《三級綜合醫(yī)院評審標準(版) 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《三級綜合醫(yī)院評審標準(版) 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（22頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質量管理組織 （一）有醫(yī)院質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。 （二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。 （三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織

2、實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。 （四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。 （五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協(xié)調機制。 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 （一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。 （二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。 （三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

3、（四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 （五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。 （六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。 （七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術管理 　　（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)

4、范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。 　　（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。 　?。ㄈ┯嗅t(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。 　?。ㄋ模╅_展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。 　?。ㄎ澹┎粦梦唇浥鷾驶蛞呀洀U止和淘汰的技術。 （六

5、）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。 四、臨床路徑和單病種質量管理與持續(xù)改進 　　（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。 （二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。 （三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。 （四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與

6、變異情況。 　?。ㄎ澹┙⑴R床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。 　?。┽t(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。 　?。ㄆ撸┲贫ㄏ嚓P的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)） 五、住院診療管理與持續(xù)改進 　　 （一）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。 　?。ǘ└鶕?jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院

7、現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。 　?。ㄈ┯筛呒壜毞Q醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。 　?。ㄋ模┯弥贫扰c程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質量和效率。 　?。ㄎ澹┻\用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。 　　（六）為出

8、院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。 　?。ㄆ撸┛浦魅?、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。 　?。ò耍μ峁┬律鷥鹤≡涸\療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 六、手術治療管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬嵭惺中g醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。 　　（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依

9、據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。 　?。ㄈ┗颊呤中g前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 　?。ㄋ模┽t(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。 　?。ㄎ澹┦中g預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。 　?。┦中g的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。 　　（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。 　　（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍

10、手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。 七、麻醉管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬嵭新樽磲t(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。 　?。ǘ嵭谢颊呗樽砬安∏樵u估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。 　?。ㄈ┗颊呗樽砬暗闹橥?，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。 　 （四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 　?。ㄎ澹┯新樽韽吞K室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 　?。┙⑿g后、慢性疼痛、癌痛患

11、者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。 　?。ㄆ撸┙⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。 　?。ò耍┛浦魅巍⒆o士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┲匕Y醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。 　?。ǘ┲匕Y醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療

12、質量，并能以此評價改進措施的有效性。 　?。ㄈ┯蟹旨壊榉恐贫扰c執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。 　　（四）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。 　　（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。 　?。┛浦魅?、護士長與具備資質的質

13、量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬﹫?zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共

14、衛(wèi)生事件救治專家組。 　　（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。 　?。ㄋ模╅_展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。 　?。ㄎ澹┒ㄆ趯ぷ魅藛T進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)診療科室的設置應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。 　?。ǘ┌凑罩嗅t(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提

15、供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。 　?。ㄈ┽t(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。 　?。ㄋ模┛浦魅?、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的質量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。 十一、康復治療管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┻M行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。 　?。ǘ┫蚧颊呒捌浼覍俪浞终f明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。 　?。ㄈ┯涗浌δ芸祻偷倪^程與訓練的效果。 　?。ㄋ模┰u

16、估康復治療效果。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進 （一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。 （二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 　?。ㄈ┮罁?jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。 　　（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。 　　（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監(jiān)控管理，定期評

17、價質量，促進持續(xù)改進。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進 　　（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。 　?。ǘ┮罁?jù)服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 　?。ㄈ┮罁?jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。 　　（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。 　 （五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。 　　（六）科主

18、任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┽t(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。 　?。ǘ┙涐t(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。 　?。ㄈ┱_、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。 　?。ㄋ模┯邢嚓P規(guī)章制度和程序，

19、規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。 　?。ㄎ澹┽t(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 　?。┽t(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。 　?。ㄆ撸┯兴幬锇踩员O(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。 　?。ò耍┡鋫渑R床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。 　?。ň牛┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責

20、與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┡R床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。 　?。ǘ┯袑嶒炇野踩绦?、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。 　　（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。 　?。ㄋ模z驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 　?。ㄎ澹┯性噭┡c校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。 　　 （六）提供合理使用實驗室信息的服務。 　　（七

21、）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質量控制。 十六、病理管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┎±砜圃O置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。 　?。ǘ氖虏±碓\斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。 　?。ㄈ┯嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。 　　（四）及時提

22、供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。 　?。ㄎ澹┡R床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。 　　（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┽t(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。 　?。ǘ﹫?zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖

23、像質量評價。 　?。ㄈ┨峁┮?guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。 　?。ㄋ模┯嗅t(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。 　?。ㄎ澹┉h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。 　?。┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。 十八、輸血管理與持續(xù)改進 （一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸血

24、管理委員會。 　?。ǘ┰O立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。 　?。ㄈ﹪栏裾莆蛰斞m應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。 　?。ㄋ模╅_展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 　?。ㄎ澹┞鋵嵟R床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 　?。┹斞跋蚧颊呒捌浼?/p>

25、屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。 　?。ㄆ撸┯信R床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。 　?。ò耍┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 　　 （一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。 　?。ǘ╅_展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。 　?。ㄈ┌凑铡夺t(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高

26、危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。 　　（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。 　?。ㄎ澹┯卸嘀啬退幘∕DR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。 　　（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。 　　（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。 　　（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、

27、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。 二十、介入診療管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬I(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。 　　（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質。 　?。ㄈ┱莆战槿朐\療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。 　?。ㄋ模┯薪槿朐\療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。 （五）環(huán)境

28、保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。 （六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬I(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。 　?。ǘ┯匈|量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。 　?。ㄈ﹫?zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預

29、案。 　?。ㄋ模┭和肝鰴C與水處理設備符合要求。 　?。ㄎ澹┩肝鲆旱呐渲品弦螅肝鲇盟瘜W污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。 　?。﹫?zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。 （七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬I養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關法律法規(guī)。 　

30、　（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。 　?。ㄈψ≡夯颊邔嵤I養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。 　?。ㄋ模╅_展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。 （五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價

31、質量，促進持續(xù)改進。 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┮婪ǐ@得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術標準。 　?。ǘ┯嗅t(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。 　　（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。 　　（四）醫(yī)用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。 　?。ㄎ澹┌凑找?guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。 （六）科主任、護士長與具備資質的

32、質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┮婪ㄈ〉谩斗派湓\療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關國家標準。 　?。ǘ┤藛T配置符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質。 　　（三）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。 　?。ㄋ模嵤┓派渲委?，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。 　　（

33、五）有放射治療裝置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。 　?。┯蟹派渲委熞馔鈶鳖A案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。 （七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應當有記錄。 　?。ò耍┛浦魅巍⒆o士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質量控制，并有記錄。 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬榛颊咛峁M足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。 　?。ǘ┯?/p>

34、被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。 　?。ㄈ┯删邆鋵I(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。 （四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。 （五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》（GBZ 120-2002）中的要求。 注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。 二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進 　?。ㄒ唬┎v（案）管理符合《醫(yī)療事故處

35、理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。 　?。ǘ槊恳晃辉陂T診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 　?。ㄈ┍Ｗo病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 　?。ㄋ模┯胁v書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。 　　（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 　　（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。 　?。ㄆ撸┩七M電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。