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上消化道出血 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院急診科田鮮美 概述上消化道出血 uppergastrointestinaltracthemorrhage 是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管 胃 十二指腸 膽管及胰管的出血 也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血 部位與范圍 大量出血是指在短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或達(dá)血容量20 的出血 急性上消化道出血的最常見(jiàn)的三大病因依次是消化性潰瘍 急性胃黏膜病變和食管胃底靜脈曲張破裂 以嘔血和 或 黑便為主要癥狀 常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭 診斷1 病史2 病因3 臨床表現(xiàn)4 實(shí)驗(yàn)室檢查5 特殊檢查6 失血量的估計(jì) 一 病史胃病病史慢性肝病史服用非甾體抗炎藥大量酗酒應(yīng)激狀態(tài) 大面積燒傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷 腦血管意外 休克 敗血癥 心肺功能不全 二 病因1食管 食管靜脈曲張 食管炎癥 食管憩室 食管腫瘤 食管裂孔疝 Mollory Weiss綜合征 食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征 食管異物 雞 魚(yú)骨刺 尤在取出時(shí) 賁門(mén)痙攣 胸主動(dòng)脈瘤穿破食管 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 2 胃 潰瘍 消化性 包括吻合口邊緣潰瘍 胃泌素瘤 Zolinger Ellison綜合征 胃粘膜出血 急性胃粘膜表淺糜爛和潰瘍 應(yīng)激性潰瘍 燒傷 顱腦損傷 激素 胃腫瘤 良性 息肉 平滑肌瘤 惡性 癌 肉瘤 胃底靜脈曲張 胃粘膜脫垂胃手術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出血等 胃扭轉(zhuǎn) 胃擴(kuò)張 胃憩室 胃黏膜下血管畸形 Dieulafoy病 恒徑動(dòng)脈綜合征 胃結(jié)核胃吸血蟲(chóng)病肉芽腫 3 十二指腸 潰瘍 出血性十二指腸炎 腫瘤 憩室 損傷 4 發(fā)病率胃十二指腸潰瘍 是最常見(jiàn)的病因 占30 40 門(mén)靜脈高壓癥 食管 胃底靜脈曲張破裂占25 出血性胃炎 占5 胃癌 占5 慢性胃炎及十二指腸炎 膽道出血 占0 18 5 5 胰腺出血 其它 賁門(mén)黏膜撕裂綜合征 Mallory Weisssyndrome 等5 復(fù)發(fā)率 三 臨床表現(xiàn) 嘔血與黑便 嘔血 多呈棕褐色 咖啡渣樣 為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致 但如出血量大 未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出 則為鮮紅或兼有血塊 黑便 上消化道出血后均有黑便 為Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致 如出血量很大 血液在腸內(nèi)推進(jìn)快 糞便亦可呈暗紅色或鮮紅血 如伴嘔血常提示幽門(mén)以上的病變出血 但幽門(mén)以下的病變出血量大 速度快 血液也可反流入胃引起惡心 嘔吐而發(fā)生嘔血 失血性周?chē)h(huán)衰竭 是急性失血的后果 其程度的輕重與出血及速度有關(guān) 少量出血可因機(jī)體的自我代償而不出現(xiàn)臨床癥狀 中等量以上的出血常表現(xiàn)為頭昏 心悸 冷汗 惡心 口喝 體檢可發(fā)現(xiàn)面色蒼白 皮膚濕冷 心率加快 血壓下降 大量出血可出現(xiàn)黑朦 暈厥 甚至休克 應(yīng)注意在出血性休克的早期血壓可因代償而基本正常 甚至一時(shí)偏高 但此時(shí)脈搏細(xì)速 皮膚蒼白 濕冷 老年人大量出血可引起心 腦 腎的并發(fā)癥 發(fā)熱 多數(shù)患者在出血后24h內(nèi)出現(xiàn)低熱 常低于38 5 持續(xù)3 5d降至正常 發(fā)熱機(jī)制 循環(huán)血量減少 周?chē)h(huán)衰竭 致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 貧血 基礎(chǔ)代謝增高 發(fā)熱超過(guò)39 持續(xù)7天以上 應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在 氮質(zhì)血癥 上消化道出血后因血紅蛋白在腸道被分解 吸收和腎血流量減少而導(dǎo)致血中尿素氮升高 24 48h達(dá)高峰 一般不超過(guò)14 3mmol L 40mg dl 3 4d降至正常 四 出血的病因診斷 1消化性潰瘍病出血是潰瘍病常見(jiàn)并發(fā)癥 約占上消化道出血病的30 40 其中尤以十二指腸球部潰瘍居多 部分病例可有典型的周期性 節(jié)律性上腹疼痛 出血前數(shù)日疼痛加劇 出血后疼痛減輕或緩解 但有30 潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床癥狀 食管潰瘍 胃角潰瘍A1期 潰瘍腐蝕血管 球部對(duì)吻性潰瘍 2食管胃底靜脈曲張據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計(jì) 食管胃底靜脈曲張破裂出血占25 大部分病例是由于肝硬化 門(mén)脈高壓所致 臨床上往往出血量大 嘔出鮮血或血塊 病情兇險(xiǎn) 病死率高 如體檢可發(fā)現(xiàn)黃疸 肝掌 蜘蛛痣 脾大 腹壁靜脈曲張 腹水等體征 串珠樣食管靜脈曲張 串珠樣食管靜脈曲張 胃底靜脈曲張 食管曲張靜脈出血 門(mén)脈高壓性胃病 3 急性胃粘膜損傷 這是指在應(yīng)急狀態(tài)下 胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍 機(jī)制 是應(yīng)急反應(yīng)造成神經(jīng) 內(nèi)分泌失調(diào) 造成胃 十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙 胃酸 胃蛋白酶 粘液分泌紊亂 結(jié)果粘膜糜爛和潰瘍 臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血 多數(shù)發(fā)生在疾病的第2 15日 因患者已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病 故預(yù)后多不良 4 急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng) 酗酒或服用某些藥物 如阿司匹林 吲哚美辛 利血平 腎上腺皮質(zhì)激素等 可引起糜爛性胃炎 病灶表淺 呈多發(fā)點(diǎn) 片狀糜爛和滲血 NASIDs所致的糜爛性胃炎 NASIDs所致幽門(mén)前區(qū)潰瘍 5 胃癌多數(shù)情況下伴有慢性 少量出血 但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血 患者一般在45歲以上 出血前常有食欲不振及消瘦 貧血與出血的程度不相稱(chēng) 出血后上腹疼痛不減輕 有時(shí)反而加居 如果上腹觸及包塊 左鎖骨上窩及直腸周?chē)馨徒Y(jié)腫大 則胃癌已屬晚期 潰瘍型胃癌 腸型胃癌 胃淋巴瘤 6 食管裂孔疝食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人 可能由于年齡大 食管裂孔周?chē)С纸M織松弛有關(guān) 食管炎及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血 以慢性滲血多見(jiàn) 有時(shí)大量出血 患者平時(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛狀 向 左肩 頸 前胸放射 伴反酸 噯氣 在飽食后 負(fù)重 彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作 站立走動(dòng)后緩解 由以上表現(xiàn)的上消化道出血患者 應(yīng)高度懷疑為本病 并作相應(yīng)的檢查 7 食管 賁門(mén)粘膜撕裂癥本病是引起上消化道出血的重要原因 約占8 酗酒是重要的誘因 有食管裂孔的患者更易并發(fā)本病 多數(shù)發(fā)生在劇烈嘔吐或嘔吐后 造成賁門(mén)或食管下端粘膜下層的縱行行裂傷 有時(shí)可深達(dá)肌層 常為單發(fā) 亦可多發(fā) 裂傷長(zhǎng)度一般0 3 2cm出血量有時(shí)較大甚至休克 食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血 8 膽道出血肝化膿性感染 肝外傷 膽管結(jié)石 癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛 若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱 黃疸 則可明確膽道出血 出血后血凝塊可阻塞膽道 使出血暫停 待膽汁自溶作用 逐漸增加膽道內(nèi)壓 遂把血凝塊排出膽道 結(jié)果再度出血 因此膽道出血有間歇發(fā)作傾向 此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊 積血排出后 疼痛緩解 腫大的膽囊包塊亦隨之消失 膽道出血 恒徑動(dòng)脈綜合癥 Dieulafoy綜合征 五 實(shí)驗(yàn)室檢查 1血常規(guī)失血性貧血出血早期可無(wú)明顯變化 經(jīng)3 4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞 RC 即升高 如持續(xù)升高 提示出血未停止出血后2 5小時(shí) 因應(yīng)激反應(yīng) 白細(xì)胞可達(dá)10 20 109 L 血止后2 3天恢復(fù)正常 2嘔吐物隱血試驗(yàn)和糞便隱血反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性 3血尿素氮 出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高 24 48h內(nèi)達(dá)高峰 3 4d降至正常 應(yīng)同時(shí)測(cè)定血肌酐濃度 以排除原有腎臟疾病 6 特殊檢查方法 1 胃鏡檢查 是診斷上消化道出血最常用與準(zhǔn)確的方法 尤其是出血后48h內(nèi)的緊急胃鏡檢查更具有價(jià)值 可發(fā)現(xiàn)近90 的出血病因 除出現(xiàn)活動(dòng)性嘔血 昏迷或垂死者外 宜在積極糾正休克的同時(shí)進(jìn)行緊急胃鏡診治 單純保守地等待血壓回升可能導(dǎo)致失去治療的有限機(jī)會(huì) 尤其是對(duì)于活動(dòng)性大出血者 對(duì)活動(dòng)性出血者 胃鏡檢查前宜插胃管抽吸胃內(nèi)積血 并以生理鹽水灌洗干凈 以免積血影響觀察 2 X線(xiàn)鋇餐檢查 此法在急性上消化道大出血時(shí)對(duì)出血病因的診斷價(jià)值有限 早期檢查因胃內(nèi)積血而影響觀察 延遲檢查診斷的陽(yáng)性率明顯下降 尤其是急性胃黏膜病變或急性淺表的黏膜潰瘍?nèi)菀自诙唐趦?nèi)愈合而被漏診 早期X線(xiàn)鋇餐檢查還可能引起再出血 一般主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榉€(wěn)定數(shù)日后行X線(xiàn)鋇餐檢查 食管靜脈曲張 3 選擇性腹腔動(dòng)脈造影 對(duì)于出血速度 0 5ml min的活動(dòng)性出血 此法可能發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)胃鏡或X線(xiàn)鋇餐檢查未能發(fā)現(xiàn)的出血病灶 并可在該動(dòng)脈插管內(nèi)滴入垂體加壓素而達(dá)到止血目的 4 放射性核素 99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描 于注射99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞后 連續(xù)掃描腹部10 60min 如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū) 則提示該處可能為出血部位 本法為無(wú)創(chuàng)性 但定位欠精確 也可作為選擇性腹腔動(dòng)脈造影的初篩方法 5 剖腹探查術(shù) 少數(shù)患者經(jīng)上述內(nèi)科檢查仍不能找到出血病灶而又存在活動(dòng)性大出血者 可在積極輸血和其他抗休克處理的同時(shí)行剖腹探查術(shù) 必要時(shí)還可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查 ?？色@明確診斷 7 失血量的估計(jì) 1 一般狀況每日出血量在5ml 20ml時(shí) 大便色不變 但隱血試驗(yàn)可以陽(yáng)性 50ml 70ml以上出現(xiàn)黑便 小于400ml以下可由組織及脾臟貯血所補(bǔ)償 循環(huán)血量1h內(nèi)即得改善 故可無(wú)癥狀 400ml以上可出現(xiàn) 心慌 冷汗 頭暈 乏力 口干等 失血量大于1200ml時(shí)就有暈厥 四肢冰涼 尿少 煩躁不安 失血量大于2000ml時(shí)除暈厥外尚有氣短 無(wú)尿 2 脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo) 急性消化道出血時(shí)血容量銳減 機(jī)體代償心率加快 大量出血時(shí)脈搏快弱 或脈細(xì)弱 每分鐘增至100 120次以上 失血量估計(jì)800 1600ml 脈搏細(xì)微 甚至捫不清時(shí) 失血已達(dá)1600ml以上 有些患者在平臥時(shí)脈搏血壓可接近正常 但坐或半臥位時(shí)脈搏會(huì)馬上增快 出現(xiàn)頭暈 冷汗 表示失血量大 3 血壓血壓的變化同脈搏一樣 是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo) 急性失血800ml 占總血量的20 收縮壓可正常或稍升高 脈壓縮小 盡管此時(shí)血壓尚正常 但已進(jìn)入休克早期 急性失血800 1600ml 占總血量的20 40 收縮壓可降至 70 80mmhg 脈壓小 急性失血1600ml以上時(shí) 占總血量的40 收縮壓可降至 50 70mmhg 更嚴(yán)重的失血 血壓可降至零 4 休克指數(shù)有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量 休克指數(shù) 脈率 收縮壓 mmhg 正常值為0 58 表示血容量正常 指數(shù) 1大約失血量800 1200ml 占總血量的20 30 指數(shù) 1 失血1200 2000ml 占總血量的30 50 5 血象血紅蛋白 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血細(xì)胞比容在急性失血初期可暫時(shí)無(wú)變化 一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量 即3 4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降 平均在出血后32h血紅蛋白可被稀釋到最大程度 如果患者出血前無(wú)貧血 血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)降至7g一下表示出血量大 在1200ml以上 大出血后2 5h 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高 但通常不超過(guò)15 10 L然而在肝硬化 脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加 6 尿素氮上消化道出血后數(shù)小時(shí) 血尿素氮增高 1 2日達(dá)高峰 3 4內(nèi)降至正常 如再出血 尿素氮可再次升高 尿素氮升高是由于大量血液進(jìn)入小腸 含氮產(chǎn)物被吸收 而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降 則不僅尿素氮增高 肌酐亦可增高 肌酐在133 mmol L以下 而尿素氮 14 3mmol L 40mg dl 則提示上消化道出血在1000ml以上 急救治療 急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液洗胃 自限性出血 80 繼續(xù)出血 10 20 經(jīng)驗(yàn)性藥物治療 復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡 10 20 擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位 24 48h內(nèi) 進(jìn)一步評(píng)估確定治療 腸鏡 放射性核掃描 血管造影剖腹探查手術(shù) 確定治療 急性上消化道出血病人的處理流程 一般治療 臥床休息胃管測(cè)中心靜脈壓留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)血壓 脈搏測(cè)血常規(guī) 紅細(xì)胞壓積 電解質(zhì) 肝腎功能等靜脈穿刺 臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢 必要時(shí)吸氧避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息 一般急救措施 病情觀察 嘔血與黑糞情況神志變化脈搏 血壓和呼吸情況肢體是否溫暖 皮膚與甲床色澤周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定 老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù) 糾正失血性休克 積極補(bǔ)充血容量立即配血 大號(hào)針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓輸液開(kāi)始宜快 用生理鹽水 林格液 右旋糖酐或其它血漿代用品 盡快補(bǔ)充血容量 補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml應(yīng)盡早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán) 最好保持血紅蛋白不低于90 100g l 庫(kù)血含氨量較多 肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病 宜用鮮血 注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫 老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量 常規(guī)止血藥 孟氏夜 為一堿性硫酸亞鐵Fe4 OH 2 SO4 5 常用5 溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用 能迅速形成血痂 多內(nèi)鏡下注射 不能口服 去甲腎上腺素血管收縮劑 常以4 8mg加入生理鹽水中 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 促進(jìn)凝血過(guò)程 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 常規(guī)止血藥 止血芳酸抗纖溶作用 有血栓形成傾向者慎用 維生素K1止血敏降低毛細(xì)血管通透性 增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性 使血管收縮 為肝臟合成凝血因子 所必需的物質(zhì) 抑酸藥 H2受體拮抗劑西咪替丁 泰為美 雷尼替丁法莫替丁 高舒達(dá) 質(zhì)子泵抑制劑 PPI 奧美拉唑 洛賽克 奧克 奧西康 蘭索拉唑 達(dá)克普隆 潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑 耐信 pH對(duì)止血過(guò)程的影響 止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7 0止血反應(yīng)正常pH6 8以下止血反應(yīng)異常pH6 0以下血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纖維蛋白血栓溶解 PPI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質(zhì)子泵 泌酸的最終環(huán)節(jié) 作用強(qiáng)大 完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無(wú)耐受性作用持久 遞增 3 5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn) 拮抗組胺受體 對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無(wú)作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱 增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大 PPI H2受體拮抗劑 PPI的作用機(jī)制 降門(mén)脈壓藥 血管收縮藥垂體后葉素加壓素血管擴(kuò)張藥硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生長(zhǎng)抑素善寧 人工合成八肽 施它寧 天然十四肽 心得安 心率減慢25 器械治療 三腔二囊管經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù) TIPSS 內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電鏡微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑 組織黏合劑注入 食管曲張靜脈套扎 套扎術(shù)后 硬化治療 手術(shù)治療 胃十二指腸肝 膽空腸上段術(shù)中胃鏡盡量避免作盲目胃大部分切除術(shù)