《基本醫(yī)療保險工作的調研報告【與】企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險情況調研報告《合集》》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《基本醫(yī)療保險工作的調研報告【與】企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險情況調研報告《合集》（18頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

基 本 醫(yī) 療 保 險 工 作 的 調 研 報 告 【 與 】 企 業(yè) 職 工 養(yǎng) 老醫(yī) 療 保 險 情 況 調 研 報 告 《 合 集 》基本醫(yī)療保險工作的調研報告為進一步推進 xx 區(qū)基本醫(yī)療保險工作(以下簡稱醫(yī)保)健康發(fā)展， 2015 年5 月下旬至 8 月上旬，xx 區(qū)人大常委會領導帶領部分區(qū)人大常委會委員、各工作機構負責人和人代工委部分委員，先后深入到區(qū)人社局、衛(wèi)計委、醫(yī)保中心和區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、宏仁醫(yī)院、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院等部門和醫(yī)療機構，通過實地查看，向區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大代表和患者發(fā)放調查問卷，召開座談會等方式，對 xx 區(qū)醫(yī)保工作進行了調研，形成如下調研報告。一、xx 區(qū)醫(yī)保工作推進情況近年來，xx 區(qū)認真落實中央、重慶市關于醫(yī)保工作的決策部署，在區(qū)委、區(qū)政府領導下，按照“全覆蓋”發(fā)展目標，堅持“?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，醫(yī)保工作取得顯著成效。（一）建立了多層次廣覆蓋的基本醫(yī)保體系，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。一是建立了醫(yī)保工作領導保障體系。xx 區(qū)政府高度重視醫(yī)保工作，成立了全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領導小組，及時研究落實中央和市委、市政府的決策，處理醫(yī)保工作中的重大問題，大力推進醫(yī)保制度改革和建設。二是醫(yī)保服務網(wǎng)絡基本建立。全區(qū)定點醫(yī)療機構 333 家(執(zhí)行二級醫(yī)療機構醫(yī)保政策12 家，執(zhí)行一級醫(yī)療機構醫(yī)保政策 321 家，其中醫(yī)療機構 55 家(含衛(wèi)生院、分院、門診部、民營醫(yī)院) ，社區(qū)醫(yī)療服務機構 3 家，村衛(wèi)生室 249 家，個體診所 14 家)，定點零售藥店 241 家( 其中城區(qū) 139 家，鄉(xiāng)鎮(zhèn) 102 家)，實現(xiàn)了“醫(yī)保中心—城區(qū)醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室”四級醫(yī)保服務網(wǎng)絡全覆蓋。三是建立了多層次的全民醫(yī)保體系。在基本醫(yī)保基礎上，xx 區(qū)相繼出臺實施了公務員醫(yī)療保險、職工大額補充醫(yī)療保險、個人身份參加職工醫(yī)保、企業(yè)補充醫(yī)療保險、補充工傷保險、居民大病保險，啟動了社?？▊€人賬戶購買商業(yè)健康保險、意外傷害保險工作。全區(qū)已建立起了以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為基礎，基本醫(yī)療、補充醫(yī)療和醫(yī)療救助“三條保障線”為輔助的比較完善的醫(yī)保體系，全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。（二）適時出臺相關醫(yī)保政策，不斷改善醫(yī)療待遇。一是基本醫(yī)療惠民政策覆蓋到了更多人群。目前全區(qū)醫(yī)保參?？側藬?shù) 64.02 萬人，其中職工醫(yī)保 64725 人，居民醫(yī)保 576468 人；工傷保險 64867 人，生育保險 43204 人。全區(qū)醫(yī)保覆蓋率達 96%，全部納入市級統(tǒng)籌。二是竭力提高醫(yī)保待遇。堅持醫(yī)保基金“取之于民、惠及于民”，發(fā)揮基金更大的社會效益。出臺了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法和機關事業(yè)單位納入工傷保險、生育保險辦法，先后 10 次調整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和 8 次調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，特殊疾病病種擴至 21 種，報銷比例由 60%、80% 提高為 80%、90%，居民 11 種重大疾病門診醫(yī)療費可按住院報銷；居民在基層醫(yī)療機構看病自付 1 元錢就能完成掛號、診查和注射等一般診療，醫(yī)保兩檔最高支付限額分別達 28 萬元和 32 萬元。 2014 年，職工醫(yī)保共計 53150 人次報銷 9421.5 萬元，住院實際報銷率 69%(區(qū)內一、二級醫(yī)院實際報銷率達 75%)；居民醫(yī)保共計 132647 人次補償 20826.2 萬元，住院實際補償比48.7%，二級及以下醫(yī)療機構住院實際補償比 55%。三是不斷擴大救助范圍。加大對困難群體的救濟和援助力度，完善了殘疾人基本醫(yī)保辦法，對領取最低生活保障金患者免收一般診療費；兒童腦癱患者在院期間的康復理療項目由至多 5 個調整到 8 個。國有企業(yè)老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌，矽(塵)肺等疑似職業(yè)病享定期免費體檢，參保群眾看病就醫(yī)得到更多實惠。（三）加強定點醫(yī)療服務機構監(jiān)管，促進管理規(guī)范有序。一是嚴格實行定點醫(yī)療機構準入淘汰機制。按照以人為本、方便參保人員就醫(yī)、購藥并便于管理的原則，實行定點服務機構“寬進、嚴管”準入淘汰機制。每年與定點服務機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，對費用控制、醫(yī)保政策落實等方面實施量化管理和考核，規(guī)范定點服務機構服務行為。2012 年以來，批準醫(yī)保定點醫(yī)療機構 62 家，取消 2 家定點醫(yī)療機構、10 家定點藥店服務資格，追回違規(guī)金額 155.8 萬元。二是聯(lián)合財政、物價、衛(wèi)計委、藥監(jiān)、公安等部門成立聯(lián)合檢查組，抽調專人不定期對定點醫(yī)療服務機構進行抽查，嚴厲打擊違法違規(guī)行為。今年共發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為 26 家次，涉及違規(guī)金額 172743 元（公立醫(yī)院 66421 元，民營醫(yī)院106322 元），處違約金 345172 元（公立醫(yī)院 132528 元，民營醫(yī)院 212644元）。三是完善醫(yī)療費用支付方式和結算辦法。一方面在政策上引導參保人員到社區(qū)(基層 )醫(yī)療機構就醫(yī)，另一方面促進醫(yī)療服務機構自行管理和費用控制，大力推行單病種定額包干付費制度。根據(jù)全區(qū)年度醫(yī)保基金支出預算，對醫(yī)療機構付費實行“預算管理、總額控制、按月結算、年終清算”，將醫(yī)保費用按項目實付的單一結算方式改革為總額預付、項目實付、單病種付費等方式相結合的綜合結算方式。建立了參保人員異地就醫(yī)制度，擴大外轉定點醫(yī)院、簡化結算方式。目前，xx 區(qū)醫(yī)保已實現(xiàn)與 6 省 100 家異地醫(yī)療機構跨省聯(lián)網(wǎng)即時結算。四是加強網(wǎng)絡監(jiān)控。依托醫(yī)保服務網(wǎng)絡，在 80 項規(guī)則明細中設定 18個參數(shù)指標作為監(jiān)控重點，落實專人負責審核醫(yī)療機構費用發(fā)生情況，建立網(wǎng)絡費用查看日志，對住院醫(yī)療費用實時監(jiān)控。2012 年以來，通過監(jiān)控系統(tǒng)核查違規(guī)醫(yī)療機構 22 家次，涉及違規(guī)金額 35.6 萬元。（四）加強醫(yī)?；鹫骼U和監(jiān)管，努力實現(xiàn)收支平衡。一是加大醫(yī)?；鹫骼U力度。建立政府牽頭、部門配合的基金征繳聯(lián)動機制，開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，及時足額征收基金。二是醫(yī)?；鸸芾碇鸩酵晟?。按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷加強和完善基金預算管理，細化分解基金預算。堅持執(zhí)行基金運行分析和風險預警制度，促使醫(yī)療機構主動合理控費。醫(yī)保費用支付實行經(jīng)辦人員初審、科室負責人審核、分管領導復審、主要領導審簽的“四級”審核制度，嚴控內部管理，嚴把費用審核關、支付關。每年對各醫(yī)療機構當年費用最高的 20 名參保人員醫(yī)療費用進行評審，提高基金使用效率。去年以來，累計審出不合理檢查 109 件、不合理用藥 58 件，不合理收費 54 件，審核扣減共計 67.9 萬元。三是形成監(jiān)管合力。與區(qū)財政局聯(lián)合出臺了《醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》，建立專家定期會審機制，組建了由區(qū)內 48 名醫(yī)療專家組成的專家?guī)?，隨機確定專家開展評審工作。2012 年以來，共查處醫(yī)保違規(guī)行為207 件，處罰定點醫(yī)療機構 172 家、定點藥店 35 家，追回醫(yī)保基金 145.8 萬元。（五）加強政策宣傳，努力提升醫(yī)保服務能力。一是加強政策宣傳。利用廣播、電視、網(wǎng)絡、報紙、微信、宣傳手冊、一次性告知單等形式，多渠道、寬領域、廣范圍的擴大政策宣傳面；組織工作人員深入?yún)⒈挝幻鎸γ嫘v，組織企業(yè)負責人以會代訓 10 余次，組織定點機構在集鎮(zhèn)鬧市設立宣傳咨詢臺、發(fā)放宣傳資料、開展義診活動 20 余次，強化宣傳效果，調動參保積極性。二是減化服務流程。啟動了醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結算、待遇網(wǎng)銀支付、參保費由醫(yī)保個人賬戶代繳或指定銀行卡代扣等業(yè)務，取消居民醫(yī)保轉診轉院審批，精減異地住院報銷、特病申報流程，提高經(jīng)辦效率。目前，醫(yī)保中心 95%的業(yè)務量已實現(xiàn)一次申報、一站辦結。三是加強服務管理。完善大病保險交由商業(yè)保險機構承辦機制，實行保險公司與醫(yī)保部門合署辦公，推行“一站式”即時結算；在醫(yī)保服務大廳添置一次性紙杯、老花鏡、軟坐墊、便民服務臺等設施，安排專人負責咨詢引路、表格代填、端茶倒水，文明規(guī)范服務；建立完善領導班子值班制度、服務質量巡查制度、文明服務用語規(guī)范、服務管理考評制度，統(tǒng)一電話接聽、咨詢接待、文明服務等標準流程，將制度與流程執(zhí)行與年度考核掛鉤，及時妥善處理來信來訪和咨詢電話，促進干部職工作風轉變。二、xx 區(qū)醫(yī)保工作存在的主要問題（一）醫(yī)保具體政策宣傳不夠，居民參?？己宿k法有待完善。醫(yī)保工作關乎所有人群，涉及面廣，專業(yè)性強，政策較為復雜，且近年來醫(yī)保處于體制機制改革期，相關的具體規(guī)定調整較為頻繁。國家和市、區(qū)的有關醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄、分類報銷政策的具體規(guī)定等一些基本文件公布不全面，更新不及時，解讀信息少。從問卷調查的情況看，95%以上的參保人員對現(xiàn)行醫(yī)保的參保政策、經(jīng)辦程序、報銷范圍及比例、個人賬戶用途和資金情況以及職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別等都存在了解不深、認識不充分的問題，參保積極性不高，不同程度地存在有病參保、無病不保、年輕不保、年老參保等現(xiàn)象；有的認為參加醫(yī)保就是按比例報銷全部住院治療費用。按照國家參保率須達戶籍人數(shù) 95%以上的要求，xx 區(qū)通過目標考核方式，將參保指標逐級分解到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村(社區(qū)) ，盡管這有利于完成國家要求的參保目標，增強醫(yī)?；鹂偭?，但 xx 區(qū)外出務工人員較多，有的已在外地參保，有的舉家外出多年未歸又無法聯(lián)系，有的居民死亡后未及時銷戶，導致戶籍人數(shù)虛高，組織居民參保和繳費工作難度大、壓力大、行政成本高，個別基層干部只能墊資代居民參保。（二）參保人就醫(yī)自付比例較高，看病貴現(xiàn)象仍然存在。一是參保人對報銷比例的高期望值與籌資標準低水平的矛盾、享受較高醫(yī)療水平和醫(yī)治條件的愿望與醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔能力的矛盾日趨尖銳。盡管 xx 區(qū)職工醫(yī)保住院政策范圍內報銷比例達到 70%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級及以下醫(yī)療機構住院政策范圍內報銷比例達到 60%以上，但納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤泛驮\療項目有限，加之醫(yī)療費用增長較快，一定程度上抵消了醫(yī)保制度帶來的保障效果，群眾對實際報銷比例不高的狀況反映強烈。二是醫(yī)保目錄范圍較窄，調整緩慢，沒有隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展變化而隨時調整，列入醫(yī)保目錄的藥品僅占可用藥品種數(shù)量的 15%，一些應用廣、技術成熟的新藥品和診療技術未及時納入醫(yī)保目錄，只能由參保人自付，患者個人自付比例仍然過大。三是醫(yī)保參保人員繳費標準低，基金規(guī)模小，保障能力相對較弱，醫(yī)保待遇水平相對較低，基本醫(yī)保以住院為主，一些正常的醫(yī)藥、疾病、診療手段沒有納入醫(yī)保范圍，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌有待建立完善。四是由于 xx 區(qū)外出務工人員較多和跨省“候鳥式”休閑生活人群逐年增加，對于跨省接續(xù)醫(yī)保關系和跨省就醫(yī)實時結算要求越來越迫切。（三）基層醫(yī)療服務能力薄弱，醫(yī)療機構趨利行為仍然存在。一是基本醫(yī)療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、公立醫(yī)院改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制五大改革未能同步配套推進，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”的問題還未得到根本解決，醫(yī)療成本不斷攀升，從制度層面給醫(yī)保工作帶來一系列壓力。二是醫(yī)療資源配置不均，基層醫(yī)療服務平臺建設滯后，沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進，存在服務功能不全、人員素質不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、村級衛(wèi)生服務機構基礎設施差，醫(yī)療設備落后，加之人才缺乏，專業(yè)技術人才引不進、留不住，隊伍不穩(wěn)定，缺少專業(yè)醫(yī)生，即使有好的設備卻無專業(yè)人員使用，醫(yī)療服務能力脆弱，不能滿足參保人員“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本就醫(yī)需求。醫(yī)保雖然對一、二、三級醫(yī)療機構看病就醫(yī)的報銷比例作了明確，醫(yī)院等級越高報銷比例越低，客觀上有利于引導患者到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，但由于機制不健全，科學有效引導患者就醫(yī)乏力。同時由于醫(yī)?？傤~有限，在核定各醫(yī)療機構醫(yī)?？傤~時考慮近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)綜合服務能力的提升不夠充分，基層醫(yī)療機構住院均次費用相對偏低，“?；尽娀鶎?、建機制”政策傾斜力度不夠，不利于分級診療的實施和城鄉(xiāng)公共醫(yī)療服務的均衡發(fā)展。三是部分醫(yī)療機構違規(guī)趨利行為明顯。有的定點醫(yī)療機構開“大處方”“過度檢查、過度治療”、過度使用診療項目和掛床住院、小病大醫(yī)的狀況依然存在，有的甚至采取虛假住院、偽造就診病歷等方式套取醫(yī)?；??！斑^度醫(yī)療”推高了整體醫(yī)療成本，醫(yī)保收支平衡存在巨大的隱性風險。雖然醫(yī)保基金為定點醫(yī)療機構昂貴的醫(yī)療費用買單了，但參保人并沒有充分享受到國家給予的醫(yī)保補助待遇，反而多花了許多冤枉錢，增加了經(jīng)濟負擔。（四）監(jiān)管服務能力有待提高，醫(yī)?；鸪毫^大。一是醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構之間缺乏有效的溝通機制。盡管 xx 區(qū)醫(yī)保工作總體上已步入制度化運行、規(guī)范化管理軌道，但在實際工作中，醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構之間尚未建立調控有力的工作機制，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然突出并有加劇趨勢，管理水平和服務水平距離群眾的期望還有一定差距。二是醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務力量不足。區(qū)醫(yī)保中心現(xiàn)有在編人員 28 名，其中學醫(yī)的僅 5 人，臨床醫(yī)學專業(yè)人才嚴重缺乏。定點醫(yī)療機構醫(yī)保經(jīng)辦人員流動性大，業(yè)務水平普遍較低，制約了醫(yī)保業(yè)務開展。三是對定點醫(yī)療機構缺乏有效的監(jiān)管措施。醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構之間主要是通過協(xié)議方式相處，部分定點醫(yī)療機構將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起，增加了監(jiān)管難度。醫(yī)保部門采取對患者治療項目和平均床日總費用實行“雙控”，超支則由醫(yī)療機構自負，結果對患者不能很好地因病施治。四是醫(yī)保信息系統(tǒng)建設滯后。醫(yī)保信息資源共享不到位，信息系統(tǒng)縱深覆蓋不徹底，管理運用功能較弱，未實現(xiàn)通過網(wǎng)絡對定點醫(yī)療服務機構的醫(yī)療服務行為實時監(jiān)控，對是否屬于醫(yī)保藥物不能進行提示。五是有些醫(yī)保政策導向發(fā)生偏差。比如“非住院治療不予報銷、不輸液不算住院”的政策規(guī)定，致使一些門診就能治療的慢性病和手術患者，為報銷一部分治療費用而選擇住院治療，導致小病大治、小病久治、掛床住院，“門診治療住院化”現(xiàn)象較為普遍，花大錢辦小事現(xiàn)象比較突出。再比如住院分娩，順產(chǎn)定額報銷 400 元，而剖宮產(chǎn)在總費用不超過 3800 元的前提下，第一次一級醫(yī)院報 80%，二級醫(yī)院報 60%；第二次剖宮產(chǎn)按普通住院報銷，手術費用自費。剖宮產(chǎn)報銷比例遠遠超過順產(chǎn)，從報銷政策上引導住院剖宮產(chǎn)分娩，既增加了醫(yī)?；鹬С?，更與國家提倡順產(chǎn)的導向相悖。六是醫(yī)?；鹬С鲈鏊佥^快，超支風險較大。2014 年，52 家公立定點機構居民醫(yī)保住院均次費用核定指標為：城區(qū)醫(yī)院最高 6600 元，最低 1600 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3000 元，最低 800 元。實際發(fā)生城區(qū)醫(yī)院最高 6683 元，最低 1430 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3377 元，最低 595 元。9 家民營定點機構居民醫(yī)保住院均次費用核定指標為：最高 5300 元，最低 2600元；實際發(fā)生最高 5377 元，最低 2852 元。16 家職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構超核定總額指標 20%以上的 6 家，最高的超 116%，住院費用超全年核定費用 90%的13 家，最高的達 100%；61 家居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保實際發(fā)生額超預算 20%的 21 家，最高達 94.83%，住院均次費用超核定指標 20%的 7 家，最高達31.5%。醫(yī)保基金支出的快速增長，在正常年份尚能實現(xiàn)收支平衡，一旦遇有特殊情況，將難以抵御補償風險。三、工作建議實施醫(yī)保是完善社會保障體系、緩解群眾看病難看病貴矛盾的重要舉措，是一項惠及千家萬戶的德政工程、民心工程、民生工程，對于保障和改善民生，提高廣大人民群眾的生活水平和生活質量具有重要的意義。要按照“當期可承受、長遠可持續(xù)”的原則，不斷改進工作方式，實施精細化管理，提高工作水平。（一）進一步加大醫(yī)保政策宣傳力度，增強醫(yī)保政策透明度，提高全民醫(yī)保意識。一是深入開展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動，通過媒體、政策資料冊講解、以案宣傳等深入淺出、通俗易懂、靈活多樣的方式，廣泛宣傳醫(yī)保相關法律法規(guī)和政策規(guī)定，既要注重在政策規(guī)定發(fā)布當期的宣傳，也要注重診療程序、補償比例等一系列政策規(guī)定的經(jīng)常性宣傳，解讀政策內容，釋疑答惑，講清醫(yī)保的政策要求，解除醫(yī)保的認識誤區(qū)，提高宣傳的針對性、有效性。二是要按照政府信息公開的要求，建設醫(yī)保政策信息公開平臺，主動、及時、系統(tǒng)、全面地發(fā)布國家和市、區(qū)有關醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄、醫(yī)保分類報銷政策等具體規(guī)定，提高醫(yī)保政策的透明度，便于群眾查找使用。三是加強定點醫(yī)療機構工作人員醫(yī)保政策的培訓，使他們充分吃透醫(yī)保政策精神，熟練掌握和運用相關規(guī)定，為參保人員提供更加規(guī)范、優(yōu)質的服務。（二）進一步研究優(yōu)化政策，完善醫(yī)保參保考核辦法，探索大病保險和醫(yī)療救助制度。一是進一步深入開展調研，找準存在的問題并制定有效措施，在實踐中不斷調整完善和優(yōu)化相關規(guī)定。對于醫(yī)保運行中暴露出來的問題，屬于本級職權范圍內的，要及時調整完善相關政策；對于需要由上級政府解決的問題，要積極反映，爭取政策支持，通過政策的不斷完善和優(yōu)化，促進醫(yī)保工作穩(wěn)步健康發(fā)展。二是進一步完善醫(yī)保參?？己宿k法。在確保完成國家參保目標要求和不影響中央和我市對 xx 區(qū)醫(yī)?；鹧a助總量的前提下，建立和完善科學合理的參?？己酥贫?，強化居民銷戶措施，核準人口基數(shù)，減輕基層工作壓力和行政成本，確保醫(yī)保工作條塊銜接、整體推進。三是探索居民大病保險新途徑。要認真貫徹落實《國務院關于全面實施居民大病保險意見》，從醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，完善居民大病保險和醫(yī)療救助制度，加大對城鎮(zhèn)低保、重殘對象醫(yī)療救助的投入，提高癌癥患者住院結報比例和各種慢性病門診補助標準，確保困難群眾的醫(yī)治能得到及時救助，努力減輕參保群眾大額醫(yī)療費用負擔，切實解決參保人員因病致貧返貧的難題。（三）加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，努力解決“看病貴”問題。一是完善定點醫(yī)療機構監(jiān)督制度。要重視行政管理手段，及時監(jiān)控、定期督查定點醫(yī)療機構服務情況，有效約束“過度醫(yī)療、過度檢查”和不嚴格按規(guī)定報銷醫(yī)療費用行為。對違反規(guī)定情節(jié)較輕的給予通報批評，情節(jié)嚴重的予以嚴肅處理，直至取消定點資格。二是完善對定點服務機構的協(xié)議管理。要注重發(fā)揮協(xié)議管理這一法律手段的作用，把入院標準、診療技術規(guī)范、用藥管理規(guī)范等納入?yún)f(xié)議管理內容，推行單病種治療、探索實施臨床路徑等，引導規(guī)范診療行為，提高監(jiān)管效率。三是加強醫(yī)療行為規(guī)范監(jiān)督。定點醫(yī)療單位應在醒目位置設置公告欄（牌），公布醫(yī)保報銷藥品目錄、價格、費用結算補助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)等，從源頭上加強管理，進一步保證醫(yī)藥公開、透明，防止欺騙群眾和套取國家醫(yī)保基金行為發(fā)生。四是研究醫(yī)保價格談判機制，推進藥品價格改革。完善藥品采購機制，對醫(yī)保用藥量大或價格高的藥品和醫(yī)療器材，通過第三方談判方式降低醫(yī)療服務價格，努力解決好“看病貴”問題。（四）加強定點機構基礎工作，強化行業(yè)監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療服務能力。一是要按照“?；尽娀鶎?、建機制”的要求，緊緊圍繞緩解看病貴、看病難問題，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務機構標準化建設，改善其硬件設施和軟件條件，不斷提高全區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療服務質量。制定綜合激勵政策，積極引導高水平的醫(yī)療服務向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)延伸，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，吸引患者就近就醫(yī)，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的合理醫(yī)療消費局面，實現(xiàn)就醫(yī)人群合理分流。二是要加快醫(yī)療機構內部治理結構建設，增強其內部控制性，逐步破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”機制，杜絕不正當利益輸送，從根本上解決“小病大醫(yī)”“過度診療”等問題。三是要強化醫(yī)療機構行業(yè)監(jiān)管，嚴格實行分級管理，嚴格落實分級診療制度，嚴格規(guī)范醫(yī)療機構行為，嚴查定點醫(yī)療機構超范圍執(zhí)業(yè)。要督促醫(yī)療機構進一步提高醫(yī)務人員的醫(yī)德素養(yǎng)和業(yè)務技能，不斷完善和健全醫(yī)療服務體系。四是進一步健全醫(yī)療服務網(wǎng)絡。區(qū)衛(wèi)計委、人社局等部門應當形成合力，協(xié)調運作、加大投入，整合優(yōu)化現(xiàn)有信息資源，實現(xiàn)工作網(wǎng)絡上下左右貫通，既充分發(fā)揮為參保群眾提供健康咨詢、衛(wèi)生保健、慢性病服務等基本功能，又通過網(wǎng)絡重點對醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院人次、均次費用、病種費用、住院天數(shù)等重要指標進行動態(tài)監(jiān)控，促使落實各項醫(yī)療管理制度和診療操作規(guī)程，及時發(fā)現(xiàn)、糾正和查處各種違規(guī)行為。五是持續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設。醫(yī)生的一支筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療費用的“開關”。“開關”適度既能維護患者的利益，又能樹立醫(yī)院和醫(yī)務人員的良好形象，同時也會促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。相反，如果醫(yī)生醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問題，行業(yè)監(jiān)管又不夠有力，為利益所驅而任意所為，那么既損害了群眾利益，也損壞了醫(yī)院和醫(yī)務人員的形象，造成醫(yī)?；饟p失。要收集近年來各地醫(yī)保定點機構違紀違規(guī)案件并整理成冊，印發(fā)醫(yī)保定點機構開展警示教育。（五）加強醫(yī)保隊伍建設，不斷提升服務監(jiān)管能力，高度重視醫(yī)?；痫L險控制。一是要努力提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務技能。要把加強業(yè)務知識學習、加強隊伍能力建設、提升履職能力作為長期性任務，不斷優(yōu)化人員結構，使每一位工作人員熟練掌握和運用醫(yī)保政策和規(guī)定。二是要不斷改進對定點醫(yī)療服務機構和患者的監(jiān)管方式，有效控制醫(yī)?；鹬С霾缓侠碓鲩L現(xiàn)象。在深入調研的基礎上，綜合考慮醫(yī)院等級、執(zhí)業(yè)范圍等多種因素，科學合理地調整定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用總控指標和人均住院費用定額標準，合理調整對定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用的撥付方式和審扣規(guī)定，增加對定點醫(yī)療機構的激勵措施，進一步增強監(jiān)管工作的實效性、和諧度。要探索建立醫(yī)療機構共擔費用風險機制，提高醫(yī)保預算約束強度和醫(yī)事藥事審查能力，從而提高醫(yī)?？刭M能力。三是要強化醫(yī)保基金內部管理。醫(yī)?；鹨獓栏駥嵭胸斦魞Υ?、收支兩條線管理，獨立核算，專款專用。建立健全醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌預決算、財務核算管理、醫(yī)療費結算報帳、定點醫(yī)療機構藥品管理等制度，確?；鸢l(fā)揮更大效益。要認真研究和解決基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷創(chuàng)新管理模式和方法，及時提出新對策、新方案，充分發(fā)揮醫(yī)保機構管理主渠道作用。四是高度重視醫(yī)保基金風險控制。醫(yī)?；鹗潜ＷC基本醫(yī)療保險制度正常運轉的首要條件?，F(xiàn)階段醫(yī)?；鹪谶\行過程中面臨著種種風險是客觀存在、不容回避的事實。區(qū)人力社保、財政、審計等部門要按照各自職責，加強對醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)督，確?；鸬耐暾桶踩Ｒ⑨t(yī)?；鸨O(jiān)督委員會，加強對醫(yī)保基金的監(jiān)督，定期向社會公布醫(yī)保基金收支、管理情況的年度審計和專項審計結果，進一步發(fā)揮社會監(jiān)督作用，強化基金風險控制，確?；疬\作規(guī)范、透明、高效，保證醫(yī)保制度的公平公正。企 業(yè) 職 工 養(yǎng) 老 醫(yī) 療 保 險 情 況 調 研 報 告企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分，是構建和諧社會的重要內容。根據(jù)市政協(xié)年度工作計劃，xx 月下旬以來，市政協(xié)城建社保與港澳臺僑委就我市企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險現(xiàn)狀進行了專題調研。通過座談、問卷調查等形式，實地走訪了解 5 家相關部門，15 家工業(yè)、建筑業(yè)和住宿餐飲服務業(yè)企業(yè)，認真梳理分析企業(yè)職工參加養(yǎng)老醫(yī)療保險現(xiàn)狀、存在問題和原因，深入探討尋求解決途徑?，F(xiàn)將調研情況報告如下：一、基本情況近年來，我市始終堅持以人為本的工作理念，在加快全市經(jīng)濟發(fā)展的同時，依法保障勞動者合法權益，不斷加大企業(yè)職工社會保險基金的擴面征繳力度，基本形成了包括養(yǎng)老、醫(yī)療保險在內的社會保險體系，實現(xiàn)了企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險參保率持續(xù)增長、養(yǎng)老醫(yī)療保險金按時足額支付和發(fā)放，有效地促進了企業(yè)、社會的和諧穩(wěn)定。截至 20xx 年底，全市參加養(yǎng)老保險企業(yè) 6xx5 家，比上年增加 xx2 家，增長率 5.xx1%，參保職工 26595 人（包括機關事業(yè)單位編外人員），比上年增加 80xx 人，增長率 xx.11%，完成擴面任務的 21.17%。全年征收養(yǎng)老保險費 2.6 億元，發(fā)放 2.47 億元；參加醫(yī)療保險企業(yè) 448 家，比上年增加 67 家，增長率 17.59%，參保職工 xx1429 人，比上年增加 2xx54 人，增長率 7%，完成擴面任務的 107 %，全年征收醫(yī)療保險費 1.44 億元，支付 1.xx2 億元。在充分肯定成績的同時，綜觀全市企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險參保情況，從全市企業(yè)參保情況看，截至 20xx 年底，在工商局注冊登記的企業(yè)為 6175 家，其中 6xx5 家參加養(yǎng)老保險， 448 家參加醫(yī)療保險，覆蓋率分別為 10.28%和 7.26%。從業(yè)人員約 14 萬人，其中 26595 人參加養(yǎng)老保險，xx1429 人參加醫(yī)療保險，參保率分別為 19.00%和 22.45%。從規(guī)模以上企業(yè)參保情況看，全市規(guī)模以上企業(yè) 709 家，其中 170 家參加養(yǎng)老保險，xx6 家參加醫(yī)療保險，覆蓋率分別為 2xx.98%和 17.77%。從業(yè)人員 115088 人，其中 11408 人參加養(yǎng)老保險，15265 人參加醫(yī)療保險，參保率分別為 9.91%和 1xx.26%。二、存在的問題和原因通過調查分析，雖然我市原有企業(yè)（本土企業(yè)）參保情況相對較好，全市企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險覆蓋率、參保率呈逐年增長趨勢，但全市仍有相當數(shù)量的企業(yè)甚至相當數(shù)量的規(guī)模以上企業(yè)未能依法參加養(yǎng)老和醫(yī)療保險，參保企業(yè)中職工參保率偏低情況普遍存在，距離《社會保險法》應保盡保要求差距較大。1.依法參保意識淡薄。一是部分企業(yè)參保意識淡薄。有的企業(yè)甚至是有些享有重點招商引資優(yōu)惠扶持政策成長起來的、年銷售收入過億的大中型企業(yè)，只考慮企業(yè)成本，想方設法規(guī)避社會責任，犧牲職工的社保權益，或只為城鎮(zhèn)職工投保，不為農(nóng)民工投保，只為業(yè)務骨干投保，不為普通員工投保。甚至為了應付各種檢查、驗收，變相動員職工參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、醫(yī)療或新農(nóng)合保險，象征性地在工資中發(fā)放很少的現(xiàn)金來規(guī)避繳費責任；有的企業(yè)認為參加保險增加企業(yè)負擔，不愿繳納；有的企業(yè)以改制、破產(chǎn)為由欠繳保費；而有的企業(yè)則抓住職工就業(yè)難的心理，不愿為職工參保，再加上職工隊伍的不穩(wěn)定因素，怕職工參保后走人，企業(yè)吃大虧，因此對參保有抵觸情緒。二是企業(yè)職工參保意識淡薄。不少企業(yè)職工來自農(nóng)村，年紀較輕，只顧眼前收入沒想將來養(yǎng)老；有的企業(yè)職工特別是勞動密集型企業(yè)職工流動性大，一般在一個企業(yè)的工作周期為一年左右，認為中途斷保、社保關系轉移接續(xù)手續(xù)復雜，主觀上不積極參保，再加上擔心干不滿 15 年保費白交，只要企業(yè)按月補點錢，寧可不參加社會保險；有的企業(yè)職工對參保認識不到位，或者家庭經(jīng)濟不寬裕，不愿損失眼前利益，認為工資本來就低，再繳費參保生活都成問題；還有相當一部分企業(yè)職工因為不了解養(yǎng)老醫(yī)療保險的具體政策內容，不知曉職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險與新農(nóng)保、新農(nóng)合的區(qū)別，不知道如何依法維護自身權益。2. 用工制度不規(guī)范。一是企業(yè)從業(yè)人員中有相當一部分人員未與企業(yè)簽訂勞動用工合同，特別是勞動密集型企業(yè)，比如建筑和住宿餐飲服務業(yè)等只限于管理層和技術員工簽訂勞動合同，一線員工簽訂并履行勞務合同的寥寥無幾；有的企業(yè)特別是中小企業(yè)往往強調試用期、臨時工、季節(jié)工等理由不與職工簽訂合同。企業(yè)則以此為借口瞞報、少報參保人數(shù)；二是一些企業(yè)職工迫于就業(yè)壓力，為了保住來之不易的工作，不敢向企業(yè)提出過多要求，使企業(yè)輕易逃避本應由其承擔的社保繳費義務。據(jù)企業(yè)職工問卷調查統(tǒng)計，未簽訂勞動用工合同的占職工人數(shù) 24.5%以上。xx. 監(jiān)管措施不力。雖然養(yǎng)老、醫(yī)療保險屬于國家規(guī)定的強制性保險，但由于相關部門監(jiān)管乏力，造成企業(yè)拒保、欠保、選擇保的現(xiàn)象較為突出，一是對企業(yè)缺乏強制性執(zhí)行措施，要求企業(yè)參保的主要辦法僅限于宣傳動員，缺乏強有力的制約手段，對于不依法參保的企業(yè)，則“民不告官不究”，加之社保行政執(zhí)法機構人員少、主動執(zhí)法少，監(jiān)察督促和震攝力不夠，導致不少企業(yè)把參保視為“軟指標”，可保可不保。二是對企業(yè)缺乏有效的獎懲機制，繳與不繳一個樣，難以激發(fā)企業(yè)的參保熱情。三是相關部門缺乏溝通交流，信息傳遞不通暢，加之主動服務意識不強，對全市企業(yè)注冊登記、用工信息、合同簽訂、應保未保等相關情況掌握不夠，形成了企業(yè)參?！懊^(qū)”，致使全市企業(yè)養(yǎng)老和醫(yī)療保險擴面、征繳難以做到全覆蓋和基金應收盡收。4．基金支付壓力持續(xù)增大。基金支付壓力不僅來自于企業(yè)參保覆蓋面小，參保人員少，還來自于部分特困、破產(chǎn)和停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)無力償還欠費，來自于部分企業(yè)參保意識淡薄故意拖欠不繳，致使全市社保費拖欠現(xiàn)象嚴重，加之歷史欠賬太多，導致基金缺口越來越大，削弱了社?；鸬闹魏椭Ц赌芰Γ趾α似髽I(yè)職工的合法權益。三、幾點建議參加社會保險，既是每個職工應該享有的權利，也是用人單位必須承擔的義務，為更好地推動我市企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險工作健康和諧開展，結合調查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出如下建議。1. 強化宣傳，營造良好參保氛圍。相關部門要緊緊抓住《社會保險法》的頒布、企業(yè)離退休人員基本養(yǎng)老金的連續(xù)調整，跨省轉移接續(xù)辦法的出臺和社?？磳l(fā)放等為社會保險擴面征繳工作提供的契機，一是豐富宣傳方式，加大宣傳力度，依托廣播、電視、信息、專欄等媒介，或學習借鑒商業(yè)保險的經(jīng)營模式和宣傳理念，服務上門、跟蹤到位、廣泛宣傳，把養(yǎng)老醫(yī)療等社保政策法律法規(guī)、參保的作用、正反面典型事例和執(zhí)法案例送進每個企業(yè)、送到千家萬戶，不斷提高全民社會保障意識，在全社會形成積極參保的濃厚氛圍；二是加強對企業(yè)經(jīng)營者的教育培訓，強化他們的法律意識，促使其及時繳納社會保險費，切實保障勞動者的合法權益；三是加強對企業(yè)職工的風險防范宣傳教育，特別是要重點加強職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險與新農(nóng)保、新農(nóng)合的區(qū)別，既保障對象、繳費標準、籌資結構和養(yǎng)老金待遇及轉移接續(xù)等相關政策的宣傳，逐步提高他們依法參保的積極性和自覺性。2.理順關系，規(guī)范企業(yè)用工行為。勞動合同是企業(yè)和職工建立勞動關系的重要依據(jù)，也是養(yǎng)老醫(yī)療保險擴面工作的源頭。建議盡快規(guī)范企業(yè)勞動合同管理，重點加強對企業(yè)勞動合同簽訂和履行的全過程監(jiān)督，逐個企業(yè)清理，登記造冊，理順勞動關系，為推進全市企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險的全覆蓋打好基礎。xx.加強領導，建立長效監(jiān)管機制。不斷擴大保險覆蓋范圍、提高職工參保率是做好企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險工作的關鍵。為此，一是建議政府牽頭成立由人社、地稅、財政等相關部門組成的企業(yè)社保擴面征繳工作小組，及時研究解決擴面征繳工作中的困難和問題，并建立企業(yè)社保擴面征繳工作考評制度，推動相關部門各司其職、各盡其責，強力推進擴面征繳工作。二是建議充分發(fā)揮聯(lián)席會議作用，并吸納工商、工會、衛(wèi)生、安監(jiān)、審計等相關部門參與，按照部門職責范圍和工作流程建立社?；饠U面征收信息傳遞制度，加強溝通協(xié)調，強化齊抓共管，形成部門聯(lián)動機制，保障企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險工作持續(xù)健康發(fā)展。三是建議對全市企業(yè)集中開展一次全面調查摸底核定工作，摸清企業(yè)用工、效益、參保、繳費等情況，找準存在問題，對未參保和未全員參保的企業(yè)，逐個梳理、審核，具備條件的一律強制參保，為今后做好社保擴面征繳工作打好基礎。同時，建立嚴格的社?；四陮徶贫?，在全面掌握全市企業(yè)基本情況基礎上，每年嚴格核定企業(yè)的繳費基數(shù)和參保、繳費人數(shù)，把經(jīng)營效益好、提供就業(yè)崗位多、具有擴面潛力的企業(yè)特別是規(guī)模以上企業(yè)作為擴面重點，全力以赴加以突破。四是建議強化服務意識，切實改進工作作風，由坐等企業(yè)送錢上門向積極主動服務上門轉變，最大限度延伸社保經(jīng)辦工作平臺，為企業(yè)參保提供優(yōu)質服務。4. 集中整治，建立清欠工作機制。社保費拖欠問題解決越晚，需要政府安置的費用就會越高，為此，建議政府盡快成立社保欠費清理工作組，一是對欠費企業(yè)逐戶排查清理，摸清底數(shù)，并根據(jù)企業(yè)欠費實際情況，分類研究解決方案，對特困、破產(chǎn)和停產(chǎn)、半停產(chǎn)等非正常經(jīng)營企業(yè)應及時進行封存，避免社保欠費的雪球越滾越大；對拒不繳納、惡意欠費的企業(yè)，依法加大執(zhí)法檢查力度，直至通過法律程序促使其履行法定責任，以強力震攝企業(yè)違法行為，規(guī)范企業(yè)參保。二是妥善解決歷史遺留下來的養(yǎng)老保險基金掛賬問題，并加大清繳力度，確保應繳盡繳；及時足額劃轉機關事業(yè)單位醫(yī)保費用，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?。