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分化型甲狀腺癌的診治規(guī)范 1 一 診斷 一 臨床診斷 1 甲狀腺腫塊 2 局部侵潤 轉(zhuǎn)移 3 遠處轉(zhuǎn)移 肺 骨 2 二 核醫(yī)學(xué)診斷 1 甲狀腺靜態(tài)成象 不能作為甲狀腺癌的診斷依據(jù) 有助于異位甲狀腺及甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和尋找 2 甲狀腺功能成象 甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 3 三 甲狀腺的影像學(xué)診斷 1 B超和彩色多普勒超聲檢查 1 鈣化 2 血供 3 形態(tài) 4 區(qū)域淋巴結(jié)腫大 4 2 CT 1 乳頭狀癌常見鈣化 2 鄰近情況 氣管 食管 頸內(nèi)靜脈及頸前肌群64排CT三位成像 三 甲狀腺的影像學(xué)診斷 5 四 TNM分期2002AJCC聯(lián)合分期 11 TNM定義 T 原發(fā)腫瘤 TX TO T1 2cmT2 4cmT3 4cmT4 腫瘤不論大小 超出甲狀腺包膜外N 區(qū)域淋巴結(jié) N 區(qū)域淋巴結(jié)包括頸部以上縱隔淋巴結(jié) NX N0 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 頸中部中線淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 6 2 分期標(biāo)準(zhǔn) 7 三 外科治療 一 工期和 期分化型甲狀腺癌的外科治療原則1 原發(fā)病灶的外科治療原則全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù) 甲狀腺葉全切除術(shù) 8 甲狀腺全切治療甲狀腺癌有效 安全 9 A 全切除術(shù)式的價值和意義 1 全甲狀腺切除術(shù)后使用放射性碘療有利于降低復(fù)發(fā)率和死亡率 甲狀腺組織殘留 2g 94 大部分殘留 68 全甲狀腺切除患者 29 9mCi 次全甲狀腺切除患者 75 100mCi 2 有助于利用放射性碘掃描和TG監(jiān)測甲狀腺癌復(fù)發(fā)和 或轉(zhuǎn)移 TG 前提 甲狀腺全切除 10 3 改善高危組群患者的生存期 降低死亡率 死亡率從5 降低到2 4 降低所有患者的復(fù)發(fā)率 4 5 降低肺轉(zhuǎn)移的危險性甲狀腺部分切除 11 甲狀腺次全切除加放射性碘 5 甲狀腺全切除加放射性碘 1 3 11 6 可一次性解決多灶性腫瘤 40 一50 是多灶性 1 3 7 退行分化 部分DTC日后可能退行分化為分化較差的甲狀腺癌 12 B 反對全甲狀腺切除術(shù)的主要觀點 a 文獻報告 一葉腺體全切除術(shù)后對側(cè)葉的甲狀腺癌復(fù)發(fā)率小于5 b 多中心性癌灶存在的可能高達40 70 但這種顯微鏡下的 實驗室癌 基本無預(yù)后意義c 對DTC術(shù)后患者是否一定要用輔助性放射性碘治療也存在爭議 13 d TG應(yīng)是一項非特異性的弱腫瘤標(biāo)記物 在DTC的低危組群患者的隨訪中測定TG是否有用尚無定論 e Shaha報告 對于直徑 3cm的甲狀腺癌 比較腺葉全切除 加上對側(cè)腺葉次全切除與全甲狀腺切除的療效 差異并無顯著性 f 對于癌結(jié)節(jié)直徑小于1 0cm的微小癌病例 往往可以不再補做手術(shù) 14 C 全切除手術(shù)的安全性1 傳統(tǒng)觀點 甲狀腺血管處理一直是以保護神經(jīng) 特別是喉返神經(jīng) 為中心 并遵循 上近下遠 原則操作 15 2 現(xiàn)代觀點 精細化被膜解剖法 1 指導(dǎo)思想 以保護甲狀旁腺及其血供為中心 兼顧避讓喉返神經(jīng) 2 操作原則 上近 下也近 緊貼甲狀腺真被膜 逐一分離結(jié)扎進出腺體細小血管屬支 16 操作步驟1 體位 切口 2 一般操作 分離環(huán)甲間隙 分別結(jié)扎甲狀腺上動靜脈的屬支 將上極游離 然后再分離結(jié)扎甲狀腺中靜脈屬支 離斷下極的甲狀腺下分離動靜脈屬支和下1 3氣管旁筋膜 17 3 精細化被膜解剖過程 向下牽上極分離結(jié)扎血管 緊貼腺體被膜仔細分離 并將其歸入后方的纖維脂肪組織中 將腺體牽向?qū)?cè) 自上而下 緊貼真被膜分離并結(jié)扎進出腺體的細小血管分束支 轉(zhuǎn)至氣管旁 向上內(nèi)分離切斷氣管旁側(cè)筋膜 向?qū)?cè)上方牽引腺體 在喉返神經(jīng)處喉處注意分離避開喉神經(jīng) 離斷Berry韌帶 按同樣方法處理對側(cè) 切除整個甲狀腺 18 3 并發(fā)癥發(fā)生率喉返 喉上神經(jīng)損傷 0 1 11 永久性低血鈣 0 8 25 19 我院結(jié)果 2003年6月 55例1 暫時性低血鈣 21 完成性全切完成性全切 頸清 全切 頸清 1 33 3 7天恢復(fù) 2 永久性低血鈣 03 喉返 喉上神經(jīng)損傷 無4 其它損傷 無成功 20 3 個體化原則 1 患者病期及危險度AJCC分期 2 手術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)水平 并發(fā)癥發(fā)生率 手術(shù)切除范圍的大小 21 2 甲狀腺濾泡狀癌的處理原則 對于甲狀腺濾泡狀癌 更多的專家傾向于采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)理由是這種腫瘤更具有侵犯性 22 3 工期和 期分化型甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療原則 1 臨床證實頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 改良式頸淋巴結(jié)清掃 2 3 4 5 6組淋巴結(jié)6組淋巴結(jié)預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃 23 預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃 原因 1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 高70 80 早期 30 2 同位素治療不敏感預(yù)防性中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃 6組淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié) 24 二 期和lV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則 1 期分化型甲狀腺癌的外科治療原則如對 期甲狀腺癌進行手術(shù) 應(yīng)力求徹底 盡可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù) 加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 可連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一并切除 如對側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大 術(shù)中證實有轉(zhuǎn)移時 也應(yīng)行對側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 25 2 癌侵犯氣管的手術(shù)治療 癌腫侵犯氣管壁是少見的 因為氣管軟骨環(huán)是抵抗癌浸潤的一個天然屏障DTC侵犯食管的比例為5 10 根據(jù)腫瘤侵犯氣管的程度 可分為3型 侵犯氣管外膜 侵犯氣管軟骨和 侵入到氣管內(nèi) 26 1 侵犯氣管外膜者 將腫瘤從氣管外膜上剝離下來 用電刀燒灼創(chuàng)面 即可達根治的效果 2 侵犯氣管軟骨和侵入到氣管內(nèi)者 應(yīng)切除受累的氣管壁 缺損小者可直接縫合 缺損大者 可局部切除氣管壁 氣管開窗并放置氣管套管將頭部置于前屈位固定 如氣管環(huán)切除范圍太大而無法吻合時 可作喉切除和永久性氣管造瘺 27 3 氣管和喉嚴(yán)重受累 可行全喉切除術(shù) 術(shù)后可用人工喉 4 癌腫不能切除又有氣道阻塞者 施行氣管切開術(shù) 28 3 癌侵犯食管的外科治療癌腫如侵犯食管 常使癌組織浸潤食管縱行肌或粘連 可一并切除縱行肌層 若侵犯食管粘膜 可切除食管再行斷端吻合 29 4 癌侵犯血管的外科治療 癌腫如侵犯一側(cè)頸內(nèi)靜脈 可切除該側(cè)頸內(nèi)靜脈 如兩側(cè)頸內(nèi)靜脈受侵犯時 又確實無法保留時 則可行一側(cè)頸內(nèi)靜脈切除后作靜脈移植 以保證有一側(cè)頸靜脈回流 如癌組織侵犯動脈 應(yīng)盡量將癌組織從動脈上剝離 一旦需切除動脈 應(yīng)重建動脈 可采用頸動脈內(nèi)轉(zhuǎn)流技術(shù)保證切除動脈 人工血管移植過程中的腦供血 30 5 期分化型甲狀腺癌的外科治療原則 目前的觀點也是趨于積極手術(shù) 切除全甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 對于有遠處轉(zhuǎn)移的病例 有甲狀腺腫塊 孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移灶的患者應(yīng)施行全甲狀腺切除 能夠切除的轉(zhuǎn)移病灶也應(yīng)該一起切除 可延長生存時間 如有多處轉(zhuǎn)移 則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療 31 三 預(yù)后評估系統(tǒng) 1 AMES評估體系低位組 所有男性 40歲 女性 50歲 臨床見轉(zhuǎn)移 所有男性 40歲 女性 50歲 包括浸潤性濾泡癌 原發(fā)腫瘤直徑 5cm 無轉(zhuǎn)移 高位組 所有臨床已有遠處轉(zhuǎn)移 臨床無遠處轉(zhuǎn)移 但男性 40歲 女性 50歲 廣泛浸潤性濾泡癌 原發(fā)腫瘤直徑 5cm 32 2 ES評估 age tumor grade exfent size A 4則為高位組 33 3 MACJS評價體系 mefasevse age complenfenessofresention invasion size 為完善AG的評估 1993年Heuy提出MACIS評價 預(yù)后評分 3 1 年齡820年死亡率 76 34 四 核素碘治療 一 分化型甲狀腺癌的核素碘治療1 消融療法消融療法系在DTC作甲狀腺近全切除術(shù)后 應(yīng)用核素碘銷毀殘留的正常甲狀腺 達到甲狀腺全切除的目的 而無甲狀腺全切除術(shù)的眾多并發(fā)癥 如甲狀旁腺功能減退 喉返神經(jīng) 喉上神經(jīng)損傷等 同時 無須另外再服用核素碘及其他準(zhǔn)備 35 融療法的意義 甲狀腺本身系多病灶性 對側(cè)腺體的隱性癌腫發(fā)生率高達10 25 甚至80 鑒于甲狀腺全切除術(shù)的并發(fā)癥明顯增多核素碘消融甲狀腺近全切除術(shù)后殘留的腺體 既可達到全切除的目的 消除所有腺內(nèi)隱性病灶 又無眾多的甲狀腺全切除的并發(fā)癥 還可達到早期診斷難以發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶 并及早行進一步治療 已發(fā)現(xiàn)殘留的DTC病灶可轉(zhuǎn)化為未分化癌 若術(shù)后采用消融治療 可減少此種轉(zhuǎn)化的可能 36 1 指征 期DTC 術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部有殘留病灶而再手術(shù)有困難者 當(dāng)發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移 而初次手術(shù)仍殘留部分甲狀腺時 作為進一步核素碘治療的準(zhǔn)備 2 消融時機通常以術(shù)后2 3周最為恰當(dāng) 因在甲狀腺近全切除后2 3周 TSH才增高達30 AU m1 此時 局限性轉(zhuǎn)移灶或殘留的病灶攝碘能力最強 核素碘的療效最佳 若TSH過高 50gU m1時 反而抑制核素碘的吸收 3 消融劑量消融成功的指標(biāo)為 48小時攝碘量 1 消融后甲狀腺掃描不顯影 37 2 不能切除的原發(fā)灶 殘留灶 復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移灶的核素碘治療 核素碘治療對復(fù)發(fā) 殘留及轉(zhuǎn)移灶的療效明顯 尤其是有約70 的甲狀腺濾泡狀癌有效 特別是能延長伴有骨 肺轉(zhuǎn)移者的生存期 對兒童 青年患者的療效更好 甲狀腺癌的攝碘率明顯影響核素碘的療效 38 可能影響DTC的攝碘率的因素有 年齡 年輕者甲狀腺癌的攝碘率高于年老者 甲狀腺全切除后 伴有輕度甲狀腺功能減退者的轉(zhuǎn)移灶常伴甲狀腺功能而易吸碘 甲狀腺殘留量 血清TSH水平在一定范圍內(nèi)與吸碘成正比 其中30 50 JU m1為最佳 50 JU ml時反而與攝碘率成反比 治療中加服碳酸鋰 可抑制甲狀腺釋放碘而不改變碘的攝取功能 故可增加核素碘的療效 39 二 分化型甲狀腺癌的核素碘綜合治療 1 核素碘消融聯(lián)合TSH抑制療法Mazzaferri等認(rèn)為 確診時年齡 40歲 腫瘤 1 5cm的DTC 在較大范圍的手術(shù) 甲狀腺近全切除 后 聯(lián)合應(yīng)用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少復(fù)發(fā)率 2 核素碘聯(lián)合放射治療主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC 或具有手術(shù)反指征 病變不能切除或術(shù)后殘留病灶者 此時單獨核素碘治療的療效較差 聯(lián)合放射治療可提高長年生存率 40 五 分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法 一 TSH抑制療法的機制Dunhill 1937年 首先提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌 Crile 1957年 將其命名為TSH抑制療法 簡稱抑制療法 并廣泛應(yīng)用于已有轉(zhuǎn)移的DTC 以及預(yù)防已切除的腫瘤復(fù)發(fā) 甲狀腺素對TSH具負反饋作用 是實施抑制療法的基礎(chǔ) 抑制療法的缺點是應(yīng)用甲狀腺素的劑量過多 可造成諸多危害 41 二 TSH抑制療法的實施 1 指征由于高危組DTC的預(yù)后不及低危組 而甲狀腺素對心臟耗氧的增加及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 因此抑制療法的最佳指征是年齡 65歲 無心血管疾病的DTC 尤其是 高危組及絕經(jīng)期前婦女 DTC作全甲狀腺切除術(shù)后也應(yīng)使用抑制療法 特別在容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年內(nèi) 42 2 制劑的選擇目前常用制劑為左旋甲狀腺素 1evothyroxine L T4 半衰期較長 約7天 而T3 1iothyronien 的半衰期僅24小時 對于隨時須作核素掃描的高危組病人有利 以縮短檢查前停藥時間 及時作掃描檢查 3 劑量的掌握應(yīng)根據(jù)高敏度免疫測定法測得的血清中TSH S TSH 濃度及T3 T4 FT3及FT4 特別是FT4的濃度決定 抑制療法分為全抑制療法及部分抑制療法兩種 前者要求S TSH在正常低值以下 通常為 0 3pU ml 甚至 0 01p U ml 后者要求S TSH在正常低值范圍內(nèi) 常在0 3 1 0 JU m1 S TSH正常參考值為0 3 6 3pU m1 43 美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和美國甲狀腺協(xié)會推薦的方案為對低危組病人 表17 7 表17 8 即MACIS積分7 0 或AJCC 期允許在抑制療法時伴有甲亢 但要密切監(jiān)察其并發(fā)癥 特別是絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松 甲狀腺素的劑量須隨年齡的增加而減少 以免骨質(zhì)疏松 心肌耗氧增加之虞 44 有以下因素時劑量必須增加 1 胃腸道吸收不良者 如肝硬化 短腸綜合征等 2 同時服用某些阻止T4吸收的藥物 如氫氧化鋁 硫糖鋁 硫酸亞鐵 洛伐他汀 10vastatin 降膽固醇藥 消膽胺等 3 同時服用某些阻斷T3向T4外周轉(zhuǎn)化的藥物者 如乙胺碘膚酮 4 同時服用抑制非去碘化T 清除的藥物 如哌替啶 卡馬西平 利福平等 5 硒缺乏者 6 妊娠 45 4 治療時限的掌握 術(shù)后2 3周起 即單側(cè)甲狀腺切除術(shù)后3周起 雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后2周起給予抑制療法較為妥當(dāng) 高危組病人最好終生服用 而低危組因術(shù)后最初5年為容易復(fù)發(fā)時間 因此 在術(shù)后5年內(nèi)可施行全抑制治療 并嚴(yán)密隨訪 定期作理學(xué)檢查 頸部B超 核素掃描 胸片 CT ECT等影像學(xué)檢查 若無復(fù)發(fā) 5年后可作部分抑制治療或不予治療 46 5 抑制療法的不良反應(yīng) 1 甲狀腺功能亢進 甲亢 或亞臨床型甲亢 只要定期復(fù)查甲狀腺功能 使Ts T4 FT3特別是FT4維持在正常范圍內(nèi) 便可避免此不良反應(yīng) 2 骨質(zhì)疏松 表現(xiàn)為骨痛 血鈣 尿鈣增高及骨質(zhì)疏松 血清甲狀旁腺激素降低 特別在攝鈣不足 飲酒 煙癮 激素依賴者及絕經(jīng)期婦女中容易發(fā)生 3 心肌耗氧量增加 促發(fā)心絞痛 甚心 肌梗死 47 6 抑制療法的療效 14個中心683例回顧性分析 提示無論對 期與工 期的乳頭狀癌均可明顯減少復(fù)發(fā)率及延長生存期 Mazzaferri回顧性分析一組DTC資料 顯示術(shù)后應(yīng)用L T4抑制療法者累計復(fù)發(fā)率為17 而對照組達34 提示抑制療法具減少腫瘤復(fù)發(fā)的作用 此外 盡管抑制療法組與對照組的10年生存率無明顯差異 但30年生存率顯示抑制療法組明顯優(yōu)于對照組 48 五 隨訪及監(jiān)測 1 TG2 影象學(xué) ECT B超 CT 胸片3 臨床 49 六 甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診治 一 甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析1 原發(fā)病灶殘留手術(shù)方式選擇不當(dāng)甲狀腺全切除不規(guī)范也是甲狀腺癌的原發(fā)病灶殘留的原因 50 2 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留甲狀腺癌可伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 其中乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為50 86 濾泡狀癌為20 髓樣癌為50 而未分化癌時 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高 Alzahrani分析頸清掃術(shù)后再手術(shù)的病例時發(fā)現(xiàn) 有甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)遺留的發(fā)生率為40 36 90例 Musacchio分析頸清掃術(shù)治療甲狀腺癌83例的經(jīng)驗時 發(fā)現(xiàn)行單純摘除頸淋巴結(jié)時局部復(fù)發(fā)率為100 而標(biāo)準(zhǔn)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時的局部復(fù)發(fā)率僅為9 許堅分析62例因頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而再手術(shù)的病例時 發(fā)現(xiàn)43例有癌殘瘤 發(fā)生率為49 4 51 3 術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因還有醫(yī)源性種植 如手術(shù)治療甲狀腺癌時操作不規(guī)范 不遵循無瘤原則等 另外 甲狀腺癌具有多灶性發(fā)生特點 Alzahrani報道甲狀腺多灶癌的發(fā)生率為13 4 陳朝文的報告更高達為40 這也可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā) 52 二 甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷 B超診斷的準(zhǔn)確性可高達90 以上 而且方便快捷 無創(chuàng)且費用低廉 可作為首選的檢查手段 并可檢查頸淋巴結(jié)的情況 若發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)有血流顯示 提示淋巴結(jié)有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移 更可以在B超引導(dǎo)下行甲狀腺FNAC 頸淋巴結(jié)FNAC 獲得病理學(xué)檢查結(jié)果 放射性核素掃描也是一種鑒別甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的方法 其診斷符合率超過80 也可以選擇CT MRI檢查 其診斷準(zhǔn)確性也非常高 并可檢查縱隔的情況 53 三 甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)方式 1 原發(fā)灶已局部切除而頸淋巴結(jié)陰性 對于單側(cè)葉甲狀腺癌 如果首次手術(shù)僅行腫瘤單純切除 應(yīng)立即補做患側(cè)殘留腺葉全切除 加峽部切除 對側(cè)腺葉次全切除術(shù) 如果首次手術(shù)為患側(cè)腺葉次全切除術(shù) 則對是否應(yīng)在短期內(nèi)再行擴大性手術(shù)仍有爭議 對于頸淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌 目前大多不主張做預(yù)防性頸清掃術(shù) 54 2 原發(fā)灶已局部切除而頸淋巴結(jié)陽性 不管手術(shù)方式是腫瘤單純切除還是患側(cè)腺葉次全切除 只要出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 則應(yīng)行患側(cè)腺葉全切除加對側(cè)腺葉次全切除 對于 期DTC 多主張作功能性頸清掃術(shù) 若 期分化型甲狀腺癌則應(yīng)作根治性頸清掃術(shù) 55 3 術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病例原則應(yīng)行癌侵犯腺葉的全切除 如為雙側(cè)腺葉的甲狀腺癌 則行雙側(cè)腺葉全切除 淋巴結(jié)受侵犯的病例則采用頸清掃術(shù) 對于僅行大多數(shù)頸淋巴結(jié)活檢式的 頸清掃術(shù) 應(yīng)該重做根治性頸清掃術(shù) 并盡量把上次手術(shù)殘留的疤痕組織 肌肉和病灶一并切除 56 四 甲狀腺癌再手術(shù)治療應(yīng)注意的幾個問題1 再手術(shù)時間的選擇最好等到首次手術(shù)后1 2個月再行手術(shù) 容易辨認(rèn)正常的組織結(jié)構(gòu) 如神經(jīng) 血管等 也有利于將病灶清除干凈 2 手術(shù)操作順序的選擇原則是先清掃轉(zhuǎn)移灶 再切除原發(fā)灶 57 謝謝 58