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事故偏差模型概述 職業(yè)事故可認(rèn)為是工業(yè)系統(tǒng)過程中出現(xiàn)的異?；蚴遣幌Ｍ械男?yīng)，或是某些事情沒有按計(jì)劃進(jìn)行。除個(gè)人損傷外，還有一些其他不希望出現(xiàn)的效應(yīng)，如物質(zhì)破損、由于事故性原因而釋放到環(huán)境的污染物、時(shí)間延誤或產(chǎn)品質(zhì)量降低等。偏差模型是根據(jù)系統(tǒng)理論產(chǎn)生的。使用偏差模型時(shí)，要按照出現(xiàn)的偏差來(lái)分析事故。 一、與偏差有關(guān)的術(shù)語(yǔ) 1）偏差。偏差的定義是指與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO9000質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)中變動(dòng)相一致的特殊要求。一個(gè)系統(tǒng)的變量值落在標(biāo)準(zhǔn)范圍外即可視為偏差，系統(tǒng)變量是系統(tǒng)內(nèi)具有可測(cè)定特性的變量，同時(shí)可假定他們有不同的數(shù)值。 2）標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)有四種不同類別： (1)有特定要求的標(biāo)準(zhǔn)； (2)已經(jīng)計(jì)劃好的事物的標(biāo)準(zhǔn)； (3)正?；蛲ǔＪ挛锏臉?biāo)準(zhǔn)； (4)可接受事物的標(biāo)準(zhǔn)。 每類標(biāo)準(zhǔn)的特征根據(jù)其建立的方式及其正規(guī)化的程度來(lái)表示。安全規(guī)章條例、安全規(guī)則 和安全方法等都是特定要求標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)例。這類標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)典型偏差實(shí)例就是“人為失誤”，可稱為超越規(guī)章的范圍。關(guān)于什么是“正?；蛲ǔ！钡臉?biāo)準(zhǔn)以及什么是“可接受”的標(biāo)準(zhǔn)則很少是正規(guī)化的，他們主要用于工業(yè)情況。在工業(yè)情況下，計(jì)劃是針對(duì)結(jié)局的，操作者可在工作中斟酌決定自行處理。在“可接受”標(biāo)準(zhǔn)中產(chǎn)生的偏差實(shí)例是一個(gè)“偶然的因素”，它可以是一個(gè)不尋常的事件，有可能(或不可能)產(chǎn)生一個(gè)事故。另一個(gè)實(shí)例是“不安全的動(dòng)作”，傳統(tǒng)地認(rèn)為不安全動(dòng)作就是個(gè)人的行動(dòng)違背了被公眾接受的安全操作步驟。 3）系統(tǒng)變量。在應(yīng)用偏差模型時(shí)，系統(tǒng)變量值的范圍和設(shè)置可分為兩類，即正常的和有偏差的。正常和有偏差之間的區(qū)別可能是不易看出的。例如，關(guān)于什么是正常，在工人、監(jiān)督、管理員和設(shè)計(jì)者之間可能有不同的意見。另一個(gè)問題是對(duì)工作狀況缺乏標(biāo)準(zhǔn)值，在以前沒有遇到過，這些意見不同和缺乏標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象可能對(duì)危險(xiǎn)增多有影響。 4）時(shí)間范圍。時(shí)間是一個(gè)偏差模型的基本維度。一個(gè)事故是按照一個(gè)過程來(lái)分析，而不是按單個(gè)事件或一連串原因來(lái)分析。整個(gè)過程是通過連續(xù)的階段發(fā)展的，所以在工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)，可從正常情況轉(zhuǎn)變成異?；蜣D(zhuǎn)變成一個(gè)失去控制的狀態(tài)。隨后發(fā)展到系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)能量失控的情況，并且發(fā)生破壞和損傷。 5）事故控制的焦點(diǎn)。每個(gè)事故模型都有一個(gè)與事故預(yù)防措施相關(guān)的獨(dú)特的焦點(diǎn)，偏差模型將焦點(diǎn)放在事故序列的起始階段，該階段的特點(diǎn)就是異常狀態(tài)或缺乏控制。事故預(yù)防是通過對(duì)于生產(chǎn)計(jì)劃、控制、安全管理中所創(chuàng)建的信息系統(tǒng)的反饋來(lái)實(shí)現(xiàn)的。這個(gè)目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)的工作、盡可能沒有混亂和臨時(shí)湊合的行為，這樣才不致增加事故的危險(xiǎn)性。 人們要在改正和預(yù)防行動(dòng)之間予以區(qū)分，通常預(yù)防活動(dòng)有三個(gè)不同目的： (1)減少發(fā)生偏差的可能性； (2)減少偏差的后果； (3)縮短從出現(xiàn)偏差到察覺并改正的時(shí)間。 為了說明偏差模型的特性，與能量的模型(Haddon1980)作一個(gè)比較，能量模型把事故預(yù)防的焦點(diǎn)直接放在事故過程的后一階段，也就是能力失控和隨后產(chǎn)生的危害。事故預(yù)防主要是通過對(duì)系統(tǒng)內(nèi)的能量予以限制或控制，或在能量和受害者之間插入柵欄屏障來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)防。二、偏差的分類 偏差有不同的分類，其目的是為了使收集資料偏差、加工處理和反饋簡(jiǎn)單化，表3-2表示了偏差分類的概況。 表3-2偏差類別分類 理論或模型和變量 種類 過程模型 時(shí)間 事故序列的階段 事件/行為、情況 起始階段、結(jié)束階段、損傷階段 系統(tǒng)理論 人—物 系統(tǒng)工效學(xué) 工業(yè)工程 人的動(dòng)作，機(jī)器/身體狀況 個(gè)人、任務(wù)、裝備、環(huán)境 物質(zhì)、勞動(dòng)力、信息、技術(shù)、人、交叉/平行活動(dòng)固定的保護(hù)裝置、個(gè)人防護(hù)裝備 人為失誤 人的動(dòng)作 能量的類型 疏忽、犯錯(cuò)、無(wú)關(guān)動(dòng)作、系列失誤、時(shí)間上的量模型 熱(量)的、輻射、力學(xué)的、電力的、化學(xué)的控制能量系統(tǒng)的類型技術(shù)、人 后果 損失的類型 損失程度 沒有明顯的時(shí)間損失、產(chǎn)品質(zhì)量下降、設(shè)備損壞、物質(zhì)損失、環(huán)境污染、個(gè)人損傷 可忽略的、邊緣的、關(guān)鍵的、災(zāi)難性的 典型的偏差分類曾在“人的不安全動(dòng)作”和“不安全的機(jī)器/身體狀況”之間予以區(qū)分，該分類的依據(jù)是將時(shí)間和人—物分開，事故偏差模型是基于工業(yè)工程系統(tǒng)觀點(diǎn)，其中每個(gè)偏差等級(jí)均與生產(chǎn)控制的典型系統(tǒng)有關(guān)。比如，通過物質(zhì)控制來(lái)控制與工作物質(zhì)有關(guān)的偏差以及通過監(jiān)察和維護(hù)常規(guī)來(lái)控制技術(shù)偏差，通過安全監(jiān)察來(lái)專門地控制固定不變的防護(hù)設(shè)備等。描述能量失控的偏差就是用有關(guān)能量類型的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行說明，)對(duì)能量的失控在人為失誤和技術(shù)系統(tǒng)之間也給予了區(qū)別。 三、事故偏差模型的應(yīng)用 偏差與損傷危險(xiǎn)之間一般不存在相關(guān)關(guān)系，然而有研究結(jié)果表示，某些偏差類型在某些工業(yè)系統(tǒng)與事故危險(xiǎn)的增加是有聯(lián)系的。這些包括裝備狀況不佳、生產(chǎn)混亂、為了特殊目的而不正常的超負(fù)荷和使用不正規(guī)的工具?？傊c能量失控的流程有關(guān)的能量的類型和能量的負(fù)荷是最好的后果預(yù)示指示器。 偏差的資料是指對(duì)安全檢察、安全采樣、事故點(diǎn)附件的報(bào)告以及事故調(diào)查等方面的收集資料。例如，安全采樣就是通過業(yè)績(jī)反饋給工人關(guān)于他如何控制偏離安全規(guī)則的方法，在安全的業(yè)績(jī)中，安全采樣得到了正面的效應(yīng)，這是通過測(cè)量事故的危險(xiǎn)度而得到的。偏差模型已經(jīng)被應(yīng)用并作為事故調(diào)查的工具。在伴隨因素分析方法中，事故序列偏差被查明并按邏輯樹的結(jié)構(gòu)進(jìn)行排列。在安全實(shí)踐中應(yīng)用的不同手段設(shè)計(jì)基礎(chǔ)，也是建立事故調(diào)查步驟的基礎(chǔ)。研究表明，利用這些方法可制作一個(gè)綜合的和可靠的圖表，以及對(duì)偏差的評(píng)價(jià)，同時(shí)偏差模型也促進(jìn)了關(guān)于危險(xiǎn)分析方法的發(fā)展。 偏差分析是一個(gè)危險(xiǎn)分析的方法，一般包括三個(gè)步驟： (1)總結(jié)系統(tǒng)的功能和操作者的活動(dòng)，并分為一些次級(jí)部分； (2)檢查每個(gè)活動(dòng)，驗(yàn)明可能的偏差，并估計(jì)每個(gè)偏差的潛在后果； (3)產(chǎn)生矯正補(bǔ)救方法。 偏差模型的重點(diǎn)是放在事故發(fā)生(便于干預(yù)操作)的早期階段。為了順利地進(jìn)行操作和避免可能導(dǎo)致出現(xiàn)事故的臨時(shí)性湊合措施，人們應(yīng)通過采取反饋控制的手段來(lái)達(dá)到預(yù)防事故發(fā)生的目的。 第 5 頁(yè) 共 5 頁(yè)