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第五章常見疾病的康復(fù)護(hù)理 第十六節(jié)癌癥的康復(fù) 癌癥 cancer 是目前嚴(yán)重危害人類生命和生存質(zhì)量的難治性疾病 其特點(diǎn)是致殘率高 病死率高 目前主要采用綜合的治療方法 癌癥康復(fù) cancerrehabilitation 是指調(diào)動(dòng)醫(yī) 患兩個(gè)方面的積極性 并采取綜合的治療方法 調(diào)整患者心理狀態(tài) 改善生理功能 提高生存率 延長生存期 改善生活質(zhì)量 促進(jìn)癌癥患者最大限度的功能恢復(fù) 一 概述 癌癥患者的康復(fù) 必須重視各種方法的綜合運(yùn)用和康復(fù)護(hù)理 使患者最大限度地回歸社會(huì) 二 主要功能障礙及評估 一 主要功能障礙1 疼痛疼痛是癌癥患者最常見的癥狀 也是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的主要因素 癌癥疼痛 cancerpain 的原因包括 1 癌癥侵潤所致的疼痛 占癌癥疼痛的80 2 抗癌治療所致的疼痛 手術(shù) 放療及化療等抗癌治療 可損傷神經(jīng)等組織導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛 手術(shù)后切口瘢痕的疼痛 3 與癌癥病變相關(guān)的疼痛 患者長期臥床造成的壓瘡 便秘 肌肉痙攣等都可能引起疼痛 4 癌癥患者因合并癥及并發(fā)癥而引起的疼痛 如患者合并骨關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng) 糖尿病周圍神經(jīng)病變等引起的疼痛 2 軀體功能障礙 1 癌癥本身可引起功能障礙1 原發(fā)性損傷 如骨關(guān)節(jié)腫瘤破壞骨關(guān)節(jié)致肢體活動(dòng)功能障礙 2 繼發(fā)性損傷 如癌癥對體質(zhì)的消耗引起營養(yǎng)不良 貧血 長期臥床缺乏活動(dòng)引起肌力減退 肌肉萎縮 關(guān)節(jié)纖維性攣縮 下肢靜脈血栓形成等 2 癌癥治療所致的功能障礙1 手術(shù)損傷 如喉癌全喉切除術(shù)后喪失發(fā)聲 言語交流能力 乳癌根治術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙與上肢淋巴性水腫 肺癌肺葉切除術(shù)后肺呼吸功能降低 2 放療損傷 如骨髓造血功能抑制 鼻咽癌放療后腮腺唾液分泌減少 顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙 3 化療損傷 如骨髓造血功能抑制 多發(fā)性神經(jīng)病變 3 心理障礙癌癥患者從疑診時(shí)開始 到確診后 治療前后都可能出現(xiàn)震驚 恐懼 否認(rèn) 淡漠 抑郁 焦慮等心理問題 二 評估疼痛評估的原則 1 相信患者的主訴 應(yīng)鼓勵(lì)患者詳細(xì)地講述疼痛的感受及與疼痛相關(guān)的病史 仔細(xì)傾聽患者關(guān)于疼痛的主訴并進(jìn)行評估 2 全面評估疼痛 包括了解癌癥及疼痛病史 性質(zhì) 程度及對生活質(zhì)量的影響 體檢 相關(guān)的檢查及鎮(zhèn)痛的治療史 3 動(dòng)態(tài)評估疼痛 評估疼痛的發(fā)作 治療效果及轉(zhuǎn)歸 評估方法 1 癌痛評定標(biāo)準(zhǔn) 1 視覺模擬法 VAS劃線法 紙或尺上劃10cm長的直線 按mm劃格 直線左端表示無痛 右端表示劇痛 讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線 評估者根據(jù)患者劃 的位置來估計(jì)患者疼痛的程度 2 數(shù)字分級法 NRS 該法在國際上較為通用 方法是用0 10代表不同程度的疼痛 0為無痛 10為劇痛 讓患者自己在標(biāo)有0 10的標(biāo)記直線上圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字 3 根據(jù)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的情況將癌癥疼痛分為五級 級別應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況級別應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況 0級不痛3級需口服與 或 肌肉注射麻醉劑l級需非麻醉性鎮(zhèn)痛藥4級需靜脈注射麻醉劑2級需口服麻醉劑 2 軀體功能評估癌癥所引起的軀體功能障礙是根據(jù)癌癥侵犯的部位不同而影響其不同部位的功能 例如骨肉瘤導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)破壞和疼痛 使患者的行走或肢體活動(dòng)顯著受限 脊髓腫瘤導(dǎo)致下肢癱瘓 癌癥所導(dǎo)致的繼發(fā)性功能障礙 如癌癥對體質(zhì)的消耗引起營養(yǎng)不良 貧血 長期臥床缺乏活動(dòng)引起肌 力減退 肌肉萎縮 關(guān)節(jié)纖維性攣縮 下肢靜脈血栓形成等 癌癥治療所致的功能障礙 如手術(shù)損傷 放療損傷 化療損傷等 癌癥患者軀體功能評估的原則和方法與各器官損傷時(shí)一般功能評估相同 如肌力 肌張力 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 平衡反應(yīng) 協(xié)調(diào)能力 站立和步行能力 步態(tài) 等 3 心理社會(huì)評估評估患者對患病的反應(yīng) 采取的態(tài)度和認(rèn)識(shí)程度 以及家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)情況 癌癥康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容 癌癥確診后及治療后的一般護(hù)理及康復(fù)階段的各種功能恢復(fù)的護(hù)理 化療的毒副反應(yīng)護(hù)理及放療的皮膚保護(hù)護(hù)理 各種癌癥的飲食護(hù)理及器官殘損后的康復(fù)護(hù)理等 一 心理康復(fù)心理康復(fù)的核心是使患者正確認(rèn)識(shí)自己的疾病 理解疾病本身及治療過程可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng) 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 逐步適應(yīng)疾病之后及治療后的個(gè)人生活以及社會(huì)活動(dòng)方面所出現(xiàn)的各種改變 二 癌癥的物理治療 三 癌癥恢復(fù)期的康復(fù)癌癥經(jīng)治療得到控制進(jìn)入恢復(fù)期后 需進(jìn)行恢復(fù)性康復(fù)治療 restorativerehabilitation 1 堅(jiān)持定期復(fù)查病情 進(jìn)行必要的治療 鞏固和提高療效 2 癌癥治療后殘留功能障礙者需繼續(xù)進(jìn)行功能評定和康復(fù)治療 使功能障礙與殘疾降低至最低程度或完全恢復(fù) 提高生活自理能力 勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量 3 進(jìn)行小強(qiáng)度 短時(shí)間 多次重復(fù)的耐力運(yùn)動(dòng)和健身操 太極拳等 活動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間循序漸增 以增強(qiáng)體質(zhì) 4 合理的均衡營養(yǎng) 改善全身情況 5 癌癥痊愈 全身情況良好 處于就業(yè)年齡 有一定勞動(dòng)技能者可恢復(fù)原來工作或經(jīng)職前培訓(xùn)改換其他工作 回歸社會(huì) 四 晚期癌癥的康復(fù)晚期癌癥患者的痛癥未得到控制 病情繼續(xù)進(jìn)展惡化 需得到支持性康復(fù) supportive rehabilitation 和姑息性康復(fù) palliativerehabilitation 1 進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌┌Y治療 2 加強(qiáng)支持性治療 3 長期臥床者需加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理 防止壓瘡發(fā)生 4 防止肌肉萎縮 關(guān)節(jié)攣縮 下肢靜脈血栓形成 肺炎等合并癥的發(fā)生 5 控制癌癥疼痛 提高患者生存質(zhì)量 6 心理治療 使患者得到安慰 關(guān)懷和支持 直至臨終 五 癌癥治療后功能障礙的康復(fù)1 乳腺癌術(shù)后上肢水腫的康復(fù)及護(hù)理乳腺癌根治術(shù)后尤其是結(jié)合腋窩淋巴結(jié)放療后最容易引起淋巴水腫 加之長時(shí)間肢體下垂 過度承重等影響靜脈和淋巴回流造成淋巴性水腫 預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是乳腺癌康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容 1 保持功能位 可減輕腫脹感 2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 術(shù)后1 2天即進(jìn)行小幅度的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 3 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 術(shù)后第1天即可進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢的等長收縮和手指 腕的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 逐步增加前臂和肘的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 切口引流條撤除后逐步練習(xí)術(shù)側(cè)上肢的日常生活活動(dòng) 術(shù)后2周切口拆線后可逐漸增加活動(dòng)范圍 每日3次 需堅(jiān)持0 5 1年 4 保護(hù)患肢 避免在患側(cè)測量血壓 注射及抽血 避免割傷 抓傷 灼傷及蚊蟲叮咬 避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑 以免引起患肢循環(huán)受損及感染 5 康復(fù)教育1 定期體格檢查 發(fā)現(xiàn)乳房腫塊及時(shí)診治 2 建立高維生素 高纖維素 低脂肪的飲食結(jié)構(gòu) 3 術(shù)后盡早進(jìn)行患側(cè)上肢恢復(fù)鍛煉 預(yù)防上肢水腫的發(fā)生 4 保護(hù)患側(cè)上肢免受損傷 2 喉癌根治術(shù)后的康復(fù)及護(hù)理喉癌根治術(shù)需全喉切除 作氣管造口 由頸部造口呼吸 術(shù)后上呼吸道的通氣途徑改變 可引起患者術(shù)后失聲 失去言語交流能力 根治性頸清掃術(shù)中可能切斷胸鎖乳突肌和副神經(jīng) 支配斜方肌 術(shù)后出現(xiàn)肩下垂 肩活動(dòng)功能障礙 所以需進(jìn)行康復(fù)護(hù)理 1 氣管造口康復(fù)護(hù)理 1 康復(fù)環(huán)境保持環(huán)境整齊清潔 空氣清新濕潤 無煙塵 使用氣管插管時(shí)定時(shí)清除插管內(nèi)的分泌物 保持管內(nèi)清潔通暢 拔除插管后 造口前方覆蓋雙層清潔濕紗布 保護(hù)造口 2 避免刺激性食物患者忌煙酒 不吃辛辣食物 2 言語功能康復(fù)護(hù)理1 非言語交流術(shù)后初期可以用文字 圖畫 肢體語言等 2 食管言語喉切除患者最常用的言語康復(fù)是食管言語 一般經(jīng)4 6個(gè)月專門訓(xùn)練即可掌握 3 電子喉 使膈部氣體通過發(fā)聲裝置而發(fā)聲 再經(jīng)構(gòu)音器官加工成言語 4 喉再造術(shù) 近年有研究以患者自身的軟骨 肌肉等進(jìn)行喉再造術(shù) 重建發(fā)聲 呼吸 吞咽功能 3 肩活動(dòng)功能訓(xùn)練1 局部低中頻電療 按摩 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng) 2 必要時(shí)用吊帶牽拉或進(jìn)行矯形手術(shù) 4 形體康復(fù) 術(shù)后患者可穿低領(lǐng)衣服適當(dāng)掩蓋頸前造口 肩下垂者可穿墊肩衣服 5 康復(fù)教育1 避免說話過多 產(chǎn)生疲勞 可采用其他的交流方式 使喉得到休息 2 勞逸結(jié)合 避免刺激性食物 禁煙酒 3 禁止游泳 防止窒息 4 預(yù)防感冒等呼吸道疾病的發(fā)生 5 合理飲食 進(jìn)食稠糊狀食品 防止誤咽 多吃新鮮水果蔬菜 預(yù)防便秘 3 肺癌術(shù)后肺功能的康復(fù)及護(hù)理肺癌 lungcancer 是原發(fā)性支氣管肺癌的簡稱 總的治療原則是以手術(shù)為主 采用術(shù)前或術(shù)后放射治療 化療 免疫治療和中醫(yī)中藥的綜合治療 咳嗽技巧訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練是肺癌術(shù)后康復(fù)護(hù)理的重要任務(wù) 其訓(xùn)練的目的是有利于肺擴(kuò)張 改善通氣功能 并有助于胸腔引流 1 術(shù)后體位 肺葉切除術(shù)后 患者取術(shù)側(cè)側(cè)臥位 以免限制健側(cè)肺呼吸 全肺切除術(shù)后兩周內(nèi)只可平臥位 以免縱隔過度移位引起休克 頭與軀干抬高30 45 以免腹腔臟器上頂妨礙橫膈活動(dòng) 壓迫肺下部 每小時(shí)翻身一次 并采取有利于呼吸道分泌物排出的體位 進(jìn)行胸背拍叩振動(dòng) 促進(jìn)分泌物排出 2 咳嗽技巧訓(xùn)練 患者術(shù)后一蘇醒就應(yīng)該鼓勵(lì)其咳嗽 指導(dǎo)患者深吸氣 然后短暫的屏氣使氣體在肺內(nèi)得到最大的分布 關(guān)閉聲門 進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力 當(dāng)肺泡內(nèi)壓明顯增加時(shí) 突然將聲門打開 這樣高速的氣流可使分泌物移動(dòng)并排出 3 呼吸訓(xùn)練1 深呼吸 囑患者麻醉清醒后 每隔2h左右深呼吸15次 直到48 72h胸腔引流管拔除為止 2 腹式呼吸 讓患者仰臥 兩手分別放于胸 腹部 膝關(guān)節(jié)屈曲 深吸氣時(shí) 盡可能使腹部膨起 放于腹部的手隨著腹部的膨起而抬高 被確認(rèn)為吸氣有效 然后將空氣慢慢地吐出 放于腹部的手向內(nèi)上方壓 幫助膈肌上移 使用腹肌咳嗽 雙手合攏放于上腹部 幫助用力 3 輔助呼吸活動(dòng) 隨患者呼氣動(dòng)作 用手壓迫胸廓 使吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張 增加吸氣量和氣流速度 并促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物移動(dòng) 從而促進(jìn)殘存肺的擴(kuò)張 4 下肢與全身運(yùn)動(dòng)1 術(shù)后臥床期間經(jīng)常伸屈下肢 作腿部運(yùn)動(dòng) 防止下肢靜脈血栓形成 2 盡早下地活動(dòng) 做呼吸操與全身體操 并進(jìn)行步行 登梯等活動(dòng) 以加大肺通氣量 3 術(shù)后因兩側(cè)肺容量不等而造成脊柱側(cè)彎畸形時(shí)應(yīng)進(jìn)行呼吸練習(xí)和矯正體操 5 康復(fù)教育1 戒煙 入院后即嚴(yán)禁吸煙 因尼古丁可導(dǎo)致末梢支氣管痙攣 使呼吸道分泌物增加 加重咳嗽 易合并肺部感染 2 練習(xí)緩慢均勻的腹式呼吸 可減輕傷口疼痛 加深呼吸運(yùn)動(dòng) 3 指出鍛煉的重要性 每日進(jìn)行可耐性鍛煉 經(jīng)常去樹林 草坪 公園或青山綠水的地方呼吸新鮮空氣