈激酶 對纖溶酶原無直接活化作用，需與纖溶酶原前活化劑形成復合物才能催化纖溶酶進而產生溶栓作用 不良反應是出血、發(fā)熱、變態(tài)反應、血壓下降等，停藥后可自行消失。 尿激酶 尿激酶能直接作用于纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉化為蛋白水解酶——纖溶酶， 組織纖溶酶原活化劑 其作用途徑是與血栓中的纖維蛋白結合，將循環(huán)中的纖溶酶原活化，再發(fā)揮溶栓作用。唯一不良反應是出血,第二節(jié) 臨床應用,.,三、經導管動脈內溶栓治療,禁忌證與適應證 適應證 凡是急性血栓閉塞(其中腦動脈急性栓塞少于6小時)內并且能耐受介入手術治療的患者； 冠狀動脈、腦動脈、肺動脈、腹主動脈、腎動脈、腸系膜上動脈、肢體動脈等大血管急性血栓形成； 栓子脫落性栓塞造成繼發(fā)血栓形成者，在行PTA及支架置放術后繼續(xù)溶栓治療； 旁路移植血管或肝腎等重要臟器移植后發(fā)生急性血栓形成。,第二節(jié) 臨床應用,.,三、經導管動脈內溶栓治療,禁忌證與適應證 禁忌證 各種活動性出血，如消化道出血、外傷性出血、急性腦血管意外，尤其是腦溢血、妊娠或產后10天內和女性月經期、急性內臟出血； 凝血功能障礙者； 亞急性細菌性心內膜炎； 溶栓治療易造成急性肺栓塞者； 肝腎功能衰竭者； 左房內有附壁血栓者。,第二節(jié) 臨床應用,.,三、經導管動脈內溶栓治療,術前準備 1）常規(guī)檢查 及時作血小板計數、出凝血時間及凝血酶原時間等相關檢查。 2）器材準備 除一般的血管造影準備外，可備專用的溶栓導管。該導管為直頭多側孔導管，可使藥液呈噴射狀從側孔噴出，較均勻地注入血栓中。,第二節(jié) 臨床應用,.,三、經導管動脈內溶栓治療,治療方法 1)血管造影 2)溶栓藥物灌注 3)溶栓治療過程中的監(jiān)測 4)溶栓治療的中止 在溶栓治療過程中出現以下情況時，需中止溶栓術：①血栓基本或全部溶解，管腔恢復通暢；②出現嚴重并發(fā)癥內出血、失血性休克、藥物過敏反應等；③連續(xù)溶栓治療24～48h，仍未見血栓溶解；④繼續(xù)溶栓未能改善癥狀，并且會錯失手術治療時機造成肢體或重要臟器功能喪失；⑤溶栓治療過程中造成其他重要臟器如腦血管、腎動脈急性栓塞等。,第二節(jié) 臨床應用,.,第二節(jié) 臨床應用,.,三、經導管動脈內溶栓治療,術后處理嚴密監(jiān)測局部血流狀況并監(jiān)測凝血功能指標，可行多普勒超聲觀察血流情況。繼續(xù)給予肝素抗凝治療24～48小時。服甩潘生丁和阿司匹林2～6月。 并發(fā)癥 主要為出血，其發(fā)生率為17％～38％。多發(fā)生于穿刺部位、消化系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)。應術中嚴密監(jiān)測凝血指標，掌握溶栓劑量。一旦發(fā)生出血時，可給予10％的氨基己酸20～50mg，并可酌情補充纖維蛋白原或全血。,第二節(jié) 臨床應用,.,三、經導管動脈內溶栓治療,療效評價 血栓成功溶解率多為76％～82％。 影響溶栓效率的因素 給藥方法 劑量 血栓存在的時間和其主要成分 其臨床療效還與栓塞的部位，側支循環(huán)的情況有密切關系。,第二節(jié) 臨床應用,.,四、經導管靜脈內溶栓治療,適應證和禁忌證 適應證 ①凡是急性血栓閉塞(時間少于l0d)內并且能耐受介 入手術治療的患者。② 深靜脈急性血栓形成者，在行臨時或永久濾過 器置放后可考慮行置管溶栓術。③門靜脈血栓形成可行經皮穿肝門脈溶栓術。 禁忌證（同動脈溶栓術）,第二節(jié) 臨床應用,.,四、經導管靜脈內溶栓治療,治療步驟 血管造影 根據栓塞血管的部位選擇不同部位穿刺插管 髂股靜脈血栓形成，穿刺如路可選擇健側股靜脈或同側腘靜脈，也可從頸靜脈入路 全下肢靜脈血栓和小腿肌肉間靜脈血栓形成可采用對側股靜脈入路 行選擇性或超選擇性置管術 溶栓治療過程中血管造影復查 溶栓治療的中止 拔管,第二節(jié) 臨床應用,.,第二節(jié) 臨床應用,.,本章小結,綜上所述，經導管藥物灌注術在臨床應用方面非常廣泛，不僅創(chuàng)傷小、操作方便、可重復性強，更重要的是取得了很好的療效，為患者提高了一種方便快捷的治療疾病的方法。相信隨著科學的進步、材料不斷的更新，經導管藥物灌注治療將會更好的服務于臨床。,第二節(jié) 臨床應用,.,思考題,名詞解釋： 首過效應 動脈內藥物灌注術 一次性沖擊TIA 動脈升壓化療灌注 試述腫瘤介入化療的方式有哪些？ 試述經導管動脈內藥物灌注術的藥代動力學特點。 簡述經導管動脈內溶栓治療的適應證和禁忌證。 簡述溶栓治療的步驟。,第二節(jié) 臨床應用,.,